Anda di halaman 1dari 10

LAMPIRAN II : Format Pemantauan Bulanan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENEBEL I
Jln. Raya Penebel Telp.(0361) 819181
E-Mail ppuskesmas@yahoo.co.id

FORM PEMANTAUAN KEBERSIHAN


PUSKESMAS PENEBEL I
TAHUN 2018
Bulan :
UNIT :
TANGGAL
NO INDIKATOR KEBERSIHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P
1 LANTAI
2 DINDING
3 VENTILASI/LUBANG ANGIN
4 JENDELA
5 KACA
6 PINTU
7 LAWA-LAWA/SPIDER NET
8 MEJA
9 RAK
10 KURSI
11 GORDEN
12 TEMBOK
13 KIPAS ANGIN/AC
14 TEMPAT SAMPAH
15 WASTAFEL
16 ALMARI
*CONTENG PADA KOLOM YANG TELAH DISEDIAKAN
KETERANGAN
P PEMANTAU KEBERSIHAN MENGETAHUI
KJ PETUGAS YANG KERJA PEMANTAU KEBERSIHAN
√ BERSIH
− TIDAK BERSIH
0 TIDAK ADA DI UNIT
( I MADE ADI SURYA DANANJAYA Amd. AK)
I
9181

IHAN

GGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ
PENEBEL,
PETUGAS YANG KERJA

(NI MADE SUCIATI)

Nomor : F/KESLING/ 002


Revisi : 00
TGL Berlaku : 01 Agustus 2018
DINAS KESEHATA
PUSKESMAS PENEBE
Jln. Raya Penebel Telp.(
E-Mail ppuskesmas@yaho

FORM PEMANTAUAN KEB


PUSKESMAS PENEBE
TAHUN 2018
Bulan : DESEMBER
UNIT :

NO INDIKATOR KEBERSIHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ
1 LANTAI
2 DINDING
3 VENTILASI/LUBANG ANGIN
4 JENDELA
5 KACA
6 PINTU
7 LAWA-LAWA/SPIDER NET
8 MEJA
9 RAK
10 KURSI
11 GORDEN
12 TEMBOK
13 KIPAS ANGIN/AC
14 TEMPAT SAMPAH
15 WASTAFEL
16 ALMARI
NAS KESEHATAN
ESMAS PENEBEL I
a Penebel Telp.(0361) 819181
puskesmas@yahoo.co.id

MANTAUAN KEBERSIHAN
KESMAS PENEBEL I
TAHUN 2018

TANGGAL
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ P KJ
Lampiran III : Tabel Hasil Pemantauan Kebersihan
HASIL PEMANTAUAN KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS PENEBEL I
BULAN OKTOBER

UNIT
NO Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 lantai 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
2 dinding 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
3 ventilasi 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 0 31 31 0 29 31 27 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
4 jendela 31 31 31 31 31 21 21 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
5 kaca 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 27 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
6 pintu 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
7 lawa-lawa 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 0 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
8 meja 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 27 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
9 rak 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
10 kursi 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
11 gorden 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
12 tembok 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
13 kipas/ac 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 0 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
14 tempat sampah 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 30 31 31 31 31 31
15 watafel 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
16 almari 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31

Tanggal 1sd9 1sd9 9,10,19-21 1,2,7,10


keterangan :
tanggal Jumlah
1 sd 7 24
8 sd 14 18
15-21 5
22- 30 4
LINGKUNGAN
I

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 TOTAL %
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 28 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1702 99.8
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 25 0 1600 93.8
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 30 31 31 31 31 31 31 1684 98.8
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 30 31 31 31 31 25 31 1694 99.4
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 0 1643 96.4
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1701 99.8
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1674 98.2
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1704 99.9
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 1705 100.0
31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 15 31 31 31 31 31 31 1689 99.1

1.14 2,2-16 5,6-10

PELAKSANA PEMANTAU KEBERSIHAN


( I MADE ADI SURYA DANANJAYA Amd. AK)