REKAPITULASI SURVEY

DESA DESAKOLOT

A. B. C.

jika Jika ada kematian bayi,

Pelaya tidak,ala Pada balita, bumil,
ada ada
Jumlah nan san kehamilan melahirkan
Peng Bumil, Imunisasi balita balita gizi
No Urut Nama Responden Jenis Anggot Pener dan Ada terakhir,
Agam Pendi Peker hasila Renca Gangguan Lengkap ditimbang kurang/ ASI
Umur Kela a ima pembia Balita/ apakah
a dikan jaan n Per na kehamilan (pd bayi > 8 kl per BGM/ exlusif
min Keluar BLT yaan Bumil pemeriksa
bulan tempat >12 bl) tahun gizi
ga Keseha annya min
melahir jawab buruk
tan 4 x? Penyebab
kan an

1 Budi kundrat 3 1 1 5 9 3 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
2 Udin 4 1 1 2 8 4 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1
3 Nuryana 2 1 1 2 5 4 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1
4 asep aripin 1 1 1 3 1 2 3 2 1 2 2 1 2 2
5 Maryati 4 2 1 3 1 5 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1
6 Ade Rohimat 3 1 1 3 5 5 1 1 1 1 4 1 2 2 1 1 2 1
7 sopian 3 1 1 3 5 4 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1
8 budi 3 1 1 3 5 4 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
9 hendi herdiana 2 1 1 5 4 2 3 2 2 2 2 2 1 2
10 soni suryanto 2 1 1 4 5 2 1 2 2 1 4 1 2 2
11 Yedih 4 1 1 5 1 5 2 2 1 1 1 1 2 2
12 wawan 2 1 1 3 5 3 1 2 2 1 1 1 1 2
13 dede iwan 2 1 1 3 8 2 2 2 3 2 2 1 2 2
14 anjas 2 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 2 2
15 hendra 2 1 1 3 5 3 1 2 2 1 2 1 2 2
16 ahmad 4 1 1 3 8 5 1 1 1 1 2 1 2 2
17 deden ramdani 3 1 1 4 8 2 1 2 2 1 1 1 1 2
18 dedi yusup 3 1 1 3 8 4 1 2 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1
19 toni 4 1 1 3 8 5 1 1 1 1 2 1 1 2
20 imas 4 1 1 3 8 5 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1
21 dedi stendi 3 1 1 3 5 4 2 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1
22 udis 3 1 1 3 5 4 2 1 1 1 2 1 1 2 1
 REKAPITULASI SURVEY
DESA DESAKOLOT

C. D. E.

STANDAR IDEAL RUANG

PER JIWA
Jika Ya, Jamb Anggota Cuci Aktifitas
No Urut Nama Responden Menu Jika Pembua Pembua
jenis Air an Jamban Kandang Klg tangan BAB di fisik/ OR
KB seimba Tidak, ngan ngan TOGA
Kontras Bersih Keluar sehat Ternak merokok sebelum jamban min 30
ng alasan Limbah Sampah
epsi ga ? makan mnt
Luas
PER
Rumah kode
JIWA
(m2)

1 Budi kundrat 1 1 1 46 15.3 1 2 1 1 4 2 1 2 1 1 1 2

2 Udin 1 2 2 16 4.0 2 3 2 2 5 2 3 2 1 1 2 1
3 Nuryana 1 4 1 39 9.8 1 2 1 2 3 2 2 2 1 1 1 2
4 asep aripin 1 34 17.0 1 1 1 2 3 2 3 2 1 1 1 1
5 Maryati 1 2 49 9.8 1 2 1 1 4 1 3 2 2 1 1 2
6 Ade Rohimat 1 2 37 7.4 2 2 2 2 5 2 3 2 1 1 2 2
7 sopian 1 4 1 3 0.8 2 2 1 2 3 2 3 1 1 1 1 2
8 budi 1 4 1 27 6.8 2 1 2 2 5 2 3 2 2 1 1 2
9 hendi herdiana 2 4 1 31 15.5 1 2 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1
10 soni suryanto 1 37 18.5 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2
11 Yedih 1 29 5.8 2 1 1 2 3 1 3 1 1 1 1 1
12 wawan 1 34 11.3 1 2 1 2 4 2 1 2 1 1 1 1
13 dede iwan 1 30 15.0 1 1 1 5 2 3 2 1 1 1 1
14 anjas 1 29 9.7 1 4 1 2 4 2 1 2 1 1 1 1
15 hendra 1 24 8.0 1 4 2 1 4 1 3 2 1 2 1 2
16 ahmad 1 35 7.0 2 2 1 2 4 1 1 1 1 1 1 1
17 deden ramdani 1 36 18.0 1 2 1 1 2 1 3 1 1 2 1 1
18 dedi yusup 2 35 8.8 1 3 2 2 5 1 2 1 1 1 2 1
19 toni 40 8.0 1 2 1 1 5 1 3 2 1 1 1 2
20 imas 1 37 7.4 2 2 2 1 5 1 1 3 1 1 2 2
21 dedi stendi 2 1 36 9.0 1 2 1 1 3 1 1 3 1 1 1 1
22 udis 2 1 36 9 1 2 1 1 3 1 3 3 1 1 1 1
REKAPITULASI SURVEY
DESA DESAKOLOT

F. G. H.

Penkes
Penkes
oleh Masalah
oleh Ada
No Urut Nama Responden Pengeluar Nakes reproduk SARAN DAN MASUKAN
Penghasila nakes Posyan
an Ttg si Masalah Kesehatan yang ada
n keluarga dlm 6 du
Keluarga narkoba remaja
bln Lansia
dan sex putri
terakhir
bebas

1 Budi kundrat 2 2 2 2 1 2 Gejala PHBS belum opyimal Perbanyak sosialisasi PHBS

2 Udin 1 1 2 2 1 1 Apilepsi semoga dapat diatasi
3 Nuryana 2 3 2 2 2 2
4 asep aripin 3 2 2 2 2
5 Maryati 1 2 1 2 2
6 Ade Rohimat 1 2 1 2 1 2
7 sopian 2 2 2 2 1 1
8 budi 2 2 2 2 1 1 nyeri sendi
9 hendi herdiana 3 3 2 2 1 2
10 soni suryanto 2 1 1 2 1 2 pusing dan mual
11 Yedih 2 4 2 2 1 1
12 wawan 1 1 2 2 1
13 dede iwan 1 1 2 2 1
14 anjas 1 1 2 2 1
15 hendra 1 1 2 2 1 2 lambung, rematik,sakit kepala
16 ahmad 2 1 2 2 2
17 deden ramdani 1 1 2 2 1
18 dedi yusup 1 1 2 2 2
19 toni 1 1 2 2 2
20 imas 1 1 2 2 2
21 dedi stendi 2 2 2 2 1 2
22 udis 2 2 1 2 1 2
INDIKATOR DESA..
UMUR RESPONDEN n %
< 20 Th 1 4.55 UMUR RESPONDEN
20-30 Th 7 31.82
31-40 Th 8 36.36
41-50 Th 6 27.27
< 20 Th
> 50 Th 0 0.00 41-50 Th 4.55%
Total 22 100.00 27.27% 20-30 Th
31.82%
JENIS KELAMIN n %
Laki-Laki 20 90.91
Perempuan 2 9.09 31-40 Th
36.36%
Total 22 100.00

AGAMA n %
Islam 22 100.00
Kristen - -
Kaltolik - -
Budha - -
Konghucu - - Tamat SLTA/ MA; 3 Tidak Tamat SD/ MI; 3
Total 22 100.00
Tamat SLTP/ MTs; 2

PENDIDIKAN n %
Tidak Pernah Sekolah - -
Tidak Tamat SD/ MI 3 13.64
Tamat SD/ MI; 14
Tamat SD/ MI 14 63.64
Tamat SLTP/ MTs 2 9.09
Tamat SLTA/ MA 3 13.64
Tamat D1/D2/D3 - - PENDIDIKAN
Tamat PT - -
Total 22 100.00

PEKERJAAN n %
Tidak Bekerja 3 13.64
Sekolah - -
PNS/TNI/Polri/BUMN/B
UMD - -
Pegawai Swasta 1 4.55
Wiraswasta 10 45.45
Petani - -
Nelayan - -
Buruh 7 31.82
Lainnya 1 4.55
Total 22 100.00

JUMLAH ANGGOTA n %
KELUARGA
1 - -
 2 5 22.73
3 4 18.18
4 6 27.27
>5 6 27.27
Total 21 95.45

PENGHASILAN JUMLAH %
< 500.000 12 54.55
500.000 - 2.000.000 7 31.82
2.000.000 - 3.500.000 3 13.64
3.500.000 - 5.000.000 - -
> 5.000.000 - -
Total 22 100.00

PENERIMA BLT JUMLAH %

Penerima BLT 7 31.82
Buka Penerima BLT 15 68.18
Total 22 100.00
RESPONDEN JENIS KELAMIN

< 20 Th Perempuan
h 4.55% 9.09%
20-30 Th
31.82%

40 Th Laki-Laki
.36% 90.91%

PEKERJAAN

A; 3 Tidak Tamat SD/ MI; 3 Lainnya; 1 Tidak Bekerja; 3

MTs; 2 Pegawai Swasta; 1

Buruh; 7

Wiraswasta; 10
Tamat SD/ MI; 14
INDIKATOR DESAKOLOT
PELAYANAN & PEMBIAYAAN KESEHATAN n %
Punya Asuransi Kesehatan 12 54.55
Tidak Punya Asuransi Kesehatan 10 45.45
Total 22 100.00

BALITA ATAU IBU HAMIL n %

Ya 12 54.55 54.55
Tidak 10 45.45
Total 22 100.00

Rencana Tempat Melahirkan n % 12

Rumah Sakit/ Puskesmas 12 54.55
Bidan 9 40.91
Punya Asuransi Kesehata
Dukun 1 4.55
Rumah Sendiri - -
Total 22 100.00

Pemeriksaan Kehamilan Minimal 4 kali n %

Ya 20 90.91
Tidak 2 9.09
Total 22 100.00

Gangguan Kehamilan n %
Ya 5 22.73
Tidak 17 77.27
Total 22 100.00

Kematian Bayi, Balita, Bumil, Bulin n %

Ya - -
Tidak 22 100.00
Total 22 100.00

Imunisasi lengkap pada bayi n %

Ya 10 100.00
Tidak - -
Total 10 100.00

Balita ditimbang 8 kali / tahun n %

Ya 10 100.00
Tidak - 0.00
Total 10 100.00

Balita dg status gizi kurang/BGM/ Buruk n %

Gizi Kurang/ BGM/ Buruk 1 10.00
Gizi Baik 9 90.00
 Total 10 100.00

ASI Ekslusif n %
ASI Ekslusif 10 100.00
Tidak ASI Ekslusif - -
Total 10 100.00

Penggunaan Alat Kontrasepsi n %

Ya 7 77.78
Tidak 2 22.22
Total 9 100.00

Jenis Kontrasepsi n %
MOP/MOW 1 16.67
IUD 1 16.67
Implant - -
Suntik 4 66.67
Pil - -
Kondom - -
Total 6 100.00

Konsumsi Menu Seimbang n %

Ya 18 81.82
Tidak 4 18.18
Total 22 100.00

Standar Ideal Ruang per Jiwa n %

Sesuai 15 68.18
TidaK Sesuai 7 31.82
Total 22 100.00

Sumber Air Bersih n %

Sumur 4 18.18
PDAM 14 63.64
Sungai 2 9.09
Lain-lain 2 9.09
Total 22 100.00

Jamban Keluarga n %
Ada 16 72.73
Tidak 6 27.27
Total 22 100.00

Jamban Sehat n %
Ya 11 50.00
Tidak 11 50.00
Total 22 100.00
 Pembuangan Limbah n %
Tergenang di Pekarangan - -
Ke Sawah atau Kebun 2 9.09
Ke Selokan/ sungai 5 22.73
SPAL 8 36.36
Lainnya 7 31.82
Total 22 100.00

Pembuangan Sampah Pekarangan n %

Tersedia 11 50.00
Tidak Tersedia 11 50.00
Total 22 100.00

Kandang Ternak n %
Terpisah dari rumah 8 36.36
Menempel dengan rumah 2 9.09
Tidak punya 12 54.55
Total 22 100.00

Mempunyai TOGA n %
Ya 9 40.91
Tidak 13 59.09
Total 22 100.00

Anggota Keluarga Merokok n %

Ya 19 86.36
Tidak 3 13.64
Total 22 100.00

Cuci Tangan pakai sabun sebelum makan n %

Ya 20 90.91
Tidak 2 9.09
Total 22 100.00

Buang Air Besar di Jamban n %

Ya 18 81.82
Tidak 4 18.18
Total 22 100.00

Aktifitas Fisik / OR min 30 menit n %

Ya 11 50.00
Tidak 11 50.00
Total 22 100.00

Rata-rata penghasilan Keluarga/ Bulan n %

< 500.000 11 50.00
500.000 - 2.000.000 9 40.91
2.000.000 - 3.500.000 2 9.09
 3.500.000 - 5.000.000 - -
> 5.000.000 - -
Total 22 100.00

Rata-rata pengeluaran Keluarga/ Bulan n %

< 500.000 11 50.00
500.000 - 2.000.000 7 31.82
2.000.000 - 3.500.000 3 13.64
3.500.000 - 5.000.000 1 4.55
> 5.000.000 - -
Total 22 100.00

Penkes oleh Nakes Ttg Narkoba dan sex n %

bebas
Ya 3 13.64
Tidak 19 86.36
Total 22 100.00

Masalah Reproduksi pada remaja n %

Ya - -
Tidak 22 100.00
Total 22 100.00

Penyuluhan remaja dalam 6 bulan terakhir JUMLAH %

Pernah 15 68.18
Tidak pernah 7 31.82
Total 22 100.00

Posyandu Lansia JUMLAH %

Ada 8 36.36
Tidak Ada 14 63.64
Total 22 100.00
 54.55
45.45

12 10

Punya Asuransi Kesehatan Tidak Punya Asuransi

Kesehatan

Balita Ditimbang 8 Kali Per Tahun

Gizi Kurang/ BGM/ Buruk

10.00%

Gizi Baik
Ya 90.00%
100.00%
 Gizi Baik
Ya 90.00%
100.00%

ASI EKSLUSIF

100

10 -

ASI Ekslusif Tidak ASI Ekslusif

MENU SEIMBANG
100
90
80
70
82
60
50
40
30
20 18
10 18
- 4
Ya Tidak
Buruk
MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH (metode Delbeg)

1. Tentukan Bobot
2. Isi kolom yang berwarna biru dengan nilai 1-10

Luasnya Masalah (Bobot : Kegawatan Masalah

NO JENIS MASALAH 6) ( Bobot : 9)

1 x 6 = - x 9 =

2 x 6 = - x 9 =

3 x 6 = - x 9 =

4 x 6 = - x 9 =

5 x 6 = - x 9 =

6 x 6 = - x 9 =

7 x 6 = - x 9 =

8 x 6 = - x 9 =

9 x 6 = - x 9 =

10 x 6 = - x 9 =

11 x 6 = - x 9 =

12 x 6 = - x 9 =

13 x 6 = - x 9 =
14 x 6 = - x 9 =

15 x 6 = - x 9 =
awatan Masalah Besarnya Masalah (Bobot Kecenderungan JUMLAH PRIORITAS
( Bobot : 9) : 8) Meningkat (Bobot : 5)

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1
- x 8 = - x 5 = - - 1

- x 8 = - x 5 = - - 1
 MATRIK RENCANA KEGIATAN
DESA : __

NO KEGIATAN TEMPAT WAKTU

NA KEGIATAN

PENANGGUNG PIHAK YANG

SUMBER DAYA
JAWAB TERLIBAT