Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : 440 / / Pkm /2018

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/ :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
2. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab / Kota :

TELAH BEROBAT DI UPT PUSKESMAS____________


KECAMATAN __________________

a. Pada tangga :
b. Diagnosa :

c. Dianjurkan :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

_____________ Maret 201_


An.Kepala Puskesmas _________
Kecamatan _______________

_________________________________
Gol
NIP

Anda mungkin juga menyukai