Anda di halaman 1dari 10

KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti Survey Mawas Diri (SMD)

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan atau Kader Kesehatan

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………....)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan


keluarga

N.

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan Rp


AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat a) Tenaga kesehatan
berobatnya?
b) Dukun
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan
..................

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan a) Kurang dari 1 km
b) 1-5 km
(Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? c) 6-10 km
d) > 10 km

3 Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Pustu, Polindes & a) Ya


Posyandu sudah memadai ?
b) Tidak, alasan .............
..................................
..................................

4 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki


b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

5 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) Jamkesmas


b) Iuran dana sehat
c) Askes
d) Asuransi lain
e) Tidak punya
6 Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari a) Ya, Topik .............
petugas kesehatan b) Tidak, alasan .........

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?


a. Ya
b. Tidak, alasan…...........
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar banjar, alat transportasi apakah yang biasa
digunakan ?
a. Sepeda gayung
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya….....................

KOMUNIKASI DAN REKREASI


1. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon
b. Internet
c. Surat
d. Lainnya..............................
2. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya..........
3. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya.........
KESEHATAN REMAJA

1. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir
?
a. Pernah, topiknya…........
b. Tidak
2. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke prilaku Negative (seperti mabuk, merokok dll )
e. Lainnya….......
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat Anda ?
a. Ada
b. Tidak
5. Untuk remaja putri, apakah sudah mengkonsumsi Tablet tambah Darah (TTD)
a. Ya
b. Tidak, mengapa .....................

KESEHATAN PASANGAN USIA SUBUR (PUS)

1. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?


a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (inplant)
d. IUD (spiral)
e. Kontrasepsi mantap (steril)
f. Lainnya.........
2. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontrasepsi yang digunakan?
a. Ya, sebutkan.........
b. Tidak

KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu lansia di tempat Anda ?


a. Ya
b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (kencing manis)
e. Lainnya...........
4. Masalah kesehatan yang biasa dikeluhkan
Sebutkan
................................................................................................................................................................................
........................................................................................
PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular (misal : demam berdarah, pnemonia, TB
Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal : hipertensi, DM, asma, epilepsi,
jantung, gangguan jiwa dll )?
a. Ya, sebutkan...........
b. Tidak
3. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir?
a. Ya, penyebab............
b. Tidak

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a) Ya


b) Tidak
2 Berapa umur kehamilan Anda saat ini ? ................... Bulan

3 Apakah ibu hamil telah mendapatkan Imunisasi TT sesuai jadwal ? a) Sudah


b) Belum
4 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat a) Rumah sakit
melahirkan
b) Bidan
c) Dukun
d) Rumah sendiri
e) Bidan Praktek Swasta
5 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
6 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu melakukan a) Tidak pernah,
pemeriksaan kehamilan? Alasan………………… b) 1-3,
Alasan……………….
c) 4 atau lebih

7 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a) ya,sebutkan


mengalami gangguan kehamilan ? b) tidak
8 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a) Dokter
Anda?
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
9 Siapa yang mengambil keputusan pada saat kehamilan a) Ibu
ibu untuk melakukan pemeriksaan & rencana persalinan
? b) Suami
c) Orang tua Ibu
d) Orang tua suami
e) Lainnya,sebutkan
......................................
10 Apakah Anda sudah pernah membaca buku KIA ? a) Ya
b) Tidak, alasan ...............
....................................
11 Apakah Anda mengerti isi Buku KIA ? a) Ya
b) Tidak, alasan ...............
....................................

12 Apakah petugas kesehatan menjelaskan tentang isi a) Ya


Buku KIA ?
b) Tidak, alasan ...............
..........................................
13 Apakah ibu nifas (dalam 40 hari setelah ibu melahirkan) a) Ya
mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (1 kapsul di
minum setelah melahirkan dan 1 kapsul lagi di minum b) Tidak, alasan ...............
pada hari berikutnya paling lambat pada hari ke 28) ? ...................................................
.........................
14 Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah a) Ya
terpasang stiker P4K (Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi) ? b) Tidak
15 Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat Tablet a) Ya
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
kehamilan? b) Tidak, alasan ...............
...................................................
.........................
16 Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu a) Ya
hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu) ?
b) Tidak, alasan ...............
...................................................
.........................
17 Apakah Anda/keluarga pernah mengikuti kelas ibu a) Ya
hamil ?
b) Tidak, alasan ...............
...................................................
.........................

18 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)


a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………… 2. Tidak
19 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan a) Ya
Lahir Rendah < 2500 gram) cukup umur ? (Tahun 2017 – 2018) b) Tidak
20 Berapa usia anak terakhir Anda? ................... Bulan
21 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda? a) BCG
b) Hepatitis B…….kali
c) DPT……kali
d) Polio…..kali
e) Campak
f) Lainnya,sebutkan
g) Tidak lengkap sesuai usia

22 Apakah Anda menimbang Balita setiap bulan di Posyandu ? a) Ya, alasan……….


b) Tidak, alasan……….
23 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi a) Ya, Apa tindakan yg Anda
kurang/BGM/Buruk? lakukan :
...................................
....................................
b) Tidak

24 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif a) Ya, berapa lama
(hanya diberikan ASI saja, tanpa diberikan makanan
pendamping atau susu formula) ? .......bln
b) Tidak,
alasan.......................
25 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI ......... bln
26 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan a) Hormonal,
sebutkan.................
b) Non hormonal,
sebutkan..........
c) Alamiah,
sebutkan...................
d) Tidak menggunakan
Apapun

27 Apa Anda & pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi ? a) Ya


b) Tidak, alasan
...................................
28 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? a) Ya
b) Tidak, alasan
....................................
29 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam a) Ya
makanan / menu seimbang?
b) Tidak, alasan
....................................
30 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan a) Ya
garam ber Iodium? b) Tidak, alasan
....................................
31 Bagaimana Anda menyimpan garam beryodium ? a) Wadah terbuka
b) Wadah tertutup
SURVEILAN

1. Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab) :
- Batuk pilek
- Sesak napas
- Hipertensi (Gejala : Pusing,tekanan darah tinggi > 120/80 mmHg)
- Diare (Gejala BAB cair > 3 Kali/Hari)
- Malaria
- Demam berdarah (Gejala : Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit,mimisan)
- TBC (Gejala : Batuk lama > 2 minggu,keringat dinginpada malam hari)
- Varicella (Cacar air)
- Campak (Sarampak/mapperas)
- Hepatitis (Gejala : Nyeri perut,disertai warna kuning pada mata,kencing seperti air teh)
- Diabetes Mellitus/Penyakit Gula (Gejala : banyak minum,cepat lapar,sering kencing,gula darah tinggi lebih
dari 120 mg/dl)
- Tifus (Gejala panas disertai nyeri perut)
- Gatal-gatal
- Flu burung
- Dan Lain-lain

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur


1
2
3
4
5

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga)


a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr
b. > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ...................................
4. Kualitas Air Bersih yang di pakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Bebas dari pencemaran
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada.
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka.
b. Tertutup.
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah.
b. Semen.
c. Ubin/keramik.
d. Lainnya, sebutkan ..............................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan ..................................................
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tdk ada genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
11. Kondisi SPAL :
a. Bersih dan lancar
b. Kotor dan kurang lancar
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada.
13. Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
14. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi
15. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan :
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tdk lembab
b. Ada, tdk terang dan lembab
c. Tdk ada ruang tidur
17. Atap rumah :
a. Seng/genting.
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa.
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes.
b. Triplex.
c. Anyaman bambu.
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang.
20. Terdapat kandang hewan ternak (Unggas,Sapi,Kuda,Kambing,Kerbau,Ikan,dan lain-lain) di sekitar
pekarangan:
a. Ya
b. Tidak
21. Kondisi kandang Ternak :
a. Bersih dan terawat
b. Kotor dan tidk terawat
22. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga,seperti : jahe,kunyir,kencur,dll) atau P3K
(Betadin,minyak kayu putih,obt gosok,dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak.
23. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
24. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang)
b. Cukup ( = 9 m2 per orang)
c. Tidak Padat (≥10 m2 per orang)
25. Kondisi dalam rumah :
a. Bersih
b. Kotor
26. Kondisi sekitar pekarangan rumah :
a. Bersih
b. Kotor
27. Barang-barang bekas yang dapat menjadi perkembangan jentik dan nyamuk
a. Ada
b. Tidak ada
28. Apakah keluarga selalu menggunkan alas kaki saat di rumah ?
a. Ya
b. Tidak
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*


1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah merokok di dalam rumah ?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg
sabun sebelum makan ?
4 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
5 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan 3 M (Menguras bak mandi minimal 1
kali seminggu, menutup penampungan air & memanfaatkan barang bekas) ?
7 Apakah anggota keluarga Anda melakukan aktifitas fisik /
olah raga?
8 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
9 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat
Keluarga?
10 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu?
11 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?
12 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
13 Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?

14 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?

15 Apakah sampah yang Anda buang sudah di pilah-pilah sesuai jenisnya


(organik,anorganik,sampah lainnya)
16 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari?
17 Apakah bahan makanan seelum dimasak dicuci dahulu?
18 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
raga min 30 menit tiap hari?
19 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
20 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal 1 jam perhari?
21 Apakah keluarga Anda menggunakan handuknya masing-masing pada saat
mandi ?