Anda di halaman 1dari 47

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN (RKM)

Departemen : Keperawatan Anak Persepti : Robertus Karmanto


Periode : 29 April s/d 2 04 Mei 2019 Perceptor Klinik :
Ruang : PICU RS Lavalette Minggu ke : 4 (Empat)
A. Target yang ingin dicapai
1. Membuat Laporan Pendahuluan tentang Bayi Baru Lahir pada pasien anak
2. Mampu melakukan pengkajian pada pasien anak
3. Mampu melakukan analisa dari hasil pengkajian pada pasien anak
4. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada pada pasien anak
5. Membuat rencana intervensi keperawatan dengan masalah keperawatan yang muncul.
6. Mampu mengimplementasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat kepada pasien,
meliputi:
 Melakukan pengkajian neonatal
 Memberikan oksigenasi nasal
 Memberikan oksigenasi CPAP
 Memberikan nebulizer
 Memberikan suctioning
 Memberikan perawatan anak dengan ETT
 Memberikan perawatan anak dengan ventilator
 Memberikan terapi cairan (Jenis cairan,perhitungan, dan observasi keseimbangan
cairan)
 Memberikan resusitasi cairan pada bayi dan anak
 Memberikan TPN
 Memberikan transfusi darah
 Mengobservasi transfusi tukar
 Pemasangan desferal
 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
 Pemasangan NGT
 Pemebrian nutrisi melalui NGT
 Mengobservasi RJP pada bayi atau anak
 Melakukan perawatan bayi di incubator/ infant warmer
 Melakukan perawatan tali pusat
 Melakukan oral hyginene
 Melakukan foto terapi
 Melakukan pendidikan kesehatan
7. Mampu melakukan evaluasi menyeluruh terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan
B. Perencanaan Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Pelaksanaan
1. Membuat Laporan Pendahuluan tentang penyakit Hari ke 1 Dilakukan sesuai
pada Askep yang dikelola target
2. Melakukanpengkajian pada pasienanak Hari ke 1 Dilakukan sesuai
֊ Komunikasi terapeutik target
֊ Pengkajian fisik
֊ Data penunjang
3. Menganalisis data dari hasil pengkajian Hari ke 1 Dilakukan sesuai
target
4. Menetapkan diagnosa dan prioritas masalah Hari ke 1 Dilakukan sesuai
keperawatan target
5. Menyusun rencana keperawatan sesuai dengan Hari ke 1 Dilakukan sesuai
literatur target
6. Melakukan implementasi : skill/keterampilan sebagai Hari 1-6 Dilakukan sesuai
berikut; target
 Melakukan pengkajian neonatal
 Memberikan oksigenasi nasal
 Memberikan oksigenasi CPAP
 Memberikan nebulizer
 Memberikan suctioning
 Memberikan perawatan anak dengan ETT
 Memberikan perawatan anak dengan ventilator
 Memberikan terapi cairan (Jenis
cairan,perhitungan, dan observasi
keseimbangan cairan)
 Memberikan resusitasi cairan pada bayi dan
anak
 Memberikan TPN
 Memberikan transfusi darah
 Mengobservasi transfusi tukar
 Pemasangan desferal
 Observasi tanda-tanda peningkatan TIK
 Pemasangan NGT
 Pemebrian nutrisi melalui NGT
 Mengobservasi RJP pada bayi atau anak
 Melakukan perawatan bayi di incubator/ infant
warmer
 Melakukan perawatan tali pusat
 Melakukan oral hyginene
 Melakukan fototerapi
 Melakukan pendidikan kesehatan
7. Mengevaluasi setiap tindakan yang dilakukan dan Hari 1-6 Dilakukan sesuai
evaluasi proses keperawatan secara keseluruhan target
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian hingga mengevaluasi seluruh proses
keperawatan yang telah disusun
2. Mahasiswa mampu membuat tugas meliputi laporan pendahuluan sesuai kasus yang
diangkat, resume, askep, dan laporan penyuluhan
3. Mahasiswa mengikuti kegiatan praktik sesuai jadwal yang ditentukan tanpa kendala
D. Evaluasi Diri Praktikan
Mahasiswa sudah melakukan tindakan sesuai kompetensi yang ingin dicapai

E Rencana kegiatan kelompok Hari 3-6 Dilakukan sesuai


1. Menentukan tema penyuluhan target
2. Pembuatan SAP dan alat bantu penyuluhan
3. Melakukan konsultasi SAP, materi dan alat
bantu penyuluhan
4. Melakukan kegiatan penyuluhan

Malang, 04 Mei 2019

Mengetahui,
Preseptor Klinik Persepti

( Agustin Y.P) (Robertus Karmanto)


.
LAPORAN PENDAHULUAN DISTRES PERNAPASAN

A. Konsep Teoritis
1. Pengertian
RDS (Respiratory Distress Syndrom) adalah gangguan pernafasan yang sering
terjadi pada bayi prematur dengan tanda-tanda takipnea (>60 x/mnt), retraksi dada,
sianosis pada udara kamar, yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan
dengan x-ray thorak yang spesifik. Tanda-tanda klinik sesuai dengan besarnya bayi,
berat penyakit, adanya infeksi dan ada tidaknya shunting darah melalui PDA
(Stark,1986).
Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem
pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai
Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001).

2. Etiologi
Penyebab terjadinya RDS yaitu kurang/tidak adanya surfaktan dalam paru-paru. Namun
terdapat faktor predisposisi, diantaranya :
1) Bayi dari ibu diabetes
2) Persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu
3) Kehamilan multijanin
4) Persalinan SC
5) Persalinan cepat
6) Asfiksia
7) Stress dingin
8) Riwayat bayi sebelumnya terkena RDS

3. Patofisiologi
Bayi prematur lahir dengan kondisi paru yang belum siap sepenuhnya untuk
berfungsi sebagai organ pertukaran gas yang efektif. Hal ini merupakan faktor kritis dalam
terjadi RDS, ketidaksiapan paru menjalankan fungsinya tersebut disebabkan oleh
kekurangan atau tidak adanya surfaktan.
Surfaktan adalah substansi yang merendahkan tegangan permukaan alveolus
sehingga tidak terjadi kolaps pada akhir ekspirasi dan mampu menahan sisa udara
fungsional/kapasitas residu fungsional (Ilmu Kesehatan Anak, 1985). Surfaktan juga
menyebabkan ekspansi yang merata dan menjaga ekspansi paru pada tekanan
intraalveolar yang rendah. Kekurangan atau ketidakmatangan fungsi surfaktan
menimbulkan ketidakseimbangan inflasi saat inspirasi dan kolaps alveoli saat ekspirasi.
Bila surfaktan tidak ada, janin tidak dapat menjaga parunya tetap mengembang.
Oleh karena itu, perlu usaha yang keras untuk mengembangkan parunya pada setiap
hembusan napas (ekspirasi) sehingga untuk pernapasan berikutnya dibutuhkan tekanan
negatif intratoraks yang lebih besar dengan disertai usaha inspirasi yang lebih kuat.
Akibatnya, setiap kali bernapas menjadi sukar seperti saat pertama kali bernapas (saat
kelahiran). Sebagai akibat, janin lebih banyak menghabiskan oksigen untuk
menghasilkan energi ini daripada yang ia terima dan ini menyebabkan bayi kelelahan.
Dengan meningkatnya kelelahan, bayi akan semakin sedikit membuka alveolinya.
Ketidakmampuan mempertahankan pengembangan paru ini dapat menyebabkan
atelaktasis.
Tidak adanya stabilitas dan atelektasis akan meningkatkan pulmomary vascular
resistance (PVR) yang nilainya menurun pada ekspansi paaru normal. Akibatnya, terjadi
hipoperfusi jaringan paru dan selanjutnya menurunkan aliran darah pulmonal. Di samping
itu, peningkatan PVR juga menyebabkan pembalikan parsial sirkulasi darah janin dengan
arah aliran dari kanan ke kiri melalui duktus arteriosus dan foramen ovale.
Kolaps baru (atelektasis) akan menyebabkan gangguan ventilasi pulmonal yang
menimbulkan hipoksia. Akibat dari hipoksia adalah konstriksin vaskularisasi pulmonal
yang menimbulkan penurunan oksigenasi jaringan dan selanjutnya menybabkan
metabolismeanareobik.
RDS atau sindrom gangguan pernapasan adalah penyakit yang dapat sembuh
sendiri dan mengikuti masa deteriorasi (kurang lebih 48 jam) dan jika tidak ada komplikasi
paru akan membaik dalam 72 jam. Proses perbaikan ini, terutama dikaitkan dengan
meningkatkan
produksi dan ketersediaan materi surfaktan.
Pathways
Bayi lahir prematur

Inadekuat Surfaktan Lapisan lemak belum


Terbentuk pada kulit
Alveolus kolaps
Resiko gangguan
Ventilasi berkurang hipoksia Termoregulasi:
hipotermia
Peningkatan usaha Cedera paru
Nafas Pembentukan membran
Edema hialin
Takipnea
Pertukaran gas Mengendap di alveoli
Pola nafas terganggu
tidak efektif

Refleks hisap Penguapan meningkat


menurun
Resiko kekurangan
Intake tidak volume cairan
adekuat

Kekurangan nutrisi

4. Manifestasi Klinis
Menurut Martin, 1999 manifestasi klinis pada bayi yang menderita RDS dantaranya :
a. Kesulitan dalam memulai respirasi normal
b. Dengkingan (grunting) pada saat ekspirasi, diamati pada saat bayi tidak dalam
keadaan menangis (disebabkan oleh penutupan glotis) merupakan tanda/indikasi awal
penyakit, berkurangnya dengkingan mungkin merupakan tanda pertama perbaikan.
c. Refraksi sternum dan interkosta
d. Nafas cuping hidung
b. Sianosis pada udara kamar
c. Respiarasi cepat atau kadang lambat jika sakit parah
d. Auskultasi; udara yang masuk berkurang
e. Edema ekstremitas
f. Pada foto rontgen ditemukan retikulogranular, gambaran bulat-bulat kecil dengan
corakan bronkogram udara.

5. Pemeriksaan Diagnostik
1. Gambaran radiologis
Diagnosis yang tepat hanya dapat dibuat dengan pemeriksaan foto rontgen
toraks. Pemeriksaan ini juga sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan
penyakit lain yang diobati dan mempunyai gejala yang mirip penyakit membran hialin,
misalnya pneumotoraks, hernia diafragmatika dan lain-lain. Gambaran klasik yang
ditemukan pada foto rontgen paru ialah adanya bercak difus berupa infiltrate
retikulogranuler ini, makin buruk prognosis bayi. Beberapa sarjana berpendapat
bahwa pemeriksaan radiologis ini dapat dipakai untuk mendiagnosis dini penyakit
membran hialin, walaupun manifestasi klinis belum jelas.
2. Gambaran laboratorium
Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium diantaranya adalah :
1) Pemeriksaan darah
Kadar asam laktat dalam darah meninggi dan bila kadarnya lebih dari 45 mg%,
prognosis lebih buruk, kadar bilirubin lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi
normal dengan berat badan yang sama. Kadar PaO2 menurun disebabkan
kurangnya oksigenasi di dalam paru dan karena adanya pirau arteri-vena. Kadar
PaO2 meninggi, karena gangguan ventilasi dan pengeluaran CO2 sebagai akibat
atelektasis paru. pH darah menurun dan defisit biasa meningkat akibat adanya
asidosis respiratorik dan metabolik dalam tubuh.
2) Pemeriksaan fungsi paru
Pemeriksaan ini membutuhkan alat yang lengkap dan pelik, frekuensi pernapasan
yang meninggi pada penyakit ini akan memperhatikan pula perubahan pada fungsi
paru lainnya seperti ‘tidal volume’ menurun, ‘lung compliance’ berkurang,
functional residual capacity’ merendah disertai ‘vital capacity’ yang terbatas.
Demikian pula fungsi ventilasi dan perfusi paru akan terganggu.
3) Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler
Penyelidikan dengan kateterisasi jantung memperhatikan beberapa perubahan
dalam fungsi kardiovaskuler berupa duktus arteriosus paten, pirau dari kiri ke
kanan atau pirau kanan ke kiri (bergantung pada lanjutnya penyakit), menurunnya
tekanan arteri paru dan sistemik.
3. Gambaran patologi/histopatologi
Pada otopsi, gambaran dalam paru menunjukkan adanya atelektasis dan membran
hialin di dalam alveolus dan duktus alveolaris. Di samping itu terdapat pula bagian paru
yang mengalami enfisema. Membran hialin yang ditemukan yang terdiri dari fibrin dan
sel eosinofilik yang mungkin berasal dari darah atau sel epitel ductus yang nekrotik.

6. Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat RDS yaitu antara lain :

a. Ruptur Alveoli
Bila dicurigai terjadi kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastinum,
pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba
memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya
asidosis yang menetap.

b. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan
adanya perubahan jumlah leukosit dan trombositopeni. Infeksi dapat timbul karena
tindakan invasif seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat respirasi.
c. Perdarahan intrakranial dan leukomalasia periventrikular.
Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
d. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi
dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :

a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)


Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi
dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan
tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya
infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan
menurunnya masa gestasi.

b. Retinopathy Prematur
Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan
masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

Komplikasi lain:

1. Pneumotoraks / pneumomediastinum
2. Pulmonary interstitial dysplasia
3. Patent ductus arteriosus (PDA)
4. Hipotensi
5. Asidosis
6. Hiponatermi / hipernatremi
7. Hipokalemi
8. Hipoglikemi
9. Intraventricular hemorrhage
10. Retinopathy pada prematur
11. Infeksi sekunder
(Suriadi dan Yuliani, 2006).

7. Penatalaksanaan
1) Penatalaksanaan medik tindakan yang perlu dilakukan
a. Memberikan lingkungan yang optimal, suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan
agar tetap dalam batas normal (36,5o-37oC) dengan cara meletakkan bayi
dalam inkubator. Kelembaban ruangan juga harus adekuat (70-80%).
b. Pemberian oksigen. Pemberian oksigen harus dilakukan dengan hati-hati
karena berpengaruh kompleks terhadap bayi prematur. Pemberian O 2 yang
terlalu banyak dapat menimbulkan komplikasi seperti : fibrosis paru, kerusakan
retina (fibroplasias retrolental), dll.
c. Pemberian cairan dan elektrolit sangat perlut untuk mempertahankan
homeostasis dan menghindarkan dehidrasi. Pada permulaan diberikan glukosa
5-10% dengan jumlah yang disesuaikan dengan umur dan berat badan ialah
60-125 ml/kg BB/hari. asidosis metabolik yang selalu dijumpai harus segera
dikoreksi dengan memberikan NaHCO3 secara intravena.
d. Pemberian antibiotik. Bayi dengan PMH perlu mendapatkan antibiotik untuk
mencegah infeksi sekunder. Dapat diberikan penisilin dengan dosis 50.000-
100.000 u/kg BB/hari atau ampisilin 100 mg/kg BB/hari, dengan atau tanpa
gentamisin 3-5 mg/kg BB/hari.
e. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien PMH adalah pemberian surfaktan
eksogen (surfaktan dari luar), obat ini sangat efektif, namun harganya amat
mahal.
2) Penatalaksanaan keperawatan
Bayi dengan PMH adalah bayi prematur kecil, pada umumnya dengan berat
badan lahir 1000-2000 gram dan masa kehamilan kurang dari 36 minggu. Oleh
karena itu, bayi ini tergolong bayi berisiko tinggi. Apabila menerima bayi baru lahir
yang demikian harus selalu waspada bahaya yang dapat timbul. Masalah yang perlu
diperhatikan ialah bahaya kedinginan (dapat terjadi cold injury), risiko terjadi
gangguan pernapasna, kesuakran dalam pemberian makanan, risiko terjadi infeksi,
kebutuhan rasa aman dan nyaman (kebutuhan psikologik) (Ngastiyah, 2005).
3) Diit
Makanan peroral sebaiknya tidak diberikan dan bayi diberi cairan intravena yang
yang disesuaikan dengan kebutuhan kalorinya. Pemberian cairan ini bertujuan
untuk memberikan kalori yang cukup, menjaga agar bayi tidak mengalami dehidrasi,
mempertahankan pengeluaran cairan melalui ginjal dan mempertahankan
keseimbangan asam basa tubuh. Dalam 48 jam pertama biasanya cairan yang
diberikan terdiri dari glukosa atau dekstrose 10% dalam jumlah 100 ml/kg BB/hari.
Dengan pemberian secara ini diharapkan kalori yang dibutuhkan (40 kkal/kg
BB/hari) untuk mencegah katabolisme tubuh dapat terpenuhi.

B. Konsep Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat, agama, tanggal
pengkajian.
b. Riwayat kesehatan
 Riwayat maternal
Menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi seperti perdarahan plasenta,
tipe dan lamanya persalinan, stress fetal atau intrapartus.
 Status infant saat lahir
Prematur, umur kehamilan, apgar score (apakah terjadi asfiksia), bayi lahir melalui
operasi caesar, cyanosis, grunting , RR, cuping hidung
c. Data dasar pengkajian
a. Cardiovaskuler
 Bradikardia (< 100 x/i) dengan hipoksemia berat
 Murmur sistolik
 Denyut jantung DBN
b. Integumen
 Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral
 Pitting edema pada tangan dan kaki
 Mottling
c. Neurologis
 Immobilitas, kelemahan
 Penurunan suhu tubuh
d. Pulmonary
 Takipnea (> 60 x/i, mungkin 30-100 x/i)
 Nafas grunting
 Pernapasan cuping hidung
 Pernapasan dangkal
 Retraksi suprasternal dan substernal
 Sianosis
 Penurunan suara napas, crakles, episode apnea
e. Status behavioral
 Letargi
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakadekuatan kadar surfaktan,
ketidakseimbangan perfusi ventilasi.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi
surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
c. Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan penurunan lemak
subkutan, peningkatan upaya pernapasan sekunder akibat RDS.
d. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan ventilasi
pulmonal.
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
1 Pola nafas tidak efektif berhubungan NOC : NIC
dengan imaturitas neurologis Respiratory status : Ventilation Oxygen Therapy
(defisiensi surfaktan dan Setelah dilakukan tindakan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
ketidakstabilan alveolar) keperawatan 3 x 24 jam diharapkan  Pertahankan jalan nafas yang paten
pola nafas pasien teratur dengan  Siapkan peralatan oksigenasi
kriteria :  Monitor aliran oksigen
 Irama pernafasan teratur/  Monitor respirasi dan status O2
tidak sesak  Pertahankan posisi pasien
 Pernafasan dalam batas  Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul
normal (dewasa: 16- yang digunakan.
20x/menit)
 Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah
 Kedalaman pernafasan diberikan
normal
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Suara perkusi jaringan paru
 Monitor tingkat kecemasan pasien yang
normal (sonor)
kemungkinan diberikan terapi O2
 Cemas berkurang
2 Gangguan pertukaran gas NOC NIC
berhubungan dengan Respiratory status: Gas Acid Base Management
ketidakadekuatan kadar surfaktan, Exchange  Pertahankan kepatenan jalan nafas
ketidakseimbangan perfusi ventilasi. Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi
keperawatan 3 x 24 jam diharapkan yang adekuat(mis., buka jalan nafas dan
hasil AGD pasien dalam batas tinggikan kepala dari tempat tidur)
normal dengan kriteria hasil :  Monitor hemodinamika status (CVP & MAP)
PaO2 dalam batas normal (80-  Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2 darah
100 mmHg) melalui hasil AGD
PaCO2 dalam batas normal Monitor tanda-tanda gagal napas
(35-45 mmHg) Monitor
pH normal (7,35-7,45) Monitor status neurologis
SaO2 normal (95-100%)
Tidak ada sianosis Monitor status pernapasan dan status
Tidak ada penurunan oksigenasi klien
kesadaran Atur intake cairan
Auskultasi bunyi napas dan adanya suara
napas tambahan (ronchi, wheezing, krekels,
dll)
Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan
Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan.
3 Risiko tinggi penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan NIC Label :
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3 x 24 jam, Cardiac Care
ventilasi pulmonal. diharapkan tidak terjadi penurunan  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
curah jantung rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
NOC Label : dan meringankan gejala).
Cardiac Pump Effectiveness  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
 Tekanan darah sistolik (TDS) diperlukan.
dalam batas normal (< 120  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
mmHg) perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta
 Tekanan darah diastolik (TDD) warna dan temperatur ekstremitas) secara rutin.
dalam batas normal (< 80  Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
mmHg)  Monitor status kardiovaskuler.
 Frekuensi jantung (Heart rate,  Monitor disritmia jantung.
HR) dalam batas normal (60-100  Dokumentasikan disritmia jantung.
x/menit)  Catat tanda dan gejala dari penurunan curah
 Peningkatan fraksi ejeksi jantung.
 Peningkatan nadi perifer  Monitor status repirasi sebagai gejala dari gagal
 Oliguria (-) jantung.
 Peningkatan tekanan vena  Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
sentral (Central venous pressure, perfusi.
CVP)  Monitor nilai laboratorium terkait (enzim jantung).
 Distensi vena jugularis (-)  Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
 Disritmia (-)  Evaluasi perubahan tekanan darah.
 Bunyi jantung abnormal (-)  Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada
 Angina (-) kebijaksanaan unit (Contoh medikasi antiaritmia,
 Edema perifer (-) cardioverion, defibrilator), jika diperlukan.
 Edema paru (-)  Monitor penerimaan atau respon pasien terhadap
 Diaforesis (-) medikasi antiaritmia.
 Nausea (-)  Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
 Keletihan (-)
 Dispnea saat istirahat (-)
 Dispnea dengan aktivitas sedang
(-)
 Penurunan berat badan
 Ascites (-)
 Hepatomegali (-)
 Kelemahan kognitif (-)
 Pallor (-)
 Sianosis (-)

Circulation Status
 Tekanan darah sistolik (TDS)
dalam batas normal (< 120
mmHg)
 Tekanan darah diastolik (TDD)
dalam batas normal (< 80
mmHg)
 Tekanan nadi yang melebar (-)
 MAP dalam batas normal (60-70
mmHg)
 PaO2 dalam btas normal (80-95
mmHg atau 10,6-12,6 kPa)
 PaCO2 dalam batas normal (35-
45 mmHg atau 4,66-5,98 kPa)
 SpO2 dalam batas normal (>
95%) Cardiac Care : Acute
 Capillary Refill Time (CRT)  Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
dalam batas normal (< 3 detik) rambatan, durasi, serta faktor yang menimbulkan
 Hipertensi ortostatik (-) dan meringankan gejala).
 Edema perifer (-)  Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
 Ascites (-) diperlukan.
 Keletihan (-)  Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
 Kelemahan kognitif (-) perifer.
 Pallor (-)  Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
 Parathesia (-)  Auskultasi bunyi jantung.
 Pitting edema (-)  Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara
nafas tambahan lainnya.
Tissue Perfussion : Cardiac  Monitor efektifitas terapi oksigen, jika diperlukan.
 Frekuensi jantung apikal dan  Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
radial dalam batas normal (60- oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah jantung), jika
100 x/menit) diperlukan.
 Tekanan darah sistolik (TDS)  Monitor status neurologis.
dalam batas normal (< 120  Monitor EKG (12-leads), jika diperlukan.
mmHg)  Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan kreatinin),
 Tekanan darah diastolik (TDD) jika diperlukan.
dalam batas normal (< 80  Monitor hasil tes untuk fungsi hati, jika diperlukan.
mmHg)  Monitor nilai laboratorium elektrolit yang bisa
 MAP dalam batas normal (60-70 meningkatkan risiko disritmia (serum K dan Mg),
mmHg) jika diperlukan.
 Angina, aritmia (-)  Administrasikan medikasi untuk mengurangi atau
 Takikardia, bradikardia (-) mencegah nyeri dan iskemia, sesuai kebutuhan.
 Nausea, vomiting (-)
Vital Signs Monitoring
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
Vital Signs
 Temperatur tubuh dalam batas  Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
normal (36,5-37,5oC) duduk, atau berdiri, sebelum dan sesudah
 Frekuensi jantung apikal dalam perubahan posisi.
batas normal (60-100 x/menit)  Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan
 RR dalam batas normal (12-20 bandingkan.
x/menit)  Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum,
 Tekanan darah sistolik (TDS) selama, dan setelah aktivitas.
dalam batas normal (< 120  Monitor kualitas dari nadi.
mmHg)  Monitor adanya pulsus paradoksus.
 Tekanan darah diastolik (TDD)  Monitor adanya pulsus alterans.
dalam batas normal (< 80  Monitor jumlah dan irama jantung.
mmHg)  Monitor bunyi jantung.
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
 Monitor suara paru-paru.
 Monitor pola pernapasan abnormal.
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
 Monitor sianosis perifer.
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik).
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
DAFTAR PUSTAKA

Doenges dan Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk


Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak. Volume I. Edisi 15. Jakarta : EGC.

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuliah 3. Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UI.

Surasmi, A, dkk. 2003. Perawatan Bayi Risiko Tinggi. Jakarta : EGC.

Suriadi & Yuliani. 2006. Buku Pegangan Praktik Klinik. Asuhan keperawatan pada Anak
Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto.

Wong L. Donna. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik. Jakarta : EGC.


JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : Robertus Karmanto Tempat praktik: Perinatologi RS Lavalette


NIM : 180070300011076 Tanggal Praktik: 29 April s/d 04 Mei 2019

Tgl. Masuk RS :29-04-2019 No. Register : 19067xxx


Tgl Pengkajian : 29-04-2019 Sumber informasi : Keluarga
Diagnosa Medis : Distres Pernapasan
IDENTITAS PASIEN
Nama Inisial : By. C.C
Tempat/jam lahir : RS Lavalette /29-04-2019 (0 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB
IBU
Nama Inisial : Ny. C.C
Tempat/Tgl.lahir (umur): 30 Tahun
Agama/suku : Islam/ Betawi
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia / Jawa
Pendidikan : D3
Alamat rumah : Jl. Krinci No.7 RT 06 RW 01 Pilang Ponorogo
AYAH
Nama Inisial : Tn. M
Tempat/Tgl. Lahir : 32 tahun
Agama/suku : Islam/Betawi
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia / Jawa
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : Jl. Krinci No.7 RT 06 RW 01 Pilang Ponorogo
DATA MEDIK
Diagnosa medik : Distres Pernapasan
A. Status kesehatan sekarang
1. Keluhan utama
 Saat MRS : Bayi dilahirkan dengan SC atas saran dokter karena
kehamilan ganda/kembar, ibu dengan plasenta akreta, kelainan kongenital anomali.
 Saat Pengkajian : BBL 2500 gram, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 33 cm, bayi
nampak sesak, ada retraksi dinding dada, sianosis, pernapasan cuping hidung, RR
75 x/m, SaO2 85%, Nadi: 135x/m, Suhu 36,50 C , bayi dirawat dalam inkubator,
terpasang CPAP, tali pusat basah, terpasang OGT. Saudara kembar klien
meninggal dengan diagnosa medis kongenital multiple anomali.
2. Riwayat Kesehatan Saat ini
Bayi lahir tanggal 29-04-2019 jam 13.00 melalui sectio caesaria dengan anastesi
umum, saat lahir bayi sesak, Apgar score 7/9, merupakan anak ketiga, BBL 2500
gram, bayi nampak sesak, ada retraksi dinding dada, sianosis, pernapasan cuping
hidung, PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 33 cm, bayi dirawat dalam inkubator, terpasang
CPAP, tali pusat basah, suhu 36,20 C. Bayi tidak menyusui dan tidak dilakukan IMD
karena sesak.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Riwayat kehamilan/prenatal
Ibu dengan G3P2A0. Ibu hamil lagi setelah umur anak kedua berumur 3 tahun. Ibu
makannya cukup selama hamil. Ibu mengalami plasenta previa acreta dan kehamilan
ganda/kembar,sehingga dokter menyarankan agar segera mengeluarkan bayi dengan
SC. Sebelumnya juga ibu melahirkan anak kedua dengan SC karena bermasalah
dengan plasenta previa.
2. Riwayat Postnatal
Ibu dan bayi dirawat pada ruangan yang berbeda karena bayi membutuhkan
perawatan intensif.
Genogram:

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah
: Garis keturunan
Keterangan;
Klien adalah anak ke 4 dari empat bersaudara. saudara kembar klien meninggal 3 jam
pasca lahir dengan kongenital multiple anomali.

C. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter SpOG
Usia kehamilan :36-37 minggu
Anak ke : 4
Lama persalinan : Kurang lebih satu jam
Waktu Pecah Ketuban : Saat lahir
Warna air ketuban : Hijau
Bayi lahir 30 detik : Sesak napas
Resusitasi : Dilakukan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : Tidak dilakukan
Alasan : Bayi sesak

Pengkajian Downe Score


Nilai 0 1 2 Hasil
Frekuensi ≤ 60x/mnt 60-80x/mnt ≥ 80x/mnt 1
Nafas
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat 1
Sianosis Tidak ada Hilang dengan Menetap 1
O2 dengan O2
Air Entry (udara Ada Menurun Tidak terdengar 1
masuk)
Merintih Tidak ada Terdengar Terdengar 0
dengan tanpa alat bantu
stetoskop
Jumlah skor 2 (Tidak ada gawat napas) 4

Pengkajian Resiko Jatuh


Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
Umur  Kurang dari 3 tahun 4 4
 3 tahun - 7 tahun 3
 7 tahun - 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis kelamin  Laki-laki 2 3
 Wanita 1
Diagnosa  respiratori, dehidrasi, anemia, 3
anorexia, syncope 3
 perilaku 2
 dan lain-lain 1
Kognitif  keterbatasan daya pikir 3 4
2
Faktor Risiko Skala Poin Skor Pasien
 pelupa, berkurangnya orientasi
sekitar 1
 dapat menggunakan daya pikir
tanpa hambatan
Faktor lingkungan  riwayat jatuh 4 2
 pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi dalam ayunan
 pasien ditempat tidur standar 2
 area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap  dalam 24 jam 3 1
pembedahan,  dalam 48 jam 2
 > 48 jam/ tidak ada respon 1
sedasi, dan anastesi
Penggunaan obat-  Penggunaan bersamaan 3 1
obatan sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretic, narkotik
 Salah satu dari obat diatas 2
 Obat-obatan lainnya/ tanpa obat 1
Total 17
Risiko rendah : 0-6 risiko sedang: 7-11 risiko tinggi:≥12

D. Riwayat Imunisasi
No. Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Klien
1. BCG - -
2. DPT (I,II,III) - -
3. POLIO (I,II,III,IV) - -
4. CAMPAK - -
5. HEPATITIS - -

E. Riwayat Kehamilan
Antenatal Care : Dokter: > 5 kali
Lain-lain : Tidak pernah
Imunisasi TT : Tidak ada
Tablet Fe : Suplemen
Keluhan : Tidak ada
Trimester I : Mual-mual
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan : makan rutin tiga kali sehari
Minum : 6-7 gelas
Obat-obatan : mengkonsumsi obat penambah darah dan vitamin
Jamu : Tidak pernah
Rokok : Tidak pernah
Penyulit Kehamilan : Tidak pernah

F. Riwayat kesehatan
Penyakit yang diderita oleh Ibu
Klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, epilepsi,Ginjal dan
penyakit menular seperti TBC, Gonorhoe, HIV, Hepatitis, kista, dan penyakit lainya seperti
malaria, syphilis, serta jiwa.
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi : SC anak kedua
Kapan / tahun : 2006
Dimana : RS lavalette
Yang mengoperasi/operator : dr SPOG
Penyakit yang diderita oleh ayah
Dari pengakuan klien, klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma,
epilepsi,Ginjal dan penyakit menular seperti TBC, Gonorhoe, HIV, Hepatitis, dan penyakit
lainya seperti malaria, syphilis, serta jiwa.
Penyakit yang diderita keluarga
Dari pengakuan klien, di keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
Hipertensi, Asma, epilepsi,Ginjal dan penyakit menular seperti TBC, Gonorhoe, HIV,
Hepatitis, kista, dan penyakit lainya seperti malaria, syphilis, serta jiwa.

G. Riwayat psikososial
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima
Hubungan ibu dengan suami & keluarga : Baik
Keluarga yang masih tinggal serumah : bayi tinggal dengan kedua
orang tua, dua orang kakak.

H. Riwayat sosial cultural


Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :
I. Nutrisi
Sebelum MRS ASI : Tidak ada
Colostrums : Ada
PASI : Tidak ada
Saat MRS : ASI diperah dan disimpan karena bayi dirawat di inkubator

J. Eleminasi
Miksi : Belum
Mekonium : Belum
Konsistensi : Belum
Warna : Belum

K. Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
TTV :Pernafasan : 75 x/mnt HR : 135x/mnt Suhu : 36,50 C
Berat Badan Lahir : 2500 gram
Berat badan saat pengkajian : 2500 gram
Aktivitas Bayi : Menangis
Kulit : Pucat akra hangat
Lanugo : Ada
Vernik Caseosa : tidak ada
Tanda lahir :Tidak ada

KEPALA
Kepala : Bersih
Lingkar kepala : 34 cm
Bentuk kepala : Melonjong
Sutura : Normal
Fontaneal : Datar tidak menonjal dan tidak cekung
Caput suksedaneum : Tidak ada

MATA
Sclera : Putih
Conjungtiva : Tidak anemis
Palpebra :Tidak ada edema
Kornea : Jernih, tidak ada skret
Pupil : Tampak bulat
Bentuk : Normal
Perdarahan : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak terkaji

HIDUNG
Bentuk : Simetris dan lebar hidung lebih dari 2,5 cm
Bernafas : Menggunakan hidung
Nafas Cuping Hidung : Tidak ada

MULUT
Bentuk :Normal
Kebersihan :Tampak terlihat sekret di sekitar mulut bayi
Luka pada bibir : Tidak ada
Lidah : bersih
Langit-langit : Utuh
Persambungan palatum : Keras dan lunak

LEHER
Glandula thyroidea :Tidak Bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada
Bentuk : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis
dan kelenjar limfe.

DADA
Bentuk : Normal
Retraksi : ringan
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Ronchi
Bunyi jantung : S1 dan S2 normal

ABDOMEN
Bentuk : Normal
Palpasi : Perut teraba supel.
Bising usus : Terdengar Ada : 4 x/mnt
Perkusi abdomen : tympany
Tali pusat : baik dan tidak berbau

PUNGGUNG
Bentuk : Normal
Spina bifida : Ada
Meningocele : Ada
Dimple : Ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Ada , panjang 2 cm, lebar penis 1 cm
Testis dalam Skrotum : Belum turun
Uretra : Ada
Anus : Ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH


Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

L. Therapy :
Bactecyn IV 2x250 mg
Mikacyn IV 1x40 mg
Vitadion im 1 mg
OGT MPASI 8x20 cc/24 jam
O2 CPAP

M. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Hasil Foto Rontgen: Neonatus Pnemonia

Hasil Laboratorium

NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
Tanggal 18-04-2019
1. Hematologi Lengkap
 Hemoglobin 17,3 g/dl 13,2-17,3
 Jumlah Eritrosit 4,84 10 6/ul 4,30-6,30
NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
 Hematokrit 49,4 % 44,0-72,0
 Jumlah Lekosit 14.220 Ribu/ul 9.400-34.000
 MCV 102,1 Fl 98,0-122,0
 MCH 35,7 Pg 33,0-41,0
 MCHC 35,0 g/l 31,0-35,0
 RDW-CV 14,9 % 11,5-14,5

2. Hitung Jenis
 Eosinofil 0,8 % 1,0-5,0
 Basofil 1,1 % <1
 Neutrofil 68,2 % 17,0-60,0
 Limfosit 20,4 % 20,0-70,0
 Monosit 9,5 % 1,0-11,0
 Jumlah Trombosit 227.000 ribu/ul 217.000-
497.000
 Laju endap darah 6 mm/jam <30

3 CRP Negatif Negatif


ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1. Ds: Bayi lahir prematur Pola napas tidak
Ot. mengatakan anak lahir dengan SC efektif
DO:
 K/u: by. nampak lemah Inadekuat surfaktan
 RR: 75x/m, SaO2: 85%, N:
135x/m
 Terdapat retraksi dinding dada Alveolus kolaps
 Pernapasan cuping hidung
 Terpasang CPAP Bivasik
 Merintih (-) Ventilasi berkurng

Peningkatan usaha
nafas

Takipnea

2. DS: Bayi lahir prematur Ketidakseimbangan


Ot. mengatakan anak lahir SC nutrsi: kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
 UK: 36-37 minggu (prematur) Perubahan fisiologis
 BB: 2500 gram
 PB: 48 cm, LK: 34 cm, LD: 33
cm Belum maturnya
 Bayi belum menyusui organ pencernaan
 Daya hisap bayi lemah
 Terpasang OGT
Refleks hisap
menurun

Intake Inadekuat
3. Faktor resiko: Resiko
 UK: 36-37 minggu (prematur) ketidakefektifan
 BB: 2500 gram termoregulasi
 Bayi belum menyusui
 Bayi dirawat di inkubator
 Daya hisap bayi lemah
4. Faktor resiko: Resiko Infeksi
 BB saat lahir 2500 gr
 Usia kehamilan 36-37 minggu
 Terpasang OGT
 Tali pusat basah
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : PICU RS. Lavalete


Nama Pasien : By. Ny. C.C (0 hari)
Diagnosa : RDS

No. TANGGAL TANGGAL TANDA


DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 29-04-2019 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan 02 Mei 2019
imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan 02 Mei 2019
ketidakstabilan alveolar)
2. 29-04-2019 Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 02 Mei 2019
kebutuhan tubuh b.d Intake inadekuat (refleks
hisap bayi belum sempurna)
3. 29-04-2019 Resiko ketidakefektifan termoregulasi d.d faktor 02 Mei 2019
resiko: UK: 36-37 minggu (prematur), BB: 2500
gram, bayi belum menyusui, bayi dirawat di
inkubator, daya hisap bayi lemah

4. 29-04-2019 Resiko infeksi d d. faktor resiko: BB saat lahir 02 Mei 2019


2500 gr, usia kehamilan 36-37 minggu,
terpasang OGT, tali pusat basah.
RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Intervensi


Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pola NIC
efektif berhubungan napas bayi dalam batas normal (40-60 x/m), dengan kriteria hasil: Monitor Pernapasan
dengan imaturitas NOC : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
neurologis (defisiensi  Status Pernapasan: ventilasi 2. Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisa, penggunaan otot bantu
surfaktan dan napas dan retraksi pada otot supraclaviculas dan intercosta
ketidakstabilan Skala ourtcome 1 2 3 4 5 3. Monitor pola napas ( bradipneu, takipneu, hiperventilasi)
alveolar)  Frekuensi pernapasan 4. Monitor SaO2
 Irama pernapasan 5. Catat perubahan pada saturasi oksigen, volume tidal CO2, dan perubahan
 Kedalaman inspirasi AGD
 Volume tidal Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Saturasi oksigen
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
Keterangan
3. Siapkan peralatan oksigenasi
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
4. Monitor aliran oksigen
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
5. Monitor respirasi dan status O2
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
6. Pertahankan posisi pasien
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
7. Monitor volume aliran oksigen dan jenis canul yang digunakan
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
8. Perikasa perangkat/ alat yang digunakan untuk memberikan oksigen
Skala ourtcome 1 2 3 4 5
9. Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah diberikan
 Penggunaan otot bantu
10. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
pernapasan
11. Monitor tingkat kecemasan pasien yang kemungkinan diberikan terapi O2
 Retrasksi dinding dada
 Pernapasan bibir
 Sianosis

1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Cukup
4. : Ringan
5. : Tidak ada
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam NIC: Enteral Tube Feeding
nutrisi: kurang dari intake makanan klien terpenuhi dengan kriteria hasil:
kebutuhan tubuh NOC : Status Nutrisi Bayi 1. Jelaskan prosedur kepada orang tua
b.d Intake No Indikator 1 2 3 4 5 2. Pasangorogastric tube sesua indikasi
inadekuat (refleks 1 Intake nutrisi 3. Monitor kesesuaian pemasangan tube dengan melihat didalam
hisap bayi belum 2 Hidrasi rongga mulut, pengecekan residu asam lambung, atau
sempurna) 3 Intake makanan lewat ⱱ mendengarkan udara yang masuk ke dalam lambung dengan cara
selang memasukkan sedikit.
4. Monitor status cairan dan elektrolit
Keterangan : 5. Gunakan tekhnik yang bersih untuk memberikan makanan lewat
1: Tidak adekuat selang
2: Sedikit adekuat 6. Monitor residual setiap 4 sampai 6 jam pada 24 jam pertama
3: Cukup adekuat 7. Tetap pertahaankan ETT selama pemberian makan
4: Sebagian besar adekuat
5: Sepenuhnya adekuat
Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 suhu tubuh NIC:
ketidakefektifan dalam batas normal, dengan kriteria hasil: Temperature regulation (pengaturan suhu)
termoregulasi d.d NOC :
Faktor resiko: UK: 36-  Termoregulasi Bayi Baru Lahir 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
37 minggu Skala ourtcome 1 2 3 4 5 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
(prematur), BB: 2500  Suhu tidak stabil ⱱ 3. Monitor, nadi dan RR
gram, bayi belum  Perubahan warna kulit ⱱ 4. Monitor warna dan suhu kulit
menyusui, bayi  Hidrasi ⱱ 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
dirawat di inkubator,  Perubahan TTV ⱱ 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
daya hisap bayi Keterangan 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
lemah 8. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
1 : Berat
negative dan kedinginan
2 : Cukup berat
9. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan pananganan yang diperlukan
3 : Sedang
10. Berikan anti piretik jika perlu
4 : Ringan
5 : Tidak ada
Resiko infeksi d d. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 tidak terjadi NIC:
Faktor resiko: BB infeksi, dengan kriteria hasil: Kontrol Infeksi:
saat lahir 2500 gr, 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
usia kehamilan 36-37 NOC : 2. Monitor tanda-tanda vital
minggu, terpasang  Kontrol Resiko 3. Monitor hitung granulosit dan leukosit (WBC)
OGT, tali pusat Skala ourtcome 1 2 3 4 5 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
basah.  Mengidentifikasi faktor ⱱ 5. Lakukan perawatan bayi / tali pusat dengan teknik aseptic
resiko infeksi 6. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Mengidentifikasi tanda ⱱ 7. Pertahankan teknik isolasi
dan gejala infeksi 8. Batasi pengunjung bila perlu
 Memonitor faktor ⱱ 9. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
lingkungan yang 10. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
berhubungan dengan 11. Tingktkan intake nutrisi
faktor resiko infeksi 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Mempertahankan ⱱ 13. Ganti letak IV perifer sesuai petunjuk umum
lingkungan yang 14. Rawat port IV line dengan tehnik aseptik
bersih 15. Berikan kulit pasien dengan agen antibacterial
 Mencuci tangan ⱱ 16. Inspeksi kulit dan mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase
17. Motivasi keluarga terkait cara menghindari infeksi dan cuci tangan
Keterangan
18. Motivasi keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melapor
1 : Tidak pernah menunjukan
pada petugas
2 : Jarang menunjukan
3 : Kadang-kadang menunjukan
4 : Sering menunjukan
5 : Secara konsisten menunjukan
IMPLEMENTASI
No
Hari/
Dx Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tanggal
Kep
Senin, 29 April 1. 15.00 NIC S:-
2019 Monitor Pernapasan
O:
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
 K/U: lemah
bernafas  Terpasang CPAP
2. Memonitor pergerakan dada, catat ketidaksimetrisa,  TTV: RR: 62 x/m, N: 132x/m
penggunaan otot bantu napas dan retraksi pada otot  SaO2 97%
 FiO2 21%
supraclaviculas dan intercosta
 Retraksi ringan dinding dada
3. Memonitor pola napas ( bradipneu, takipneu, hiperventilasi)  Pernapasan menggunakan mulut
4. Memonitor SaO2 A:
Terapi Oksigen Pola napas tidak efektif
P: NIC monitor pernapasan dan Terapi oksigen dilanjutkan
1. Membersihkan mulut, dan hidung bayi
2. Memonitor peralatan oksigenasi (CPAP)
3. Mengatur posisi bayi dalam inkubator
4. Memonitor keefektifan terapi oksigen yang telah diberikan
5. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Memonitor tingkat kecemasan pasien yang kemungkinan
diberikan terapi O2
2. 15.00 NIC: Enteral Tube Feeding S:
1. Memonitor ouput cairan dan feses bayi O:
2. Merangsang reflek menghisap bayi menggunakan jari  Bayi nampak berbaring lemah di box bayi
yang bersih  Reflek menghisap bayi belum adekuat
3. Mendorong ibu tentang pemompaan ASI  Urin keluar sedikit di diapers dan belum ada BAB
4. Memberikan ASI yang sudah disediakan ibu melalui  Klien tidak ada muntah / retensi
OGT  Terpasang OGT ASI 20 cc/3 jam
5. Memberikan informasi mengenai manfaat kegiatan A:
menyusui baik biologis dan fisiologis Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahwa bayi P:
membutuhkan makanan misalnya rooting dan NIC enteral tube feeding dilanjutkan
menghisap
Senin, 29 April 3. 15.30 NIC: S:-
2019 Temperature regulation (pengaturan suhu)
O:
1. Memonitor suhu tubuh dan suhu inkubator  Suhu: 36,30 C, RR: 52 x/m, Nadi: 120x/m
2. Memonitor, nadi dan RR  Kulit merah muda
3. Memonitor warna dan suhu kulit
4. Memonitor status cairan  Kulit lembab
5. Mengganti pakaian/popok yang basah  Popok klien kering
6. Mengajarkan indikasi dari hipotermi dan pananganan yang
diperlukan A: Resiko ketidakefektifan termoregulasi
P: Intervensi NIC termoregulasi dilanjutkan dilanjutkan
Senin, 29 April 4. 16.00 NIC: S:
2019 O:
Kontrol Infeksi:  Leukosit 14.220 (9.400-34.000)
 Suhu: 36,30 C, RR 54x/m, N: 130x/m
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
 Tali pusat nampak bersih
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor hitung granulosit dan leukosit (WBC)  Terpasang IV long line
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi  Terpasang OGT
5. Melakukan perawatan bayi / tali pusat dengan teknik aseptic  Kulit bayi lembab
6. Menganjurkan kleuarga batasi pengunjung
7. Menggunakan sarung tangan saat merawat bayi A: Resiko Infeksi
8. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat P: Intervensi NIC kontrol infeksi dilanjutkan
9. Mengganti pakaian/ popok bayi yang basah
10. Menginspeksi kulit dan mukosa terhadap kemerahan, panas
dan drainase
11. Motivasi keluarga terkait cara menghindari infeksi dan cuci
tangan
12. Motivasi keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan
kapan harus melapor pada petugas
Hari/ No
Tanggal/ Dx Evaluasi Paraf
Jam Kep
Selasa, 30 April 1. S:
2019 O:
Jam 15.00
NOC: Status Pernapasan: ventilasi
Score
Indikator
Awal Target Akhir
 Frekuensi pernapasan 2 5 4
 Irama pernapasan 2 5 4
 Kedalaman inspirasi 2 5 3
 Saturasi oksigen 4 5 5

A : Pola napas tidak efektif


P : Intervensi NIC monitor pernapasan dan terapi oksigen dilanjutkan
I:
Monitor Pernapasan
1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Memonitor pergerakan dada, catat ketidaksimetrisa, penggunaan otot bantu napas dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan intercosta
3. Memonitor pola napas ( bradipneu, takipneu, hiperventilasi)
4. Memonitor SaO2
Terapi Oksigen
1. Membersihkan mulut, dan hidung bayi
2. Memonitor peralatan oksigenasi (CPAP)
3. Mengatur posisi bayi dalam inkubator
4. Memonitor keefektifan terapi oksigen yang telah diberikan
5. Mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
6. Memonitor tingkat kecemasan pasien yang kemungkinan diberikan terapi O2
E : Pola napas bayi belum efektif
Selasa, 30 April 2 S:
2019 O:
Jam 15.00
NOC: Status Nutrisi Bayi
Indikator Score
Awl Tgt Akr
 Intake nutrisi 2 5 3
 Hidrasi Hidrasi 2 5 3
 Intake makanan lewat selang 5 5 5

A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh


P: Intervensi NIC Enteral tube feeding dilanjutkan
I:
1. Memonitor ouput cairan dan feses bayi
2. Merangsang reflek menghisap bayi menggunakan jari yang bersih
3. Mendorong ibu tentang pemompaan ASI
4. Memberikan ASI yang sudah disediakan ibu melalui OGT
5. Memberikan informasi mengenai manfaat kegiatan menyusui baik biologis dan fisiologis
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahwa bayi membutuhkan makanan misalnya rooting dan menghisap
E: Refleks hisap bayi belum sempurna
Selasa, 30 April 3. S:
2019 O:
Jam 15.30
NOC : Termoregulasi
Indikator Score
Awl Tgt Akr
 Suhu tidak stabil 5 5 5
 Perubahan warna kulit 5 5 5
 Hidrasi 5 5 5
 Perubahan TTV 5 5 5

A : Resiko ketidakefektifan termoregulasi


P : Intervensi NIC pengaturan suhu tubuh dilanjutkan
I:
1. Memonitor suhu tubuh dan suhu inkubator
2. Memonitor, nadi dan RR
3. Memonitor warna dan suhu kulit
4. Memonitor status cairan
5. Mengganti pakaian/popok yang basah
6. Mengajarkan indikasi dari hipotermi dan pananganan yang diperlukan
E : Suhu tubuh bayi stabil
Selasa, 30 April 4. S:
2019 O:
Jam 16.00 NOC: Kontrol Resiko
Score
Indikator
Awal Target Akhir
 Mengidentifikasi faktor resiko infeksi 5 5 5
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 5 5 5
 Memonitor faktor lingkungan yang 5 5 5
berhubungan dengan faktor resiko infeksi
 Mempertahankan lingkungan yang bersih 5 5 5
 Mencuci tangan 5 5 5
A : Resiko infeksi
P : Intervensi NIC kontrol infeksi dilanjutkan
I:
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
2. Memonitor tanda-tanda vital
3. Memonitor hitung granulosit dan leukosit (WBC)
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi
5. Melakukan perawatan bayi / tali pusat dengan teknik aseptic
6. Menganjurkan kleuarga batasi pengunjung
7. Menggunakan sarung tangan saat merawat bayi
8. Mempertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
9. Mengganti popok bayi yang basah
10. Menginspeksi kulit dan mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase
11. Motivasi keluarga terkait cara menghindari infeksi dan cuci tangan
12. Motivasi keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melapor pada petugas
E : Klien tidak mengalami infeksi
Rabu, 01 Mei 1. S:
2019 O:
Jam 09.00
NOC: Status Pernapasan: ventilasi
Score
Indikator
Awal Target Akhir
 Frekuensi pernapasan 2 5 5
2 5 5
 Irama pernapasan
 Kedalaman inspirasi 2 5 5
 Saturasi oksigen 4 5 5
A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi
P : Intervensi dihentikan (pasien direncanakan pindah ruangan)
I:-
E : Pola napas bayi efektif, tidak sesak
Rabu, 01 Mei S:
2019 O:
Jam 09.00
NOC: Status Nutrisi Bayi
Indikator Score
Awl Tgt Akr
 Intake nutrisi 2 5 4
 Hidrasi Hidrasi 2 5 5
 Intake makanan lewat selang 5 5 5

A: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh


P: Intervensi NIC Enteral tube feeding dilanjutkan di ruang Perinatologi
I:
1. Memonitor ouput cairan dan feses bayi
2. Merangsang reflek menghisap bayi menggunakan jari yang bersih
3. Mendorong ibu tentang pemompaan ASI
4. Memberikan ASI yang sudah disediakan ibu melalui OGT
5. Memberikan informasi mengenai manfaat kegiatan menyusui baik biologis dan fisiologis
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahwa bayi membutuhkan makanan misalnya rooting dan menghisap
E: Refleks hisap bayi cukup baik, bayi sudah mulai menyusui
Rabu, 01 Mei 3. S:
2019 O:
Jam 09.30
NOC : Termoregulasi
Indikator Score
Awl Tgt Akr
 Suhu tidak stabil 5 5 5
 Perubahan warna kulit 5 5 5
 Hidrasi 5 5 5
 Perubahan TTV 5 5 5
A : Masalah resiko ketidakefektifan termoregulasi teratasi
P : Intervensi dihentikan (pasien direncanakan pindah ruangan)
I:-
E : Suhu tubuh bayi stabil
Rabu, 01 Mei 4. S:
2019 O:
Jam 10.00 NOC: Kontrol Resiko
Score
Indikator
Awal Target Akhir
 Mengidentifikasi faktor resiko infeksi 5 5 5
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi 5 5 5
 Memonitor faktor lingkungan yang 5 5 5
berhubungan dengan faktor resiko infeksi
 Mempertahankan lingkungan yang bersih 5 5 5
 Mencuci tangan 5 5 5

A : Masalah resiko infeksi dihentikan


P : Intervensi dihentikan (pasien direncanakan pindah ruangan)
I:-
E : Klien tidak mengalami infeksi
RESUME 1
Nama pasien : By.M.I Hari/tanggal : 29 April 2019
No. Rekam medis pasien : 190675xx Diagnosa medis : Kejang Demam
Subjek Objek Analisa Planning Intervensi Evaluasi
S:  KU lemah Diagnosa Diagnosa keperawatan: NIC : Terapi Demam Jam 13.00:
Ibu klien  G1P0A0, UK: 39- medis: Kejang Hippertermia S:-
mengatakan 40 minggu, Jenis demam, Sepsis Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor TTV
anaknya lahir 9 kelamin laki-laki, keperawatan selama 1x24 jam suhu tubuh 2. Memonitor warna dan suhu O:
berat, RDS
hari lalu, anak di BBL: 2700 gram, bayi dalam batas normal (36-37,50 C). kulit  K/u lemah
Diagnosa
rumah tidak mau BB saat dikaji NOC: Termoregulasi 3. Memonitor penurunan level  Bayi nampak tidur
keperawatan:
menyusui sejak 1700 gram, PB:
Hipertermia
Skala ourtcome 1 2 3 4 5 kesadaran  Suhu 37,90 C
2 hari lalu dan 40 cm, LK: 30 cm,  Peningkatan 4. Memonitor adanya kejang  RR: 68x/m
menceret sejak LD: 28 cm, RR: 5. Memberikan ASI donor 8x  Nadi: 165x/m
suhu kulit
kemarin > 5 kali 78x/m, Suhu: 10 ml/24 jam  Warna kulit merah mudah
 Perubahan 6. Memberikan injeksi sanmol
38,50 C, N:  Kejang 2 kali
160x/m warna kulit 4x30 mg IV
 Turgor kulit jelek  Dehidrasi 7. Pemberian terapi:
Indikator Skor
 Mata cekung  Bactecyn 2x200 mg IV
Awl Tgt Akr
 Tarikan dinding Intervensi NIC :  Fentanyl 3 mg/kg BB/hr
 Peningkatan suhu 1 5 3
dada jelas NIC : Terapi Demam  Midazolam 2 mg/kg
kulit
 Pernapasan mulut 1. Monitor suhu tubuh BB/hr 1 5 3
 RR: 78x/m 2. Monitor warna dan suhu kulit  Kalnex 2x40 mg IV  Perubahan warna kulit
 SaO2 98% 3. Monitor intake dan output  Cortidex 3x1 mg IV  Dehidrasi 2 5 3
 Terpasang ETT 4. Monitori penurunan level kesadaran  Keppra 18 mg dalam 15
 Long line IV 5. Monitor adanya kejang mnt
6. Berikan kompres hangat  Injeksi D10% 281 ml/24 A: Masalah hipertermi belum teratasi
7. Tingkatkan intake cairan jam
8. Sediakan lingkungan yang aman jika P: lntervensi dilanjutkan
ada penurunan kesadaran
9. Jelaskan kepada keluarga tanda-tanda
hipertermia, seperti : kulit kemerahan,
kelamahan, sakit kepala / bingung,
nafsu makan menurun.
10. Berikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyebab demam atau
peningkatan suhu tubuh.
11. Berikan penjelasan pada keluarga
tentang hal-hal yang dapat dilakukan
untuk mengatasi demam
12. Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai
dengan anjuran
RESUME KEPERAWATAN 2

Nama Pasien : By.Ny. N (0 bulan 2 hari) Hari/tanggal : Senin/ 29 April 2019


Nomer Rekam Medis : 190675xx Diagnosa : NKB+ Distres nafas (Neonatal pneumonia+Sepsis)

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi


Klien lahir  Bayi nampak Ketidake- NOC : Jam 14.00 S: -
melalui SC lemah, sianosis, Fektifan  Status Pernapasan: ventilasi 1. Memonitor status
tgl 27 April akral teraba Pola Nafas pernafasan O:
2019 jam hangat, Skala ourtcome 1 2 3 4 5 2. Menggunakan CPAP bayi nampak menangis lemah, sianosis,
08.07 WIB terpasang CPAP  Frekuensi biphasic Pasien tampak lemah, akral teraba hangat,
Biphasic FiO pernapasan 3. Memposisikan pasien terdengar ronchi pada lapang paru,
221%, PEEP 7,  Irama dalam posisi semi-fowler menggunakan SiPAP Biphasic FiO2 21%
terdengar ronchi pernapasan 4. Memberikan perlindungan BB:1700gr PB:53cm
pada lapang  Kedalaman pada wajah jika diperlukan Tanda vital:
paru, BB:1700 gr inspirasi untuk mencegah kerusakan Nadi: 150 x/mnt
PB: 53 cm, UK  Saturasi kulit Suhu: 36.4 ⁰C
39-40mgg oksigen 5. Memonitor pengaturan Rr: 36 x/mnt
 Tanda vital: Keterangan CPAP secara rutin SPO2: 86%
Nadi: 140-145 6 : Deviasi berat dari kisaran normal termasuk suhu dan Indikator Skor
x/mnt humidifikasi udara Awl Tgt Akr
7 : Deviasi cukup berat dari kisaran
Suhu: 36.1 ⁰C 6. Memonitor status  Frekuensi 2 5 2
normal
RR: 30 x/mnt pernafasan pasien selama pernapasan
8 : Deviasi sedang dari kisaran
SPO2: 99% pemakaian ventilator  Irama 2 5 3
normal
 Diit ASI/Nan PH 9 : Deviasi ringan dari kisaran normal
7. Menggunakan teknik pernapasan
Pro 8x30ml aseptic dalam perawatan  Kedalaman 2 5 3
10 : Tidak ada deviasi dari kisaran
8. Memonitor kerusakan inspirasi
normal
membrane mukosa atau
Skala ourtcome 1 2 3 4 5  Saturasi 5 5 5
oral hygiene
 Penggunaan 9. Melakukan kolaborasi
oksigen
otot bantu dalam pemberian terapi
pernapasan Indikator Skor
(Bactesyn 2x300mg,
 Retrasksi Mykasin 1x50mg) Awl Tgt Akr
dinding dada  Penggunaan 2 5 3
 Pernapasan otot bantu
bibir pernapasan
 Sianosis  Retrasksi 2 5 4
6. : Sangat berat dinding
7. : Berat dada 2 5 4
8. : Cukup  Pernapasan
9. : Ringan bibir 3 5 5
10. : Tidak ada  Sianosis
NIC: Manajemen Ventilasi Mekanik: A: Masalah belum teratasi
Non-invasive P: Lanjutkan intervensi dilanjutkan (Rujuk)

1. Monitor status pernafasan


2. Posisikan pasien dalam posisi semi-
fowler
3. Berikan perlindungan pada wajah
jika diperlukan untuk mencegah
kerusakan kulit
4. Observasi klien secara
berkelanjutan
5. Monitor pengaturan ventilator secara
rutin termasuk suhu dan humidifikasi
udara
6. Monitor status pernafasan pasien
selama pemakaian ventilator
7. Gunakan teknik aseptic
8. Monitor kerusakan membrane
mukosa atau oral hygiene
9. Kolaborasi pemberian terapi
(Bactesyn 2x300mg, Mykasin
1x50mg)
RESUME KEPERAWATAN 3
Nama Pasien : By. Ny CK (usia 1 hari) Hari/tanggal : Selasa / 30 April 2019
Nomer Rekam Medis : 190676xx Diagnosa Medis : Distres nafas

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi


Orang tua  Bayi nampak Ketidakefektifan NOC : Keberhasilan Menyusui Bayi Jam 14.30 S: -
bayi berbaring pemberian ASI N Indikator 1 2 3 4 5 1. Memonitor ouput
mengatakan lemah dalam berhubungan o cairan dan feses bayi O:
2. Merangsang reflek
anak lahir inkubator dengan reflek 1 Refleks menghisap Pasien tampak lemah, akral teraba
menghisap bayi
melalui SC tgl lemah, BB: menghisap bayi 2 Terdengar menelan menggunakan jari hangat, ASI sonde 20 ml/3 jam, refleks
29 April 2019 2500gr PB: kurang 3 Buang air kecil yang bersih hisap lemah, BAB/BAK (-).
jam 13.00 49 cm, UK perhari sesuai usia 3. Mendorong ibu Tanda vital:
WIB 39-40 mgg 4 Feses cair, kuning tentang pemompaan Nadi: 140x/mnt
 Reflek ASI Suhu: 36.4 ⁰C
dan berserat sesuai
4. Memberikan ASI yang Rr: 36 x/mnt
menghisap usia sudah disediakan ibu
bayi belum Keterangan : melalui OGT SPO2: 99%
adekuat 1. : tidakadequat 5. Memberikan informasi Indikator Skor
 Tanda vital: 2. : sedikitadequat mengenai manfaat Awl Tgt Akr
Nadi: 144 3. : cukupadequat kegiatan menyusui 1. Refleks 1 5 2
x/mnt, Suhu: 4. : sebagianbesaradequat baik biologis dan menghisap
fisiologis 2. Terdengar
36.3⁰C, RR: 5. : sepenuhnyaadequate 1 5 1
6. Menjelaskan pada ibu menelan
28 x/mnt, NIC : KonselingLaktasi tentang tanda bahwa 3. Buang air
SPO2: 99% 1. Berikan informasi mengenai manfaat kegiatan bayi membutuhkan kecil perhari 1 5 1
 Diit ASI/Nan menyusui baik biologis dan fisiologis makanan misalnya sesuai usia
PH Pro 2. Jelaskan pada ibu tentang tanda bahwa bayi rooting dan 4. Feses cair, 1 5 1
8x20ml/24 membutuhkan makanan misalnya rooting dan menghisap kuning dan
jam menghisap berserat
sesuai usia
 Bayi belum 3. Instruksikan posisi menyusui bayi yang bervariasi
BAB/BAK 4. Monitor kemampuan bayi dalam menghisap
A: Masalah belum teratasi
5. Rangsang reflek menghisap bayi menggunakan jari
P: Lanjutkan intervensi
yang bersih
6. Dorong orang tua untuk menjaga perlekatan dan
kebersihan payudara
7. Dukung ibu untuk memakai pakaian yang nyaman
8. Dorong ibu tentang pemompaan ASI
9. Monitor ouput cairan dan feses bayi