DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
Nama :
NIP/ :
Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan :
2. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Kecamatan :
Kab / Kota :
a. Pada tangga :
b. Diagnosa :
c. Dianjurkan :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
_________________________________
Gol
NIP