ISILAH DATA BERIKUT

Tempat Lahir Sesuai Ijasah Dokter

No Nama Lengkap Sesuai Tgl Lahir Sesuai Tgl Lahir 5 Tahun
KTP/SIM/Paspor JK
Ijazah Provinsi Kab/Kota Ijazah Yang Akan Datang

1 2 3 4 5 6 7 8
cth Sebut Saja Mawar KTP 123456789000001 Sumatera Utara Medan 21 Januari 1991 21 Januari 2022 Perempuan
cth Sebut Saja Handsome KTP 123459876000003 Riau Pekanbaru 14 April 1993 14 April 2022 Laki-Laki
ISI DATA ANDA PADA KOLOM DI BAWAH INI!!!!
ul

Keterangan :
1. Data yang diminta sesuai ijazah dokter bisa merujuk kepada ijazah SMA.
2. Perhatikan betul penulisan huruf, angka dan spasi pada ijazah tersebut, agar tidak salah pada pengisian data
3. Tanggal lahir 5 tahun mendatang adalah 5 tahun dari tahun 2017.
Kemudian kirimkan file ini melalu email ke :
contoh : lahir tgl 21 Januari 1992, berarti 5 tahun akan datang yaitu 21 Januari 2022
4. Isilah alamat rumah sesuai KTP, lengkap dengan kode pos. Jika tidak tahu kode pos nya bisa cek di google.com
internship.fkuisu@gmail.com
untuk RT dan RW jika tidak tertulis di KTP maka kosongkan saja.
kirimkan juga scan KTP dan Ijazah SMA anda
 Alamat Rumah

Jalan Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Negara

9 10 11 12 13 14 15 16 17
Jl. Mawar No. 246 Sumatera Utara Medan Medan Johor Pangkalan Mansyur 000 000 20143 Indonesia
Jl. Roker Perum. Merdeka Blok C6 Riau Pekanbaru Sukaramai Sukaramai Permai 000 000 29001 Indonesia

an file ini melalu email ke :

.fkuisu@gmail.com
n KTP dan Ijazah SMA anda
 Alamat Korespondensi Alama

Jalan Provinsi Kab/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos Jalan

18 19 20 21 22 23 24 25 26
Jl. Mawar No. 246 Sumatera Utara Medan Medan Johor Pangkalan Mansyur 000 000 20143
Jl. Kucing Persia Perum. Bukit Indah Semerbak Blok B
Sumatera Utara Medan Medan Kota Pasar Baru 000 000 20110
No. 13

ALAMAT
KO
 Alamat Tempat Bekerja Kontak

Provinsi Kab/Kota Status Kepeg Instansi Tel Rumah Tel Kantor HP Fax E-mail Dokter Nomor Sertifikat

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
081212345678 mawar.kece@gmail.com Dokter
081210100101 handsome93@gmail.com Dokter

ALAMAT TEMPAT BEKERJA Keterangan : NOMOR SERTIFIKAT DAN TANGG

KOSONGKAN!!!!! Isilah No. HP dan Email yang AKTIF dan MUDAH dibaca KOSONGKAN!!!!!

Pastikan email yang ditulis tahu passwordnya

Pastikan NO. HP dan Email yg ditulis benar dan tepat
 Ijazah Tahun IPK Diisi oleh Dokter Lulusan Luar Negri

Tanggal Institusi Nomor Ijasah Tanggal Masuk Lulus Sarjana Dokter Nama Universitas Negara Univ. Adaptasi

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Universitas Islam Sumatera Utara 2009 2016 3.1 3,30
Universitas Islam Sumatera Utara 2010 2016 2.9 4,00

AT DAN TANGGAL NOMOR IJAZAH DAN TANGGAL

KAN!!!!! KOSONGKAN!!!!!
Luar Negri Biaya Registrasi Ujian
Ujian Bank Bayar Ujian
Tgl Bukti Adaptasi Cara Bayar Melalui Bank No Akun NO UJIAN Lokasi Ujian Ke
49 50 51 52 53 54 55 56
Setor dari BNI 160501201100100672 Universitas Sumatera Utara 6
Setor dari BNI 160501201100100492 Universitas Islam Sumatera Utara 1

Keterangan :
Nomor Ujian diisi dengan nomor ujian yang diikuti bulan November 2016
Lokasi Ujian :
1. Bagi yang FIRST TAKER dan RETAKER kedua ujian (CBT dan OSCE) maka diisi dengan lokasi ujian CBT.
2. Bagi yang RETAKER ujian CBT saja, maka diisi dengan lokasi ujian CBT.
3. Bagi yang RETAKER ujian OSCE saja, maka isi dengan lokasi ujian OSCE saja.
1 2 1 2

1 1 total 34 16 50
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1