CASE

HEMORRHOID INTERNA GRADE III

Penyusun:
Ester Marcelia Anastasia Purba

Pembimbing :
dr. Tjatur Budi W, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA
WACANA
14 JANUARI 2019 – 16 MARET 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui oleh Dokter Pembimbing, case dari:

Nama : Ester Marcelia Anastasia Purba

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Ukrida

Bagian : Ilmu Bedah

Judul : Hemorrhoid Interna Grade III

Ditujukan untuk memenuhi ujian referat kepanitraan Ilmu Bedah Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana.

Jakarta, 27 Februari 2019

Mengetahui

Dokter Pembimbing

dr. Tjatur Budi W, Sp.B

i
 KATA PENGANTAR

Pujidan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena
atas berkat rahmat-Nyasaya dapat menyelesaikan case dengan judul “Hemorrhoid
Interna Grade III”.
Case ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan
klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Angkatan Udara Dr Esnawan Antariksa.
Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai
pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian kasus ini, terutama
kepada dr. Tjatur Budi W, Sp.B.
Saya menyadari dalam pembuatan case ini masih banyak terdapat
kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan
presentasi kasus ini sangat saya harapkan.
Akhir kata, semoga case ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama
dalam bidang ilmu bedah.

Jakarta, 27 Februari 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

Lembar Persetujuan Pembimbing ......................................................................... i

Kata Pengantar ...................................................................................................... ii
Daftar isi ................................................................................................................ iii
Status Pasien…………………………………………………………… ............. iv
BAB I Pendahuluan .............................................................................................. 11
BAB II Tinjauan Pustaka ...................................................................................... 12
Anatomi ................................................................................................................. 12
Definisi .................................................................................................................. 14
Klasifikasi ............................................................................................................. 14
Faktor resiko ......................................................................................................... 15
Manifestasi Klinis ................................................................................................. 16
Patofisiologi .......................................................................................................... 16
Diagnosis ............................................................................................................... 18
Diagnosis Banding ................................................................................................ 19
Penatalaksanaan .................................................................................................... 20
Prognosis ............................................................................................................... 28
Daftar Pustaka ....................................................................................................... 29

iii
Nama Mahasiswa : Ester Marcelia Anastasi TTD :
NIM : 11.2017.167
Dokter Pemebimbing : Dr. Tjatur Budi W, Sp.B

I. IDENTITAS
Nama Lengkap : Tn. Z Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 06/01/1992 Suku Bangsa : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai swasta Pendidikan : S1
Alamat : Kalimalang

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 12 Februari 2019 jam 14.00 WIB

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari anus saat BAB

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki datang ke IGD RS. TNI AU dr. Esnawan Antariksa dengan
Keluhan keluar darah dari anus saat BAB, serta adanya benjolan yang keluar dari
anus. Benjolan tersebut dialami sejak ± 7 tahun yang lalu yang benjolan awalnya
kecil yang semakin lama semakin membesar dan masih bisa keluar masuk dengan
sendirinya. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus. Sejak kurang lebih
3 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar
menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak
dapat masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air
besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok dan
harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak ada mual, tidak
ada muntah, tidak ada nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati, tidak mengeluh nafsu

iv
makan menurun dan tidak ada penurunan berat badan. BAK : Kesan lancar¸
warna kuning.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Wasir/haemoroid (-) Tumor (-) Batu Empedu
(-) Batu ginjal/saluran kemih (-) Penyakit Prostat (-) Hepatitis
(-) Tuberkulosis (-) Colitis (-) Hipertensi
(-) Appendisitis (-) ISK (-) DM

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - √ -
Asma - √ -
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rheumatoid - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - √ -
Lambung - √ -

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Rumah (-) Rumah bersalin (+) RS bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : cukup
Variasi/hari : bervariasi
Nafsu makan : baik

v
II. ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) bisul (-) rambut (-) keringat malam
(-) kuku (-) kuning/ikterus (-) sianosis
Kepala
(-) trauma (-) sakit kepala (-) nyeri pada sinus
Mata
(-) merah (-) trauma (-) kuning/ikterus
(-) sekret (-) nyeri (-) ketajaman penglihatan
Telinga
(-) nyeri (-) gangguan pendengaran
(-) sekret (-) tinnitus
Hidung
(-) rhinnorhea (-) trauma (-) epistaksis
(-) nyeri (-) tersumbat (-) benda asing
(-) sekret (-) gangguan penciuman
Mulut
(-) Bibir (-) lidah
(-) gusi (-) mukosa
Tenggorokkan
(-) nyeri tenggorokkan (-) perubahan suara
Leher
(-) massa (-) nyeri
Thorax
(-) sesak nafas (-) nyeri dada (-) batuk darah
(-) batuk (-) mengi (-) berdebar-debar
Abdomen
(-) mual (-) konstipasi (-) tinja berwarna dempul
(-) muntah (-) tinja berdarah (-) benjolan
(-) diare (-) nyeri kolik

vi
Saluran kemih
(-) disuria (-) nokturia
(-) hematuria (-) kolik
(-) kencing batu (-) resistensi urin
Saraf dan Otot
(-) Riwayat trauma (-) nyeri (-) bengkak
Ekstremitas
(+) benjolan (-) nyeri (-) deformitas
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : -
Berat badan tertinggi (kg) : -
Berat badan sekarang (Kg) : 73 kg

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda Vital :
TD : 130/90, HR : 71x/menit, T : 36,9o C, RR : 20x/menit
Kepala : normocephaly, tidak ada deformitas
Mata : (-) konjunctiva anemis, (-) sklera ikterik, pupil isokor
Telinga : MAE lapang, tidak ada sekret
Hidung : (-) sekret, (-) deformitas
Tenggorokkan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher : KGB dalam batas normal
Thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : kedua paru simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : (+/+) suara nafas vesikuler, (-/-) wheezing, (-/-) rhonki

vii
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler, (-) gallop, (-) murmur
Abdomen
Inspeksi : (-) lesi, benjolan (-)
Palpasi :
Dinding abdomen : (-) nyeri tekan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal :ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi: bising usus (+)
Ekstremitas (lengan dan tungkai) :
Edema : superior (- / -), inferior (- / -)
Sensorik : superior (+ / +), inferior (+ / +)
Motorik : superior (5 / 5), inferior (5 / 5)

IV. STATUS LOKALIS REGIO ANOREKTAL

Anal : Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 1, 4, 7 dan jam 11. Ulkus (-),
hiperemis (-), darah(-)

Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas,

permukaan rata

Rectal Touche :
 Jepitan sfingterani kuat
 Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 1, 4, 7, 11.
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata
 Ampulla : kolaps (-)
 Handschoen : darah (-),lendir (-), feses (+)

viii
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Klinik
Darah Rutin
HB : 13,1 gr/dl
HT : 40%
Leukosit : 5700 mm3
Trombosit : 332.000 mm3
Waktu Perdarahan : 3 menit
Waktu Pembekuan : 5 menit
Kimia
Glukosa Sewaktu : 78 mg/dL
Imunoserologi
HbS Ag : Non Reaktif
Anti HIV : Non Reaktif
Foto Rontgen Thorax PA
Kesan :
Pulmo dan cor normal, tak tampak proses spesifik maupun pneumonia

VI. RINGKASAN (RESUME)

Laki-laki 27 tahun datang ke IGD RS. TNI AU dr.Esnawan Antariksa
dengan keluhan keluar darah dari anus saat BAB, serta terdapat benjolan
yang keluar dari anus. Benjolan pada anus yang dialami sejak ± 7 tahun
yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar,
benjolan masih dapat masuk dengan sendirinya. Benjolan terasa sakit dan
tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus saat BAB.
Sejak kurang lebih 3 bulan terakhir, setiap buang air besar disertai dengan
rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya
benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Tidak ada
riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan
berat badan.
Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak
benjolan arah jam 1, 4, 7 dan jam 11. Ulkus (-), hiperemis (+), darah (-),

ix
 Palpasi: Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata.
Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan:

 Spinchteani : jepitan kuat

 Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 1, 4, 7, 11.
Nyeri tekan (+), konsistensi lunak, permukaan rata
 Ampulla : kolaps (-)
 Handschoen : darah (-),lendir (-), feses (+)

VII. DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid interna grade III

VIII. PENATALAKSANAAN
A. Operative
- Hemoroidektomi
- Post operative :
1. Ceftriaxone 2x1
2. Ketorolac 30 mg 2x1
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad. Functionam : Bonam
Ad. Sanationam : Bonam

x
 BAB I

PENDAHULUAN

Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran
darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir
keluar.1 Hemoroid adalah pembengkakan submukosa pada lubang anus yang
mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar.2 Hemoroid
timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena
hemoroidalis.

Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan kadang-kadang dapat dijumpai

pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat
menyebabkan perasaan yang tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal,
terbakar, pendarahan, dan terasa sakit. Hanya apabila hemoroid menyebabkan keluhan
atau penyulit, maka dilakukan tindakan.

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang
peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan
obesitas.1 Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid
eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan
media. Sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis
inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah
dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter
ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik
vena hemoroidalis.3

11
 BAB II

PEMBAHASAN

I. Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula

mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok
kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada
fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi
anus.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis
yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung
dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis
dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar
sebacea dan kelenjar keringat.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm,

sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,
maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel
yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis
oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas
rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah : 4

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum).
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

12
 4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Gambar 1.1 Anatomi anus

13
 II. Definisi

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan
kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak
primer tesebut.5,6

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid

inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior
dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke
peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

III. Klasifikasi

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid

hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena
mengalami distensi ketika defekasi.

2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar,
yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah
lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi
secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah
selesai.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali
secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan
tangan ke dalam anus.

14
 4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama
dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat
dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior,

terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid
eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan
kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

IV. Faktor Resiko

 Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan

pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan
fascia sekitarnya.
 Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh
jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk
hemoroid.

15
  Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya
tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,
konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
 Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas
dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
 Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya
pada penderita sirosis hepatis.7

VI. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa
ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri
yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna
dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu
utama hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan
dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang
diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien
mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan
karena sebab lain tidak mengikuti pola tersebut. Perdarahan umumnya
merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau
kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat
menonjol keluar menyebabkan prolaps. Benjolan atau prolaps terjadi pada
grade 2-4. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu
defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium
yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah
defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang
mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.
Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam

16
 merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi
kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai
pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus
dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis
yang luas dengan udem dan radang. 8 Gejala-gejala anemi sekunder, dapat
berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

VII. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang. Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan
dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang
terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien
dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid
interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan
pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian
paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom
darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani.
Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada
dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi
lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.
Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior
oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat
vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.

17
 Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna
yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-
cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai
adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan

secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula
dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan
darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi
pada grade 2-4.

VIII. Diagnosis
Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi
yang keras, yang membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (
mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai
rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh
diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat
dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna
mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil
musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium

awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya
tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid
dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering

18
 prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan
fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang
lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum. 6

C. Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak
menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati
keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop
dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh
bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid
akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih
nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan
keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor
ganas harus diperhatikan.6,8

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan

oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi,
karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja
ataukan ada tanda yang menyertai.

IX. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang

juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Prolapse rekti

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.

19
Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
interna.6

X. Penatalaksanaan
Non Invasive Treatment

Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat

kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat
tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan
mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Pasien juga harus
mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu lama, membiasakan
selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek
yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna
yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk
6
dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Obat
Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja
pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan
desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya 1x1tab.

Ambulatory Treatment

A. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%.
Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar

20
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang
melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis
akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory
bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi
anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy
biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada
satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang
bisa menimbulkan abses.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 6,8

B. Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak

menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps
dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks
hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena

terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat

21
 pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 6,9

C. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.
Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.9

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 9

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan
inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. . Daerah yang akan
dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang
terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.8

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

22
 G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan. 3

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat
dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi
tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus
mukosa. 5,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (
menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong)
dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

23
 Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi
dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot
sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi

elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa
rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 9

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.

Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah
klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis. 6

24
A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka
dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena
syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah
konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat
memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi
satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk
hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,
luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka
akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini
juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada
tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat
ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan
hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol
keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps
jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.

25
 Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat
yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.
Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian
atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang
berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis
dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 –
45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat. 7,8,10 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak subkutan di
daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di
vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit

26
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat
terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemoroid interna, kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit
kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,
berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis
tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun
biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia
menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian
nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan
berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan
perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.5
Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan
larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri
atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur
dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil
baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi
lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah
dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi
kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang
pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka
berada di daerah yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam
hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan
reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan
karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat
direposisi. 5

27
 Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid
interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang
biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu
terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di
belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat
mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi
sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi
tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi),
karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-
duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral
kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas
sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk
prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan
jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti
dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama
prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun
karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit
inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

XI. Prognosis
Dengan terapi yang sesuai, pasien simptomatik akan menjadi
asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif hemorroidektomi
hasilnya sangat baik, tapi bisa muncul kembali (rekuren) dengan angka
kejadian rekuren sebesar 2-5%. Terapi non-operative seperti ligasi
cicin karet menimbulkan kejadian rekuren sebesar 30-50% dalam
kurun waktu 5-10 tahun kedepan. Akan tetapi hemorrhoid rekuren ini
biasanya dapat ditangani dengan terapi non-operative.

28
 Daftar Pustaka

1. Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

2. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2007. Hal 114-5.
3. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep
Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Hal: 467
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
6. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia
Alat – Alat Dalam,Hal: 232
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56
– 59
8. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid
galery.html. Last update Desember 2009.
9. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi
III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
10. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.

29