Advanced Neurology Life Support - ANLS

Manajemen Kedaruratan
pada Stroke
POKDI NEUROINTENSIF
PERDOSSI

1
 ILUSTRASI KASUS #1

• Seorang laki-laki berusia 48 tahun, saat bekerja di kantor

mendadak lemah lengan dan tungkai kanan disertai
bicara pelo dan mulut miring ke kiri. Keluhan ini juga
disertai muntah beberapa kali dan beberapa menit
kemudian pasien tidak sadar.
• Sebelumnya pasien ini mengeluh sakit kepala berdenyut.
• RPD: Hipertensi, minum obat tidak teratur.

2
2
 TERMINOLOGI STROKE

“Suatu sindroma klinis yang ditandai oleh

gangguan fungsi otak fokal maupun global
mendadak berlangsung lebih dari 24 jam,
mempunyai kecenderungan perburukan bahkan
kematian yang diakibatkan oleh satu-satunya
gangguan vaskuler”

3
3
 “STROKE”
adalah

BRAIN ATTACK!!!
Serangan Otak!!!

4
4
 JENIS STROKE
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik

Lacunar small vessel

Intracerebral disease (25%)
hemorrhage (59%)

Atherothrombotic
disease (20%)

SAH (41%)

Embolism (20%)

5
Cryptogenic (30%)
Albers GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S.
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743. 5
 KLASIFIKASI
BERDASARKAN WAKTU

• Transient Ischemic Attack (TIA)

– Sembuh dalam < 24 jam.
• Stroke in-evolution.
– Berkembang dalam 1-2 hari.
• Reversible Ischemic Neurological Deficits (RIND).
– Sembuh dalam < 3 minggu.
• Stroke komplit.
– Masih ada gejala s/d > 3 minggu.

6
6
 STROKE ISKEMIK

1. Stroke trombotik
2. Stroke embolik.

77
 STROKE ISKEMIK - TROMBOTIK

• Stroke trombotik terjadi akibat

penggumpalan darah (trombus)
pada pembuluh darah arteri yang
langsung mensuplai darah ke otak.
Bekuan darah tersebut makin lama
semakin besar sehingga akhirnya
menyumbat aliran darah.

88
 STROKE ISKEMIK - EMBOLIK

• Gumpalan darah dari

jantung dapat akibat
penyakit katup jantung atau
ganggguan irama jantung
seperti fibrilasi atrium.

99
 STROKE HEMORAGIK

• Perdarahan intraserebral.
• Perdarahan sub-arachnoid.

10
10
 STROKE HEMORAGIK

• Penyebab:
– Hipertensi
– Ruptur aneurisma atau AVM
– Tumor berdarah
– Kelainan pembekuan darah.

11
11
Patofisiologi

12
12
 STROKE ISKEMIK -- INFARK

• Saat serangan stroke 

terjadi kerusakan sel otak di
daerah tertentu segera.
• Daerah yang rusak tersebut
dinamakan infark.
• Kerusakan akan terjadi
beberapa menit – jam setelah
serangan terjadi.

13
13
 PENUMBRA

• Area dimana masih ada

aliran darah namun tidak
mencapai batas optimal.
• Berpotensi untuk menjadi
infark.
• Merupakan target
penanganan fase akut.

14
14
 GEJALA STROKE

Gejala yang terjadi tergantung dari area

mana yang mengalami gangguan.

15
15
GEJALA STROKE

16
16
 GEJALA STROKE

• Kelumpuhan mendadak wajah atau anggota badan

(pada umumnya sesisi – hemiparesis)
• Gangguan bicara/komunikasi mendadak ( disartria
atau afasia)
• Gangguan sensibilitas (kebas atau kesemutan)
• Gangguan status mental (kesadaran menurun)
• Gangguan penglihatan (buta satu, dua mata atau
sesisi)
• Gangguan keseimbangan (vertigo, ataksia )
• Gangguan daya ingat (amnesia,dll)
17
17
 DETEKSI DINI STROKE
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).

1. Facial droop. Suruh pasien tersenyum atau

memperlihatkan gigi.
2. Arm drift. Suruh pasien mengangkat tangan 90º
dari tubuh dan tahan 10 detik.
3. Slurred speech. Suruh pasien mengulang kalimat
sederhana.
4. Time. Segera mencari RS terdekat.

FAST
18
18
 DIAGNOSIS

• Anamnesis.
• Pemeriksaan fisik.
• Pemeriksaan penunjang (golden standard CT
Scan kepala)
 SKOR STROKE SIRIRAJ
• (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12
– S : kesadaran (0 = CM, 1 = somnolen, 2 = sopor/koma)
– M : muntah (0 = tidak ada, 1 = ada)
– N : nyeri kepala (0 = tidak ada, 1 = ada)
– D : tekanan darah diastolik
– A : ateroma (0 = tidak ada, 1 = salah satu/lebih : DM,
angina, penyakit pembuluh darah)

• Penilaian
– SSS > 1 = perdarahan supratentorial,
– SSS < -1 = infark serebri,
– SSS -1 s/d 1 = meragukan
20
 ALGORITMA STROKE GADJAH MADA

• Komponen yang dinilai • Penilaian

1. Penurunan kesadaran • Stroke perdarahan :

2. Nyeri kepala – 3 atau 2 dari 3 positif
3. Refleks Babinski – hanya penurunan kesadaran
(+)
– hanya nyeri kepala (+)
• Stroke iskemik :
– hanya refleks Babinski (+)
– semua (-)

21
 PERMERIKSAAN PENUNJANG

• CT scan atau MRI tanpa kontras.

• Darah: darah perifer lengkap, KGD, Elektrolit,
RFT, hemostasis lengkap.
• EKG
• AGD
• Lain-lain sesuai indikasi.

22
 DIAGNOSIS BANDING STROKE

• Kejang  Todd’s Paralysis

• Migren  migren dengan aura
• Sinkop
• Hipoglikemia
• Dll.

23
Manajemen Stroke Akut
 MANAJEMEN

Empat hal utama dalam penatalaksanaan stroke akut di

rumah sakit:
1. Penanganan kondisi fisiologi pasien.
2. Terapi spesifik yang berhubungan langsung dengan
berbagai patogenesis stroke. (rekanalisasi/reperfusi -
trombolisis, neuroproteksi)
3. Profilaksis dan penanganan komplikasi.
4. Rehabilitasi secepatnya.

25
25
MANAJEMEN UMUM
STROKE AKUT
 MANAJEMEN UMUM STROKE AKUT

• Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

• Stabilisasi hemodinamik
• Mencegah peninggian tekanan intrakranial
• Pengendalian kejang
• Pengendalian suhu tubuh
 STABILISASI JANTUNG & PERNAFASAN

Oxygen Delivery (cDO2)

• Formula :
– CBF X CaO2 X 10, or
– CBF X Hb X SaO2 X 1.36 X 10

• CBF : Cerebral Blood Flow

• Hb : Hemoglobin
• SaO2 : Saturasi oksigen ≈ kerja nafas

28
28
MANAJEMEN JALAN NAFAS

Stroke
Disartria
Disfagia
Tonus Nasofaring ↓
Kesadaran menurun
Sekresi >>

Obstruksi jalan nafas

Hipoksemia
Hiperkarbia 29
29
 MANAJEMEN JALAN NAFAS & PERNAFASAN

• Bebaskan jalan nafas:

– Triple manouver.
– Pasang pipa orofaring.
– Suction (hati-hati pada peninggian TIK)
– Pertimbangkan intubasi atau pasang LMA bila SKG ≤ 8
• Nilai oksigenasi  Target O2 Sat > 95%.
• Terapi oksigen.
30
30
 STABILISASI HEMODINAMIK

• Stroke  datang terlambat  dehidrasi??.

• Lakukan rehidrasi IV 50 – 150 cc/jam
• Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik
karena akan menyebabkan/memperberat edema otak
• Bila TIK ↑, hati-hati kelebihan cairan.
• Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila ada
kelainan.

31
31
 PENCEGAHAN PENINGGIAN TIK

• Tinggikan posisi kepala 300

• Leher dalam posisi lurus
• Hindari cairan hipotonik
• Hindari demam.
• Jaga normovolemia
• Rapid sequence intubation.
 KONTROL TEMPERTUR

• Peninggian suhu TTIK  peningkatan

metabolisme otak (CMRO2)  memperburuk
outcome.
• Jaga suhu tubuh < 37.50 C dengan cara
pemberian obat:
– Parasetamol, ibuprofen
– Pendinginan tubuh (infus dingin, ice pack, dll)

33
33
MANAJEMEN KHUSUS STROKE AKUT
 MANAJEMEN KHUSUS STROKE AKUT

• Manajemen peninggian TIK (lihat bab TTIK).

• Manajemen tekanan darah
• Manajemen gula darah
• Manajemen kejang.
• Trombolisis
• Manajemen bedah.
 MANAJEMEN TEKANAN DARAH

• Pada stroke akut, TD biasanya meningkat (pada >80%

pasien dalam 48 jam pertama).
• Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada
jam-jam pertama adalah berbahaya.
• Obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan terhadap
pasien stroke hemoragik atau bila ada kerusakan organ
target lainnya.
• Cegah hipotensi karena dapat terjadi penurunan CPP,
CBF, dan memperluas area infark.

36
36
 MANAJEMEN TEKANAN DARAH

• Stroke iskemik TDS > 220 mmHg atau TDD > 120 mmHg;
dan stroke hemoragik TDS > 180 mmHg atau MAP > 130
mmHg, berikan obat antihipertensi,
• Penurunan TD hendaklah perlahan-lahan (maksimal 25 %
dalam 1 jam pertama pada Stroke hemoragik; 1 hari pertama
pada Stroke iskemik kecuali akan dilakukan trombilisis).
• Berikan obat antihipertensi parenteral dengan dosis titrasi
(pilihan obat Nicardipin atau Diltiazem)
• Pantau TD secara berkala.

1. Hacke, W. et al, Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):22–33

2. PERDOSSI, Guideline Stroke 2007. 37
37
 PENGENDALIAN
HIPERGLIKIMIA AKUT

• Stroke  hiperglikemia reaktif (akibat defisiensi

insulin relatif).
• Hiperglikemia  neurotoksik  infark meluas 
outcome buruk.
• Turunkan GD dengan target <150 gr/dL dengan
pemberian insulin.

38
38
 PENGENDALIAN
HIPERGLIKIMIA PADA STROKE AKUT

• Glukosa sebagai sumber energi utama metabolisme

serebral.
• GD > 140 mg/dL meningkatkan angka kematian.
• Koreksi segera dengan insulin s.c. atau i.v akan
memperbaiki keluaran.
 MANAJEMEN KEJANG
PADA STROKE
• Pada umumnya tidak dianjurkan pemberian
antikonvulsan profilaksis, kecuali pada beberapa
keadaan diberikan selama 7 hari pada:
– Perdarahan lobar.
– Peninggian TIK
– Riwayat kejang sebelumnya
• Antikonvulsan perlu diberikan pada pasien yang
mengalami kejang.
• Tatalaksana kejang akut (lihat bab terkait)
 TERAPI TROMBOLISIS

• Terapi thrombolisis.
rt-PA i.v. (0.9 mg/kg), 10 % diberikan bolus,
diikuti infus dalam 60 menit, (onset tidak lenbih
dari 3 jam (Class I, Level of evidence A)

AHA/ASA Guidelines Stroke 2007; 38:1655-1711.

 KRITERIA OPERATIF PADA STROKE HEMORAGIK

Stroke Hemoragik dibuktikan

dengan
CT Scan kepala non kontras

Operatif: Non Operatif

•Perdarahan lobar ≥ 50 CC. •Selain kondisi yang menjadi
•Perdarahan serebelar >3 cm. indikasi operatif.
•Hidrosefalus akut •GCS ≤ 4
•Lesi struktural vaskuler tertentu
•IVH masif dengan ancaman
hidrosefalus
•Syarat : GCS > 4.
42
 TERAPI MENDIKAMENTOSA

• Anti Platelet.
– Aspirin (100–300 mg/hari) (level I). 2.3
• Statin (Artorvastatin, Simvastatin).
• Asam Folat (anti homosistein).
• Nimodipin (untuk SAH)
• Anticoagulation (heparin / UFH, LMWH)
– Mencegah embolus pada fibrilasi atrium atau gangguan katup jantung.
• Neuroprotektan
– Citicoline
– Piracetam

1. NINDS rt-PA Stroke Study Group,1995

2.
3.
Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (1999): Lancet 349:1641–1649
International Stroke Trial Collaborative Group(1997): Lancet 349:1569– 1581.
43
43
 ILUSTRASI KASUS #2

• Seorang wanita 42 tahun, mengalami

kelemahan lengan dan tungkai kanan sejak 3
bulan yang lalu yang makin lama makin
memberat. Keluhan ini disertai sakit kepala dan
akhir-akhir ini muntah terutama pagi hari. DM (-
), Hipertensi (+).
• Stroke?

44
44
 ILUSTRASI KASUS #3

• Seorang laki-laki 31 tahun datang diantar keluarga

dalam keadaan tidak sadar sejak 3 jam yll. Pasien saat
batuk-batuk mendadak mengeluh sakit kepala hebat,
kemudian diikuti kejang klojotan dan selanjutnya tidak
sadar.
• Dari pemeriksaan kesadaran sopor, TD 160/110; HR
84x/menit, febris. Kaku kuduk (+), gerakan tangan dan
kaki kanan dan kiri sama aktif.
• Stroke?

45
45