DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

NOTULEN
HASIL PELATIHAN / SEMINAR

Nama Pelatihan/ Seminar : .................................................................................

Waktu Pelatihan/ Seminar : .................................................................................
Penyelenggara : .................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

SudimaraBarat,……………………..
Mengetahui Penulis Notulen,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug

(..................................................) (……………...........................)
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

FORM PENGAJUAN PELATIHAN/ SEMINAR

Diminta Oleh :
Kepada : Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Tanggal :
Ciledug Pelatihan/seminar

Topik Pelatihan/seminar :

Uraian singkat dari pelatihan/seminar yang diinginkan :

Diisi oleh personil yang mengajukan pelatihan/seminar

Komentar :

Diisi oleh Kasubag TU sebagai pertimbangan untuk Kepala Puskesmas

Jenis pelatihan/seminar yang bisa dipenuhi sesuai topik pelatihan/seminar

(permintaan sendiri/permintaan dinas)

Diisi oleh Kasubag TU setelah mendapat persetujuan Kepala Puskesmas

 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

tugas permintaan sendiri

Nama personel yang memberi

Nama lembaga yang akan memberi
pelatihan/seminar : pelatihan/seminar :

Diajukan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh :

……………………(Nama) ………………………(Nama) …………………..........(Nama)

(Jabatan) Kasubag TU Kepala Puskesmas

Tanggal Tanggal tanggal
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

EVALUASI PELATIHAN
A. Identitas Peserta Pelatihan/seminar

Nama :
____________________________________________________
Nama Pelatihan/seminar :
____________________________________________________
Tanggal Pelatihan/seminar :
____________________________________________________
Jabatan :
____________________________________________________

B. Berilah Tanda X pada kotak yang sesuai dengan pendapat saudara untuk
pertanyaan berikut!
B.1. Bagaimana penilaian Saudara mengenai pelatihan/seminar ini secara
keseluruhan?
Sangat Memuaskan

Memuaskan

Cukup Memuaskan

Tidak Memuaskan

Sangat Tidak Memuaskan

B.2. Bagaimana penilaian saudara mengenai isi pelatihan/seminar

Indikator STM TM CM M SM
1 Waktu Pelatihan/seminar/seminar
2 Materi Pelatihan/seminar/seminar
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

Studi
3
Kasus/Workshop/Eksperimen

STM : Sangat Tidak Memuaskan; TM : Tidak Memuaskan; CM : Cukup

memuaskan; M : Memuaskan; SM : Sangat Memuaskan

C. Uraikan dengan singkat pendapat saudara untuk pertanyaan dibawah ini!

1. Apakah pelatihan/seminar ini memenuhi harapan saudara?
Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Khususnya dalam hal

.............................................................................................................

2. Apakah pelatihan/seminar ini dapat menunjang kinerja anda dalam

menjalankan tugas?
Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Khususnya dalam hal

.............................................................................................................
D. Tanggapan Atasan

1. Apakah peserta di atas yang telah anda rekomendasikan mengikuti

pelatihan/seminar ini, dapat memahami dan menguasai materi yang ia
dapatkan?
Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Komentar :
.............................................................................................................

2. Apakah peserta di atas yang telah anda rekomendasikan mengikuti

pelatihan/seminar ini, telah menerapkan materi yang ia dapatkan dalam
menjalankan tugas sehari-hari
Ya / Tidak * (pilih salah satu)
 DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No. 125 Kel. Sudimara Barat Kec. Ciledug
Kota Tangerang Telp. ( 021 ) 7327941
Email: puskesmasciledug@gmail.com

Komentar :
.............................................................................................................

3. Apakah anda merekomendasikan pelatihan/seminar ini kepada staf anda

yang lain?
Ya / Tidak * (pilih salah satu)

Sudimara Barat, …………………

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Ciledug Yang Bersangkutan

(………………………………......) (………………………….……..)