LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

LAPORAN KASUS JAGA

RABU PAGI, 6 MARET 2019

IDENTITAS PASIEN
• Nama : KE
• Tanggal lahir : 03/01/2018
• Umur : 1 Tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Hindu
• Alamat : Denpasar
• Nomor RM : 19010026
• Tanggal MRS : 6 Maret 2019 pukul 09.30 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien dikeluhkan sesak yang semakin memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Sesak dikatakan berupa napas cepat dan cekungan pada dingding dada. Sesak
disertai napas grekgrek dan tidak membaik dengan perubahan posisi. Sesak disertai
dengan batuk.
- Batuk dikeluhkan sejak ±1 bulan yang lalu, yang memberat sejak 4 hari SMRS. Batuk
dikatakan berisi dahak yang sulit dikeluarkan. Batuk dikatakan terus menerus, bila
batuk muncul batuk sulit berhenti dan ketika batuk pasien mengeluarkan air mata,
sedikit BAB. Batuk memberat pada malam dan dini hari.
- Keluhan demam disangkal. Demam terakhir ± 1 bulan yang lalu selama 3 hari. Suhu
tidak pernah terukur, namun saat di IGD suhu teruku 37,70C.
- Minum berkurang sejak sesak memberat ±6x30 ml dengan susu formula standard.
- Keluhan lain seperti BAB cair, muntah disangkal. BAK terakhir pukul 08.00 dengan
diapers.

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat MRS di RS Kasih Ibu Denpasar karena infeksi paru selama 12 hari dan
menggunakan ventilator selama 9 hari, pasien pulang paksa karena masalah biaya.
Saat itu keluhan sesak membaik. Namun masih dikeluhkan batuk. Riwayat dilakukan
echocardiografi bulan Februari dengan hasil normal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- disangkal

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
- anak kedua dari dua bersaudara, kakak pasien berusia 3 tahun dikatakan sehat.

Riwayat Pengobatan
- terakhir kontrol ke spesialis anak kemarin mendapat obat sesak.

Riwayat Imunisasi
Belum mendapat imunisasi.

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara SC ditolong oleh dokter dengan berat badan 3000 gram, panjang badan 51
cm dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak mendapat
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : tidak mendapat
Nasi tim : tidak mendapat
Makanan Dewasa : tidak mendapat

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : belum
Balik badan : belum
Duduk : belum
Merangkak : belum
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-),

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : Tampak sesak
Nadi : 144 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 68 kali per menit, regular,tipe thorakoabdominal
Suhu : 37,7oC
Saturasi O2 : 94% dengan sungkup 5 lpm
Skala nyeri :2
GCS : E3V3M4 (10/10)

Status Generalis
Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar terbuka datar
Mata : Konjungtiva pucat -, hiperemis -, sklera ikterik -,
pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema -/-
THT
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Tenggorokan : faring : hiperemis (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-)
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar (-)
Thoraks : Simetris (+), retraksi subkosta (+),
Cor : S1S2 normal regular, murmur (-)
Pulmo : bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing +/+
Abdomen : Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorismus tidak ada, bising
usus normal, turgor kembali cepat asites tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

Hepar: just palpable

Lien : tidak teraba
Massa : tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 2 detik.
Kulit : kutis marmorata (-)
Genitalia : laki-laki, G1P1

Status Antropometri
BB : 3,6 Kg
PB : 47 cm
Berat badan ideal : 4,2 kg
Berat badan/umur : < -3 SD
Panjang badan/umur : < -3 SD
BB/PB : 0 – 1 SD
Waterlow : 85% (gizi kurang)

Pemeriksan Khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 8.97 10µ/µL 6-14.0
NE% 26.04 % 18.3-47.1
LY% 61.54 % 30-64.30
MO% 9.66 % 0.0 – 7.10
EO% 0.62 % 0.0 - 5.0
BA% 2.15 % 0.0 – 0.70
NE# 2.34 10µ/µL 1.10 – 6.60
LY# 5.52 10µ/µL 1.8-9.0
MO# 0.87 10µ/µL 0.0 - 1.0
EO# 0.06 10µ/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.19 10µ/µL 0.0 - 0.1
RBC 3.70 106/µL 4.1 - 5.3
HGB 9.85 g/dL 12-16
HCT 30.76 % 36.0 - 49.0
MCV 83.25 fL 78.0 - 102.0
MCH 26.64 pg 25.0 - 35.0
MCHC 32.00 g/dL 31 - 36

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

RDW 14.47 % 11.6 – 18.7

PLT 336.60 10µ/µL 140 - 440
MPV 4.78 fL 6.8-10

Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
pH 7.32 7.35-7.45
pCO2 67.9 mmHg 35-45
pO2 139 mmHg 80-100
BEecf 7.9 mmol/L -2 - 2
HCO3- 34 mmol/L 22-26
SO2c 98.5 % 95-100%
TCO2 36.10 mmol/L 24-30
Kalium (K) 5.30 mmol/L 3.5-5.10
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Klorida (Cl) 96.3 mmol/L 96-108

Thoraks 6/3/2019

Kesan:
Cor tak tampak kelainan.
Pneumonia.

DIAGNOSIS
Pneumonia berat, suspek pertussis, gagal napas tipe II, gagal tumbuh, anemia normokromik
normositer

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA RABU PAGI, 6 MARET 2019

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Sesak napas dengan - antibiotik Sesak membaik 5x 24 jam

wheezing - nebulisasi
- oksigenasi adekuat
- cek radiologi thoraks, DL, AGD

2 Suspek pertusis - posisikan kepala miring saat batuk Batuk membaik 7x24 jam
untuk mencegah aspirasi
- antibiotika makrolid

3 Gagal tumbuh - pemenuhan nutrisi adekuat, Berat badan bertambah sesuai

pemberian susu formula growth velocity
dilanjutkan, diberikan sesuai
kebutuhan

TATALAKSANA
- Oksigen nasal kanul 2 lpm
- Kebutuhan cairan 360 ml/hari, mampu minum 90 ml~ IVFD D5¼NS 12 tpm (mikro)
- Kebutuhan kalori 420 kkal/hari, protein 8,3 gram/hari, lajutkan susu formula NAN-
PH® 45 ml tiap 3 jam per OGT
- Azitromicin (Zitromax®) 10 mg/kg/kali ~ 40 mg tiap 24 jam oral
- Nebulisasi salbutamol 0,1 ml/kg/kali ~ 0,4 ml ditambah NaCl 3% 3 ml tiap 6 jam
- Parasetamol 10 mg/kg/kali ~ 40 mg jika Tax ≥ 380C, dapat diulang tiap 4 jam PO,
disertai kompres hangat
- Deksametason bolus 3 mg IV, selanjutnya 1 mg tiap 8 jam IV
- Visite SPV respirologi, advis: acc diagnosis dan terapi, setuju sebagai DPJP. Ruwang
rawat cempaka 3 infeksi, evaluasi AGD ulang jika klinis memberat.

6/6