I.

Identitas Pasien
a. Nama :
b. Usia : tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
d. Agama :
e. Pekerjaan :
f. Status Perkawinan :
g. Alamat :
h. Ruang Rawat :

II. Anamnesis

A. Keluhan Utama

B. Keluhan Tambahan
• Batuk ( ) • Sakit kepala ( )
• Dahak ( ) • Nyeri perut ( )
• Pilek ( ) • Nyeri Dada ( )
• Demam ( ) • BAK ( )
• Sesak ( ) • BAB ( )

C. Riwayat Penyakit Sekarang

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi : ( )
 Diabetes :( )
 PJK :( )
 Asma :( )
 Operasi :

E. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi :
  Diabetes :

F. Riwayat Kebiasaan
 Merokok :
 Olahraga :

G. Riwayat Pengobatan

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :
Kesadaran :
Status Gizi : TB : cm / BB : kg
A. Tanda Vital
Tekanan Darah : / mmHg
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : o
C
SPO2 : %

B. Status Generalis
Kepala :
Mata : CA ( / ) Si ( / )
Hidung : Deviasi Septum ( / )
Sekret ( / )
Mukosa Hiperemis ( / )
Telinga : Serumen
Nyeri tekan tragus

Mulut : Tonsil T…- T…

Arcus Faring ( )
Bibir sianosis ( )

Leher : Pembesaran KGB ( )

Tiroid ( )
JVP ……..

Thorax
- Inspeksi : Bentuk
Simetris ( )
Ikterik ( )
Pucat ( )
Retraksi dinding dada ( )
Simetris saat statis dan dinamis ( )
- Palpasi : Gerakan dinding dada kiri dan kanan simetris ( )
Vocal fremitus sama kuat ( )

- Perkusi : Sonor kedua lapang paru ( )

- Auskaltasi : SNV ( / )
RH ( / )
WZ ( / )
S1 S2 …………….
Murmur ( )
Gallop ( )

Abdomen
- Inspeksi : Bentuk ………………
Warna kulit ………….
Ikterik ( )
Sianosis ( )
Gerakan dinding perut ( )

- Auskultasi : BU ( )

- Palpasi : Supel ( )
Nyeri tekan ( )
Nyeri lepas ( )
Hepatomegali ( )
Splenomegali ( )
Bailotement ( )

- Perkusi : Shifting Dullnes (....)

……………………………

Ekstremitas
- Atas : AH ( / ), OE ( / ), Sianosis ( / )
- Bawah : AH ( / ), OE ( / ), Sianosis ( / )
Pemeriksaan Neurologis
- Refleks Fisiologis
I. Refleks Bisep : /
II. Refleks Trisep : /
III. Refleks Patella : /
IV. Refleks Achilles : /
- Refleks Patologis
I. Refleks Babinski : /
II. Refleks Oppenheim : /
III. Refleks Chaddock : /
- Tanda Rangsang Meningeal
I. Kaku Kuduk : /
 II. Brudzinki I : /
III. Brudzinki II : /
IV. Kernig : /
V. Kekuatan Motorik :
VI. Tonus Otot : /

- Tanner Staging : Dilakukan / Tidak Dilakukan