SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-LS

Nomor : P / XI / 2013

Sehubungan dengan Surat Perintah membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : /P

/ XI / 2013 Tanggal November 2013 yang kami ajukan Uang sebesar Rp. 88.300.000,-
( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah ) Untuk dan atas nama CV. RIZKY
BAROKAH Tahun anggaran 2013,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Uang Langsung (LS) tersebut dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Uang langsung (LS) tersebut dipergunakan untuk membiayai pengeluaran –
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-
LS SKPD kami.

Klaten, November 2013

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Ir.WAHYU PRASETYO,M.Si.
Pembina tingkat 1

NIP. 19600805 198812 1 003

 SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS
Nomor : P / XI / 2013

Sehubungan dengan Surat Perintah Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor : /

P / XI / 2013 Tanggal November 2013 yang kami ajukan Uang sebesar Rp. 88.300.000,-
( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah ) Untuk dan atas nama CV. RIZKY
BAROKAH Tahun anggaran 2013,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah uang Langsung (LS) tersebut dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2. Jumlah Uang langsung (LS) tersebut dipergunakan untuk membiayai pengeluaran –
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
langsung (LS).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-
LS SKPD kami.

Klaten, November 2013

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran

Ir.WAHYU PRASETYO,M.Si.
Pembina tingkat 1
NIP. 19600805 198812 1 003
Nomor : 520 / / 16
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi

Kepada :
Yth. Sdr.Kepala DPPKAD /
Kepala Bidang Perbendaharaan
DPPKAD Kabupaten Klaten

Di.
K LAT E N

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan kuitansi / SPK / Kontrak Kerja sebesar
Rp. 88.300.000,- ( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah ) untuk Kegiatan :
Peningkatan Prasarana Infrastruktur Pertanian ( DAK) telah selesai 100 % dilaksanakan .
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, maka pembayaran MC Seratus persen ( 100 % )
sebesar Rp. 88.300.000,- ( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah ) agar dibayar
kepada NEVIYANTI dengan alamat : Bendan, Trunuh, Klaten Selatan,Klaten.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Klaten , November 2013

Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna

Anggaran Dinas Pertanian
Kabupaten Klaten

Ir.WAHYU PRASETYO,M.Si.
Pembina Tk.I
NIP. 19600806 198812 1 003

CV. RIZKY BAROKAH

 Bendan, Trunuh, KLaten Selatan, Klaten

…………………….. BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN……………………

NOMOR : 030/RB/IX/2013

NAMA PEKERJAAN; Belanja Pengadaan Konstruksi Jaringan Irigasi Tanah Dangkal

Paket VI
LOKASI : Desa Trunuh Kec. Klaten Selatan dan Desa Sumberjo
Kec.Klaten Selatan.

Pada Hari ini Kamis Tanggal Lima Bulan September tahun Dua ribu tiga belas yang bertanda
tangan dibawah ini ;

NAMA : NEVIYANTI
JABATAN : Direktur CV. RIZKY BAROKAH
ALAMAT : Bendan, Trunuh, Klaten Selatan, Klaten

Menyatakan bahwa Pekerjaan Belanja Pengadaan Konstruksi Jaringan Irigasi Tanah

Dangkal Paket VI lokasi Desa Trunuh Kec. Klaten Selatan dan Desa Sumberjo Kec.Klaten
Selatan yang dilaksanakan berdasar SPK tanggal 10 Juli 2013 Nomor : 027.1 / 1066 PPK / 16
Dengan harga borongan Rp.88.300.000,- ( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah )
telah selesai dikerjakan fisik 100%.
Demikian agar menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Klaten, 5 September 2013

CV.RIZKY BAROKAH

NEVIYANTI
Direktur
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 027.1 / / 16.

Pada hari ini Senin Tanggal Empat bulan November Tahun Dua ribu tiga belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Ir.WAHYU PRASETYO,M.Si.

NIP : 19600805 198812 1 003
Jabatan : Kepala Dinas Pertanian Kabupaten Klaten sebagai Pengguna Anggaran
( PA) selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NEVIYANTI
Jabatan : Direktur CV. RIZKY BAROKAH
Alamat : Bendan, Trunuh, Klaten Selatan, Klaten
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasar Permohonan ajuan Pembayaran Uang Belanja Pembangunan Jaringan Irigasi Tanah
Dangkal Sebesar Rp. 88.300.000,- ( Delapan puluh delapan juta tiga ratus ribu rupiah ) sesuai SPK
tangal 10 Juli 2013 Nomor : 027.1 / 1066 PPK / 16 sebesar Rp. 88.300.000,- ( Delapan puluh delapan
juta tiga ratus ribu rupiah ) pada syarat – syarat khusus kontrak ( SSKK) (V) Pembayaran terakhir
dibayarkan berdasarkan Berita Acara Penyerahan Pertama oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

Adapun perhitungan pembayaran :

1. Nilai Pembayaran uang muka s/d Berita Acara pembayaran yang lalu Rp. –
2. Nilai pembayaran Uang muka s/d Berita acara pembayaran ini Rp. 88.300.000,-
3. Nilai Pembayaran uang muka s/d Termin I Berita acara Pembayaran Rp. 88.300.000,-
4. Nilai Kontrak Rp. 88.300.000,-
5. Sisa yang belum dibayarkan (4-3) Rp. -

PIHAK PERTAMA Sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayar kepada CV. RIZKY
BAROKAH alamat : Bendan, Trunuh, Klaten Selatan , Klaten.

Demikian Berita Acara dibuat rangkap dua dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. RIZKY BAROKAH Pengguna Anggaran
Selaku Pengguna Anggaran

NEVIYANTI Ir.WAHYU PRASETYO,MSi.

Direktur NIP.19600805 198812 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

PEKERJAAN BERITA ACARA

SERAH TERIMA PENGELOLAAN
Belanja Pengadaan Konstruksi Jaringan Nomor :
Irigasi Tanah Dangkal Paket VI Desa Tanggal : 6 September 2013
Trunuh Kec. Klaten Selatan dan Desa
Sumberjo Kec. Klaten Selatan

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Bulan September Tahun Dua ribu tiga belas kami yang
bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : INDRI NURYANI ,SE.

NIP : 19821201 201001 2 019
Jabatan : Staf Dinas Pertanian Kab.Klaten Penyimpan Barang SKPD Dinas
Pertanian Kab.Klaten.
Alamat : Jln.Perintis Kemerdekaan Km.3 Jonggrangan Klaten
Disebut PIHAK KESATU atau yang Menyerahkan

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Trunuh Kec. Klaten Selatan selaku Penerima manfaat
bantuan
berupa Pembangunan Jaringan Irigasi Tanah dangkal dalam rangka
Kegiatan Peningkatan Prasarana Infrastruktur Pertanian (DAK)
Alamat : Desa Desa Trunuh Kec. Klaten Selatan untuk selanjutnya disebut sebagai
Disebut PIHAK KEDUA atau yang Menerima.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyelesaikan paket bantuan dengan
baik berupa :
Jenis Pekerjaan:
Paket Pekerjaan : Belanja Konstruksi Jaringan Irigasi Tanah
Tanah Dangkal Paket VI.
Volume Pekerjaan : Talut : H = 0.90 m,L = 143,00 m
Sumur Dangkal : 1 Unit
Pompa Air : 1 Unit Merk Honda
Lokasi berada di : Desa Trunuh Kec. Klaten Selatan

Selanjutnya PIHAK SATU menyerahkan hasil pekerjaan untuk dilakukan pengelolaan

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan tersebut di atas dalam
keadaan baik dan lengkap untuk dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukanya serta
menyatakan sanggup melakukan pemeliharaan paket bantuan tersebut
Demikian Berita acara Serah Terima Pekerjaan Belanja Konstruksi Jarinagan
Irigasi Tanah Dangkal ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang menerima Yang menyerahkan

…………………… INDRI NURYANI ,SE.

Kepala Desa Trunuh NIP.19821201 201001 2 019

Mengetahui
Kepala Dinas Pertanian Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Ir.WAHYU PRASETYO,MSi.
Pembina Tk I
NIP.19600805 198812 1 003

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGELOLAAN

PEKERJAAN BERITA ACARA


Belanja Pengadaan Konstruksi Jaringan
Irigasi Tanah Dangkal Paket VI Desa
Trunuh Kec. Klaten Selatan dan Desa
Sumberjo Kec. Klaten Selatan
SERAH TERIMA PENGELOLAAN
Nomor :
Tanggal : 6 September 2013

Pada hari ini Jumat Tanggal Enam Bulan September Tahun Dua ribu tiga belas kami yang
bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : INDRI NURYANI ,SE.

NIP : 19821201 201001 2 019
Jabatan : Staf Dinas Pertanian Kab.Klaten Penyimpan Barang SKPD Dinas
Pertanian Kab.Klaten.
Alamat : Jln.Perintis Kemerdekaan Km.3 Jonggrangan Klaten
Disebut PIHAK KESATU atau yang Menyerahkan

Nama :
Jabatan : Kepala Desa Sumberjo Kec. Klaten Selatan selaku Penerima manfaat
bantuan
berupa Pembangunan Jaringan Irigasi Tanah dangkal dalam rangka
Kegiatan Peningkatan Prasarana Infrastruktur Pertanian (DAK)
Alamat : Desa Desa Sumberjo Kec. Klaten Selatan untuk selanjutnya disebut sebagai
Disebut PIHAK KEDUA atau yang Menerima.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyelesaikan paket bantuan dengan
baik berupa :
Jenis Pekerjaan:
Paket Pekerjaan : Belanja Konstruksi Jaringan Irigasi Tanah
Tanah Dangkal Paket VI.
Volume Pekerjaan : Talut : H = 0.90 m,L = 142,60 m
Sumur Dangkal : 1 Unit
Pompa Air : 1 Unit Merk Honda
Lokasi berada di : Desa Sumberjo Kec. Klaten Selatan

Selanjutnya PIHAK SATU menyerahkan hasil pekerjaan untuk dilakukan pengelolaan

kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan tersebut di atas dalam
keadaan baik dan lengkap untuk dikelola dan dimanfaatkan sesuai peruntukanya serta
menyatakan sanggup melakukan pemeliharaan paket bantuan tersebut
Demikian Berita acara Serah Terima Pekerjaan Belanja Konstruksi Jarinagan
Irigasi Tanah Dangkal ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Yang menerima Yang menyerahkan

…………………… INDRI NURYANI ,SE.

Kepala Desa Sumberjo NIP.19821201 201001 2 019

Mengetahui
Kepala Dinas Pertanian Klaten
Selaku Pengguna Anggaran

Ir.WAHYU PRASETYO,MSi.
Pembina Tk I
NIP.19600805 198812 1 003