Lampiran 4.

Format Cover LP dan Askep

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DENGAR

DIRUANG A RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SAMBANG LIHUM

Tanggal 18 Maret 2019 s/d 18 April 2019

Oleh :
Subhannur Rahman
NIM…………………..

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2019

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 1

Lampiran 5. Format Lembar Pengesahan LP dan Askep

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI DENGAR

DIRUANG A RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SAMBANG LIHUM

Tanggal 18 Maret 2019 s/d 18 April 2019

Oleh :
Subhannur Rahman
NIM…………………..

Banjarmasin, 18 Maret 2019

Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(……………………………..) (……………………………..)
NIK. NIK.
Lampiran 6. Format Laporan Pendahuluan

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 2

COVER
Halaman Persetujuan
Kasus (Masalah Utama)
a. Definisi
b. Tanda dan Gejala
c. Tingkatan
d. Klasifikasi
e. Rentang Respon
f. Faktor Predosposisi
g. Faktor Presipitasi
h. Mekanisme koping
Proses terjadinya masalah
Pohon masalah
Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
Diagnosa Keperawatan Jiwa
Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa
Daftar Pustaka

Lampiran 7. Format Analisa Jurnal P.I.C.O.T

FORM ANALISIS JURNAL P.I.C.O.T

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 3

Isi analisis jurnal PICOT meliputi :
1. COVER

ANALISIS JURNAL P.I.C.O.T

(JUDUL JURNAL)
(LOGO )
(OLEH Kelompok……. :)
(NAMA+NIM ANGGOTA KEL)
Program Profe Ners
UNIVERSITAS SARI MULIA
2019

2. ISI
ANALISIS JURNAL P.I.C.O.T

Penulis
Tahun Terbit
Judul
Lembaga
penerbit
Volume, nomer &
Halaman
Tanggal terbit

No. Kriteria Jawab Pembenaran & Critical thinking

1 P Ya
2 I Ya • ...................................
• tambahkan critical thinking yang berasal dari
sumber (teori terkait/jurnal pembanding yang
mendukung)
3 C Ya • ...................................
tambahkan critical thinking yang berasal dari sumber
(teori terkait/jurnal pembanding yang mendukung)
4 O Ya • ...................................
tambahkan critical thinking yang berasal dari sumber
(teori terkait/jurnal pembanding yang mendukung)
5 T Ya • ...................................
tambahkan critical thinking yang berasal dari sumber
(teori terkait/jurnal pembanding yang mendukung)

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 4

 P (Problem/Population): masalah dan populasi yang spesifik dalam jurnal
tersebut.
I (Intervention) : Intervensi/perlakuan yang dilakukan pada populasi terhadap
fenomena yang terjadi
C (Comparation, bila ada) : Perbandingan intervensi yang sudah/pernah
dilakukan pada populasi/problem terkait (jurnal pembanding/
selain jurnal yang dianalisis minimal 1)
O (Outcome) : hasil yang didapatkan dari penelitian tersebut serta implikasinya
di bidang keperawatan.
T (Time) : waktu tempuh penelitian

3. Implikasi Keperawatan Dan Kesimpulan

4. Referensi/Daftar Pustaka (termasuk Critical thinkingnya, maksimal 5 tahun terakhir,
minimal 5 referensi). Referensi berasal dari textbook, buku, jurnal, internet (dgn
sumber yang bisa dipertanggungjawabkan) dan tidak boleh dari wordpress/
blogspot.
5. Print Out naskah asli jurnal dilampirkan dibelakang.

Lampiran 8. Format Asuhan Keperawatan Jiwa

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : ……………………………. Tanggal Dirawat :

………………………….

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……………………… (L/P) Tanggal Pengkajian :
………………………
Umur : ……………………………. No. RM : ………………………
Informan : …………………………….

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 5

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam
keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, dan 3

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
……………….…………………………………………………………………………..
……………………….

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya

Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
…………………………… …………………………… …………………………..
…………………………… …………………………… …………………………..
…………………………… …………………………… …………………………..

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 6

 .
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………….. HR: ………….. RR: ………….. T: …………..
2. Ukur : TB: ………….. BB: …………..
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 7

..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
………………………………….........

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 8

2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………
……..
b. Identitas :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………
……..
c. Peran :
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………
……..
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
…….
…………………………………………………………………
……..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
…….…….
………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
..
…………………………………………………………………………………………
..…………

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti:
………………………………………………………………..........
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
………………………………………………………………………………………
….…..
………………………………………………………………………………………
……...
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 9

 ………………………………………………………………………………………
….…..
………………………………………………………………………………………
………

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
b. Kegiatan ibadah:
…………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
……………..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penggunaan Cara berpakaian
Tidak rapi pakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………….......
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………………

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 10

 ………………………………………………………………………………………….
.………………

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Tidak mampu
Apatis Lambat Membisu memulai
pembicaraan

Loghorea Echolalia

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 11

 Gembira
berlebiha
n
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata
Defensif Curiga
(-)

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 12

 Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………

8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Pengulangan
Flight of idea Blocking
pembicaraan/perseverasi
Neologisme
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 13

 Waham
Agama Somatik Ke Besaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : …………………………...
………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
………..
…………………………………………………………………………………………
………..

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : …………………………...
………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.……

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……..

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 14

 ………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu Tidak mampu berhitung
Mulai beralih
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….

13. Keterampilan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 15

 ………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 16

 ………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : …………………. s/d …………………...

Tidur malam lama : …………………. s/d …………………...

Kegiatan sebelum/sesudah tidur :………………….s/d…………………...

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 17

 Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
.
…………………………………………………………………………………………..
.………………

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan
Ya Tidak
makanan
Menjaga kerapihan
Ya Tidak
rumah
Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 18

9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan
Reaksi lambat/berlebih
masalah
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya………………………. Lainnya…………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
……………………………...
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
…………………………
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah dengan pendidikan, spesifik

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 19

 …………………………………..........
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik
……………………………...
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik
…………………………….
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik
…………………………….....
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik
……………….
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......
Masalah lainnya, spesifik
…………………………….....................................
………………………………………………………………………….........
.......
………………………………………………………………………….........
.......

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 20

 Lainnya……………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….............
.....................

XI. ASPEK PENUNJANG

Diagnosa Medik :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….

Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 21

 Terapi Medik :
Nama
Dosis Indikasi
Obat
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
....................................
Kontra Indikasi
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
......................................
Efek Samping
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 22
Rasional
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
.........................................
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No. Data Maladaftif Masalah Keperawatan Etiologi

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………

XIV. POHON MASALAH

…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………..

Banjarmasin,
…………………………….

(………………………………………….)
NIM.

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 23

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN

Nama Klien : …………………………… Dx Medis : ……………………………

No. RM : …………………………… Ruangan : ……………………………
Tgl No. Dx Perencanaan
Dx Keperawata Tujuan Kriteria Intervensi
n Evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien :
No. CM :
Bangsal :
Tanggal/
No Implementasi Evaluasi Paraf
jam

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 24

Lampiran 9. Format Strategi Pelaksanaan

STRATEGI PELAKSANAAN (SP….)

Kondisi Klien
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Diagnosa Keperawatan
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Tujuan Khusus
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Tindakan Keperawatan
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Proses Pelaksanaan Tindakan

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 25

2. Evaluasi/validasi
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

3. Kontrak : Topik, Waktu, Tempat

……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

KERJA
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

TERMINASI
1. Evaluasi Respon Klien terhadap Tindakan Keperawatan
a. Evaluasi klien (\subjektif)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 26

 ………………………………………………………………………………………

b. Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

2. Tindak Lanjut Klien (apa yang perlu dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan
yang telah dilakukan)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

3. Kontrak yang akan Datang (Topik, Waktu, Tempat)

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 27

 Lampiran 10. Format Analisis Proses Interaksi

ANALISA PROSES INTERAKSI

Identitas Klien : …………………………………………………………………………………………………………………….

Bangsal : …………………………………………………………………………………………………………………….
Sasaran Komunkasi: …………………………………………………………………………………………………………………….
Lingkungan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Deskripsi Klien : ……………………………………………………………………………………………………………………
Tujuan komunikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………
Hari/ Tanggal/ Jam : ……………………………………………………………………………………………………………………

P: Perawat
K: Klien
Analisa Berpusat Analisa Berpusat
Komunikasi Verbal Komunikasi non Verbal Rasional
Pada Perawat Pada Klien
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 28

 Analisa Berpusat Analisa Berpusat
Komunikasi Verbal Komunikasi non Verbal Rasional
Pada Perawat Pada Klien
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….
…………………………… …………………………………. …………………………. ………………………. ………………………….

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 29

Lampiran 11. Format Resume Klien
LAPORAN KLIEN RESUME

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : …………………………………………………………………
Tanggal MRS : …………………………………………………………………
No Register : …………………………………………………………………
Informan : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………

II. PENGKAJIAN
A. Alasan Masuk (Keluhan Utama)
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
B. Riwayat Penyakit dan Data Klien
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
C. Sistem Kategori Klien
…………………………………………………………………………………………..
.

III. MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Maladaptif Masalah/Diagnosa Keperawatan

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
Hari/Tanggal
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

V. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi

VI. EVALUASI (SOAP)

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 135

Lampiran 12. Sistem Kategori Klien dengan Gangguan Psikiatri

SISTEM KATEGORI PASIEN JIWA

Identitas Pengamat Identitas Pasien

Nama : ………………………... Nama : ………………………...
Umur : ………………………... No.RMK : ………………………...
Jenis : ………………………... Dx Medis : ………………………...
kelamin
Pendidikan : ………………………... Bangsal : ………………………...

Screening awal: apakah Pasien mempunyai keinginan/ide bunuh diri/ide pulang

paksa dari Pasien (Ya/Tidak). (Jika jawaban Ya, berarti Pasien langsung masuk
kategori IV/krisis)

Variabel Skor Skor Skor Skor

Menciderai diri/orang Risiko kecil Risiko besar
Tidak ada (0) Aktual (50)
lain (16) (34)
Tidak ada
Ada respon + Ada respon + Ada respon, respon/pasien
Komunikasi sesuai, lancar sesuai, tidak tidak sesuai tidak mampu
(0) lancar (14) (26) menjawab/tidak
sadar (40)
Tidak bersedia
Bersedia Bersedia melakukan
Bersedia
melakukan melakukan interaksi/
melakukan
interaksi/terlibat interaksi mematung/ diam/
Interaksi sosial interaksi
dengan dengan menyindir tanpa
dengan lebih
kelompok hanya satu aktivitas/ aktivitas
satu orang (5)
besar (0) orang (10) tidak bertujuan
(15)
Mandiri perlu
Dengan
Makan Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)
Mandiri perlu
Dengan
ADL Mandi Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)
Mandiri perlu
Dengan
Berpakaian Mandiri (0) pengawasan Menolak (10)
bantuan (7)
(3)
Tidur Tenang (0) Tidak bisa
tidur
Bisa tidur tapi nyenyak dan
Gangguan tidur
kadang perlu kadang
kronis (10)
intervensi (3) perlu
intervensi
(7)
Pengobatan oral/ Aktif Partisipasi Bersedia Menolak (10)

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 136

 dengan
intervensi
dengan
berpartisipasi lebih dari
injeksi intervensi
(0) satu tenaga
satu-satu (3)
kesehatan
(7)
Mengikuti Aktivitas Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Makan
Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas
minimal (3) bantuan (7) terjadwal (10)
Mengikuti Aktivitas Tidak dapat
Aktivitas Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Mandi
terjadwal Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas
minimal (3) bantuan (7) terjadwal (10)
Mengikuti Aktivitas Tidak dapat
Mengikuti/ dengan terjadwal mengikuti
Berpakaian
Mandiri (0) pengawasan dengan aktivitas
minimal (3) bantuan (7) terjadwal (10)

Dari hasil observasi dapat disimpulkan bahwa klien:

a Kategori I : skor 0-30 : Healt Promotion
b Kategori II : skor 31-59 : Maintenance
c Kategori III : skor 60-119 : Akut
d Kategori IV : skor 120-200 : Krisis

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 137

Lampiran 13. Format Rencana Kunjungan Rumah atau Home Visit

Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Pelaksanaan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Proses Terjadinya Masalah
a. Pengertian
b. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi
c. Tanda dan Gejala
d. Rentang Respon
e. Penatalaksanaan
2.2 Pohon Masalah
2.3 Masalah Keperawatan yang Mungkin Muncul
2.4 Data yang Perlu Dikaji
2.5 Diagnose Keperawatan Jiwa
2.6 Rencana Tindakan Keperawatan
a. Untuk Klien
b. Untuk Keluarga
2.7 Strategi Pelaksanaan Tindakan di Keluarga
BAB III. HASIL KUNJUNGAN
3.1 Memberikan Informasi mengenai Kondisi Klien di Rumah Sakit
3.2 Pengkajian Keluarga
a. Alasan Klien Masuk Rumah Sakit
b. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi
c. Genogram Keluarga
d. Psikososial dan Lingkungan
e. Persepsi Keluarga tentang Penyakit Klien
f. Support Sistem dalam Keluarga
Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 138
 g. Usaha-Usaha yang Dilakukan Keluarga
3.3 Pengetahuan Keluarga Menurut 5 Tugas Keluarga
a. Keluarga dapat Mengenali Masalah yang Dapat Menyebabkan Klien Kambuh
b. Keluarga dapat Mengambil Keputusan dalam Melakukan Perawatan terhadap
Klien
c. Kemampuan Keluarga Merawat Anggota Keluarga yang Sakit
d. Keluarga dapat Memodifikasi Lingkungan yang Terapeutik dalam Merawat
Klien
e. Keluarga dapat Memanfaatkan Fasilitas Kesehatan yang Ada di Masyarakat
3.4 Rencana Tindakan Keperawatan
a. Tahap Orientasi
b. Tahap Kerja
c. Tahap Terminasi
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
BAB IV. PENUTUP
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 139

Lampiran 14. Format Proposal Terapi Aktivitas Kelompok (TAK)

Halaman Judul
Lembar Pengesahan
Daftar Isi
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Tujuan Pelaksanaan
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
BAB III. PELAKSANAAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
3.1 Kriteria Klien dalam TAK
3.2 Daftar Peserta TAK
3.3 Waktu dan Tempat Kegiatan
3.4 Setting
3.5 Struktur Pelaksana
3.6 Alat
3.7 Metode
3.8 Prosedur Pelaksanaan
BAB IV. HASIL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)
4.1 Evaluasi
4.2 Dokumentasi
BAB V. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Jurnal
2. Daftar hadir panitia dan peserta
3. Foto kegiatan

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 140

Lampiran 15. Format Satuan Acara Penyuluhan

A. LATAR BELAKANG MASALAH

B. TUJUAN
C. KRITERIA PESERTA PENYULUHAN
D. DAFTAR PESERTA PENYULUHAN
E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN
F. SETTING
G. STRUKTUR PELAKSANA
1. MODERATOR
2. PEMATERI
3. FASILITATOR
4. OBSERVER
H. ALAT
I. METODE
J. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. PENDAHULUAN
2. ISI
3. PENUTUP
K. LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. INPUT (tempat, pengaturan ruangan)
2. PROSES (bagaimana peran perawat, bagaimana pelaksanaan kegiatan,
masalah yang timbul dan cara mengatasinya)
3. HASIL (Prosentasi kegiatan berdasarkan perilaku yang diharapkan dari klien,
prosentase klien yang mengikuti kegiatan)

Lampiran:
1. Materi
2. Daftar pustaka
3. PPT
4. Leaflet
5. Daftar hadir panitia dan peserta
6. Foto kegiatan

Lampiran 16. Format Resep Keperawatan

Rumah Sakit ___________________________________

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 141

 RESEP KEPERAWATAN
Nama Perawat : __________________________ Tanggal Resep :______________________
SIP : __________________________ Ruangan :______________________

R/
1. ______________________________________________________ Waktu___________________
2. ______________________________________________________ Waktu___________________
3. ______________________________________________________ Waktu___________________
4. ______________________________________________________ Waktu___________________
5. ______________________________________________________ Waktu___________________
6. ______________________________________________________ Waktu___________________
7. ______________________________________________________ Waktu___________________
8. ______________________________________________________ Waktu___________________
9. ______________________________________________________ Waktu___________________
10. ______________________________________________________ Waktu___________________

Nama Pasien : __________________________

Tanggal Lahir : __________________________ Tanda Tangan :______________________
Alamat : ________________________________________________________________________

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 142

Lampiran 17. Format Jadwal Kegiatan Harian Pasien

JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama Pasien : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________

TANGGAL PELAKSANAAN
NO. WAKTU KEGIATAN KETERANGAN

1. 05.00-06.00

2. 06.00-07.00

3. 07.00-08.00

4. 08.00-09.00

5. 09.00-10.00

6. 10.00-11.00

7. 11.00-12.00

8. 12.00-13.00

9. 13.00-14.00

10. 14.00-15.00

11. 15.00-16.00

12. 16.00-17.00

13. 17.00-18.00

14. 18.00-19.00

15. 19.00-20.00

16. 20.00-21.00

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 143

Petunjuk:
 Tulis bagian yang akan dilatih oleh klien
 Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
 Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan
 T: Tergantung, jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada
bimbingan
perawat.
 B: Bantuan, jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna dan
dengan
bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik.
 M: Mandiri, jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa disuruh.

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 144

Lampiran 18. Format Catatan Perkembangan Perawatan Terintegrasi

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)

Nama Pasien : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM
S:

O:

A:
D/:

T/:

P:

(______________________________________)

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 145

Lampiran 19. Format Edukasi Obat

EDUKASI OBAT
1. BENAR ORANG
Cek nama di kantong/ botol obat sesuai
dengan nama pasien

2. BENAR OBAT
Jelas nama obat dan warnanya

3. BENAR DOSIS
Jelaskan dosis masing-masing obat

4. BENAR MANFAAT
Jelaskan manfaat dari masing-masing
obat

5. BENAR FREKUENSI/ WAKTU

 Jelaskan frekuensi minum obat
 1X malam berarti jam 21.00
 1X pagi berarti jam 07.00
 1X siang berarti jam 13.00
 2X berarti jam 07.00 dan 19.00
 3X berarti jam 07.00, 13.00 dan
19.00

6. BENAR CARA
Jelaskan cara pemberian obat

7. BENAR KADALUARSA
Jelaskan waktu kadaluarsanya

8. BENAR DOKUMENTASI
Cek list jadwal minum obat

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 146

Lampiran 20. Kumpulan format penilaian

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Tanggal 18 Maret - 13 April 2019

Kelompok I Kelompok II
NO NAMA KELOMPOK KET NO NAMA KELOMPOK KET
1 Chumaira Anindayudina 1 Abufikri Madhani
2 Deny Wahyuni 2 Muhammad Fikry
3 Noor Laila Sari 3 Muhammad Nasrullah
4 Wahdatur Rahmi Annisa 4 M. Rizki Alfian
5 Rundy Irama

Tanggal 15 April - 11 Mei 2019

Kelompok VII Kelompok VIII
NO NAMA KELOMPOK KET NO NAMA KELOMPOK KET
1 Kamariah 1 Azhari
2 Lita Wulandari 2 Erwin Setiawan
3 Rachma Dwi Astuti 3 Gerry
4 Selly Resty Pratama 4 M. Ferly Aditya

Tanggal 10 Juni - 6 Juli 2019

Kelompok V Kelompok VI
NO NAMA KELOMPOK KET NO NAMA KELOMPOK KET
1 Anjarwati 1 Muhammad Fikriyadi
2 Devi Agustin 2 M. Afriyaldi
3 Devi Kharismawati 3 Rezza Januar Permana
4 Nor Diana

Tanggal 8 Juli - 3 Agustus 2019

Kelompok III Kelompok IV
NO NAMA KELOMPOK KET NO NAMA KELOMPOK KET
1 Alsia Kristi Damayanti 1 Deo Rizkyandri
2 Lisa Fitriani 2 Garpai Juan
3 Maulidya Rahmah 3 M. Amin Qutbi
4 Sri Linda 4 M. Syaud Faisal

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 147

 FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Kesiapan dalam pre conference
2 Mengemukakan pendapat
selama conference/
pengetahuan penyakit
3 Kemampuan membuat pathway
sesuai kasus kelolaan
4 Pengetahuan tentang rencana
perawatan
a. Identifikasi masalah
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi rencana
pengkajian
d. Menentukan diagnosis
e. Menyusun rencana asuhan
keperawatan
5 Berperan aktif selama diskusi
6 Menunjukkan pola piker kritis
dan kreatif
7 Perilaku dan keterampilan
professional
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 148

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Terdapat definisi, tanda dan
gejala, tingakatan, klasifikasi,
rentang respon, faktor
predisposisi, faktor presipitasi,
mekanisme koping, proses
terjadinya masalah berdasarkan
literature
2 Pohon masalah
menggambarkan masalah
keperawatan
3 Diagnosa keperawatan prioritas
minimal 3 buah
4 Intervensi keperawatan meliputi
Observasi, Tindakan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan, dan
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
5 Keterbaruan pustaka dalam 5
tahun terakhir
6 Minimal literature 5 buah
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………
Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 149
 FORMAT PENILAIAN ASKEP/RESUME INDIVIDU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Sistematika isi/penulisan
laporan Resume/ Asuhan
Keperawatan
2 Ketepatan penyusunan hasil
pengkajian sesuai kasus
kelolaan
3 Ketepatan penyusunan
diagnosis sesuai kasus kelolaan
4 Kesesuian antara intervensi dan
implementasi
5 Ketepatan pendokumentasian
catatan perkembangan kasus
kelolaan
6 Ketepatan membuat SP dan API
sesuai kasus kelolaan
7 Kemampuan menganalisis
masalah sesuai kasus kelolaan
8 Penguasaan materi atau isi
askep/ resume
9 Bimbingan askep/ resume
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 150

………………………………………
 FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Ketepatan
pendokumentasian
2 Kemampuan
mengemukakan dan
menjelaskan asuhan
keperawatan sesuai kasus
kelolaan
3 Perilaku dan ketrampilan
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 151

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN KELOMPOK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Terdapat definisi, tanda dan
gejala, tingakatan, klasifikasi,
rentang respon, faktor
predisposisi, faktor presipitasi,
mekanisme koping, proses
terjadinya masalah berdasarkan
literature
2 Pohon masalah
menggambarkan masalah
keperawatan
3 Diagnosa keperawatan prioritas
minimal 3 buah
4 Intervensi keperawatan meliputi
Observasi, Tindakan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan, dan
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
5 Keterbaruan pustaka dalam 5
tahun terakhir
6 Minimal literature 5 buah
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 152

………………………………………
 FORMAT PENILAIAN ASKEP KELOMPOK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Sistematika/penulisan laporan kelompok
2 Kelengkapan pengkajian pasien
3 Ketepatan analisa kasus
4 Ketepatan penetapan diagnosa keperawatan
5 Kesesuaian dalam menetapkan intervensi
Keperawatan
6 Ketepatan dalam melakukan implementasi
keperawatan
7 Kesesuaian membuat evaluasi keperawatan
8 Kesesuaian membuat catatan perkembangan,
SP dan API
9 Kerajinan mahasiswa pada saat konsultasi
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 153

 FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL KELOMPOK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Kesesuaian jurnal dengan kasus yang diambil
2 Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal
dengan setting klinik/RS atau evidence based
nursing
3 Kemampuan penguasaan pengetahuan
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal
berdasarkan referensi yang lain
5 Organisasi/efisiensi dalam penyampaian
analisa jurnal
6 Performance mahasiswa: attitude, sistematik,
dan skill komunikasi
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 154

 FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Sistematika isi/penulisan laporan
2 Penggunaan Bahasa
3 Performance dalam penyajian presentasi
kasus
4 Penyampaian materi yang meliputi :
a. Ketepatan menjawab pertanyaan
b. Kerjasama kelompok dalam diskusi
menjawab pertanyaan
c. Kejelasan penyajian
5 Penggunaaan audiovisual /sarana dalam
penyajian presentasi kasus dan diskusi kasus
6 Sikap
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………
Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 155
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket.
1 2 3 4 5 6
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama pendidikan kesehatan
e. Mampu membangkitkan minat/ motivasi
peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama kegiatan
b. Mengerti isi pendidikan kesehatan
c. Memiliki motivasi untuk mengikuti
kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 156

 Banjarmasin, ………………… 2019
Penilai/ Preseptor

………………………………………

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket.
1 2 3 4 5 6
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat Laporan TAK
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama pelaksanaan TAK
e. Mampu membangkitkan minat/ motivasi
peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama kegiatan
b. Mengerti isi pelaksanaan TAK
c. Memiliki motivasi untuk mengikuti
kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 157

 Banjarmasin, ………………… 2019
Penilai/ Preseptor

………………………………………

FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Tepat waktu dalam mengikuti
kegiatan pembelajaran dan
menyelesaikan tugas
2 Menghormati orang lain
(pasien dan keluarga,
sesama teman, dokter,
perawat, petugas
administrasi, dll)
3 Bekerjasama dengan teman
mahasiswa dan dengan
petugas kesehatan yang lain
4 Percaya diri dan senantiasa
berlatih dalam menerapkan
interprofesional colaboration
5 Memeperhatikan dan
mendahulukan kepentingan
pasien di atas kepentingan
pribadi (termasuk suka
menolong)
6 Mencatat dan melaporkan
hasil pengkajian,
pememriksaan laboratorium
sesuai dengan hasil yang
sebenarnya.
7 Tidak melakukan pemalsuan
dokumen atau tanda tangan
8 Mengerjakan tugas ilmiah

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 158

 (presentasi kasus, refleksi dll)
secara mandiri atau tidak
menjiplak karya teman.
9 Mampu menerima saran dan
memperbaiki diri dalam
segala aspek
10 Menjaga aspek, perilaku dan
penampilan secara sopan,
rapi sesuai tuntunan agama
dan norma
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 159

 FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE MAHASISWA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 PERSIAPAN KLIEN
a. Menjelaskan tujuan
tindakan
b. Melakukan kontrak waktu
2 PELAKSANAAN
a. Salam terapeutik/ teknik
komunikasi terapeutik
b. Langkah-langkah tindakan
keperawatan jiwa sesuai
dengan rencana
c. Bekerja berurutan dan
sistematis
d. Penggunaan waktu efisien
e. Tujuan tindakan tercapai
f. Melakukan
pendokumentasian
3 SIKAP
a. Menggunakan strategi dan
teknik komunikasi verbal
dan non verbal yang sesuai
b. Menggunakan terminologi
kata yang tepat dan dapat
dimengerti klien

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 160

 c. Memperhatikan setiap
respon klien terhadap
tindakan yang dilakukan
d. Teliti, hati-hati dan sopan
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

………………………………………

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 161

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN HOME VISIT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
A. Isi
1. Pendahuluan
2. Tinjauan pustaka
3. Hasil Kunjungan
4. Penutup
5. Daftar Pustaka
B. Umum
1. Sistematika laporan
2. Isi laporan
3. Ketepatan waktu pengumpulan laporan
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk

Banjarmasin, ………………… 2019

Penilai/ Preseptor

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 162

………………………………………
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR HOME VISIT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................

Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Sistematika isi/penulisan laporan
2 Penggunaan Bahasa
3 Performance dalam penyajian presentasi
laporan kegiatan home visit
4 Penyampaian materi yang meliputi :
a. Ketepatan menjawab pertanyaan
b. Kerjasama kelompok dalam diskusi
menjawab pertanyaan
c. Kejelasan penyajian
5 Penggunaaan audiovisual /sarana dalam
penyajian presentasi kasus dan diskusi kasus
6 Sikap
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – Banjarmasin,
47 (D) :…………………
Kurang 2019
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 Penilai/
(E) Preseptor
: Buruk

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 163

………………………………………
 BIMBINGAN KONSULTASI ASKEP MAHASISWA NERS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Kelompok :……………………………………………
Nama Mahasiswa :……………………………………………
Tempat Praktik :……………………………………………
Nama Pembimbing :……………………………………………

Materi Paraf
No. Hari/ Tanggal Nama Preseptor Saran
Bimbingan Preseptor

Banjarmasin, ..............................2019
Koordinator Stage Keperawatan Jiwa

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 164

 Malisa Ariani,S.Kep.,Ns., M. Kep
NIK. 1166022015081

Buku Panduan Stase Keperawatan Jiwa | 165