SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

PESERTA KKN MANDIRI UMY

PROYEK EKSPEDISI NUSANTARA (PENA)
TAHUN 2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUSYANTO
Orang tua / wali dari : SHERLY USWIATI
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Kuwungan, Jebed Selatan, Taman, Pemalang
No. Handphone : 085326913200

Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan KKN Mandiri UMY
yaitu Proyek Ekspedisi Nusantara (PENA) dalam rangka Pembelajaran dan
Pemberdayaan Masyarakat tahun 2019 di Nusa Tenggara Timur Kecamatan Sambi
Rampas. Sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh panitia penyelenggara kegiatan.
Demikian surat izin ini kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Sekian dan terimakasih.

___________, _______2019
Orang tua / Wali

(.............................................)