Anda di halaman 1dari 27

PANDUAN MENEJEMEN RESIKO RADIOLOGI

RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulo Mas Timur No. 2

Kayu putih, Pulo Gadung, Jakarta Timur

Telp. (021) 470 3333

0
1
BAB I
DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien berkewajiban untuk
mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan,
tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaan keselamatan pasien rumah sakit dan berdampak kepada pencapaian sasaran
mutu rumah sakit. Ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat
dipisahkan.

Hal ini meliputi dua hal:


1. Identifikasi proaktif dan pengelolaan potensi risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit.
2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.

Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung


jawab untuk:
1. Identifikasi risiko
2. Analisa Risiko
3. Evaluasi risiko
4. Pengendalian risiko / mengelola risiko
5. Mencatat risiko (risk register)

B. Tujuan Panduan
1. Memberikan panduan sistim manajemen risiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
2. Memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi,
analisa, dan pengelolaan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan
pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
3. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan di atas dan penerapan yang berkesinambungan.

2
C. Batasan operasional
1. Risiko: peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Rumah Sakit: merupakan upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan risiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik
secara proaktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah
terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien
dan mutu rumah sakit.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP): setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada
pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC): adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada
pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC): adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel: adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.
Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan
tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah
prosedur / salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang
salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien: adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan.
10. Risiko Sisa: adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko: adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi
dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat
(grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut.

12. Penilai Risiko: adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah
3
menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.
13. Internal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen di dalam rumah sakit.

14. Eksternal: merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit.

Tahap persiapan mencakup: ruang lingkup kegiatan manajemen resiko, personil yang terlibat,
standar dalam penentuan kriteria resiko, prosedur / mekanisme pelaporan, pemantuan serta
review, dokumentasi yang terkait. Identifikasi bahaya merupakan tahapan yang penting.
Beberapa tehnik identifikasi bahaya seperti observasi / survey, inspeksi, pemantauan, audit,
kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk through survey.
Penilaian resiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan seobjektif mungkin
berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang suatu aktifitas, tindakan
pengendalian resiko yang ada, peralatan / mesin yang digunakan untuk melakukan aktifitas,
data Material Safety Data Sheet / MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja,
hasil studi atau survey, studi banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis / tenaga
ahli. Analisa resiko adalah kegiatan analisa suatu resiko dengan cara menentukan besarnya
kemungkinan / probability dan tingkat keparahan (severity) dari akibat atau konsekuensi
suatu resiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian resiko.
Kegiatan yang dilakukan berupa:

1. Mengidentifikasi besarnya risiko


2. Penentuan besar risiko : berapa besar bahaya dan kemungkinan terjadinya

4
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Panduan Manajemen Risiko


Panduan ini mencakup seluruh manajemen risiko di area pelayanan Rumah Sakit Kartika Pulo
Mas, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko
merupakan tanggungjawab semua komponen di rumah sakit. Tujuan manajemen risiko
untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan tercapai apabila
semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.

Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengelolaan risiko:


1. Risiko yang berpotensi terjadi (pro-aktif)
2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive)

B. Tanggung jawab manajemen risiko


Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko, Rumah
Sakit Kartika Pulo Mas mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit:
1. Level rumah sakit oleh Tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko dari Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit
2. Level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari
masing-masing unit kerja

Uraian tanggung jawab manajemen risiko:


1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
a. Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit
b. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit
c. Mengawasi dan memastikan sistim manajemen risiko berjalan dengan baik dan
berkesimabungan
d. Menerima laporan dan rekomendasi pengelolaan / pengendalian risiko serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya.
e. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan
pasien sesuai grading risiko.

5
2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor
risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada masing-masing kepala unit kerja terkait.

3. Tim Manajemen Risiko


a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko per unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif
perihal manajemen risiko.
e. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.

4. Tanggung Jawab Penilai Risiko


Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan bahwa penilai risiko
yang dipilih mempunyai keterampilan kerja, pengetahuan, dan pengalaman yang
memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko
harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan dari Kepala Unit Kerja.
Penilai risiko bertanggung jawab untuk:
a. Menghadiri pelatihan penilai risiko dan pemutakhiran yang diselenggarakan oleh
Tim Manajemen Risiko.
b. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan Form Penilaian Risiko,
mengidentifikasi seluruh risiko yang penting terlebih dahulu dan memastikan bahwa
Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut.
c. Memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan
memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip.
d. Menunjukkan bukti penilaian dan rencana tindakan yang lengkap dengan jadwal
waktu penyelesaian.
e. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh
perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk meminta nasehat.

6
5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.
b. Kepala Unit Kerja bertanggung jawab untuk:

1) Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka.
2) Mengelola daftar risiko unit kerja masing-masing. Hal ini termasuk
mengumpulkan, meninjau, dan memutakhirkan data.
3) Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diijinkan
untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran.
4) Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai
untuk melakukan penilaian risiko.
5) Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
6) Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau / menyetujui pemeringkatan
matriks: menyatakan tindakan apa yang diperlukan/ diambil untuk menurunkan
risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
7) Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah pengendalian.
(pada tingkat berapa risiko sisa tertinggal setelah pelaksanaan tindakan/peningkatan
langkah pengendalian: apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar risiko unit
kerja / rumah sakit).
8) Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan dan supervisi bagi staf untuk
m e n d u k u n g penurunan risiko.
(Hal ini mencakup bahwa seluruh staf menghadiri training wajib yang terkait).
9) Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja d i b a n d i n g k a n tindakan perbaikan yang direncanakan.
10) Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen risiko jika penilai risiko
meninggalkan / t i d a k lagi memenuhi perannya, sehingga tim manajemen
risiko mempunyai tanggung jawab untuk memutakhirkan data penilai risiko organisasi.
11) Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit.

12) Dalam keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit.
13). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan. Frekuensi peninjauan akan bervariasi
mengikuti tingkat sisa risiko
Berikut adalah yang disarankan:
7
Tingkat Warna Pelaksana Tinjauan Frekuensi
Kategori Risiko
Sisa Risiko Penilaian Risiko Tinjauan
Ekstrim Ekstrim (15 - 25) Merah Direktur RS Bulanan
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Kepala Unit Kerja Tiap 2 bulan

Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Kepala Ruang / Seksi Tiap 3 bulan

Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Kepala Ruang / Seksi Tiap 6 bulan

6. Tanggung Jawab Karyawan


a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan
mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang
mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka
laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus:
1) Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah
sakit (misal induksi / orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib: induksi,
keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-
lain).
2) Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3) Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau setiap perubahan yang dapat
mempengaruhi kondisi kerja langsung kepada atasan / penilai risiko lokal dan
melengkapi form insiden report dengan tepat.
4) Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan.
5) Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6) Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah
penilaian dilakukan

BAB III

8
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assessment)


Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-
aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif). Risiko potensial
dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:

A. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
B. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
C. Pemeriksaan atau audit eksternal

9
Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:
No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Waktu tunggu pasien untuk diperiksa lama
1. 2. Pasien berebut untuk diperiksa
3. Miskomunikasi
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
5. Proses transfer pasien yang tidak baik
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
5. Terpeleset
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
5. Code blue
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
4. 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
5. Transaksi tidak terinput
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
5. 2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
5. Infeksi nosokomial
Rekam medik
1. Kegagalan memperoleh informed consent
6. 2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik
Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
6. Kegagalan memonitor efek samping obat
Keamanan
8. 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

10
Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence

DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN RADIOLOGI


RS KARTIKA PULO MAS
Periode Januari 2019 - Desember 2019

NAMA INSTALASI : RADIOLOGI

Peringkat Resiko Score


No
Jenis Risiko
Dampak (D) Peluang (P) DxP
1 Waktu tunggu pasien untuk diperiksa lama 1 4 4
2 Ketidaktersediaan tempat menunggu untuk 1 5 5
pasien
3 Proses komunikasi untuk transfer pasien 1 5 5
yang kurang baik
4 Tertimpa benda jatuh 2 3 6

5 Terpeleset 2 3 6
6 Kesalahan identifikasi pasien 1 3 3
7 Reaksi obat kontras 2 3 6
8 Kesalahan input data pasien pada SIM RS 1 3 3
9 Transaksi tidak terinput 1 3 3
10 Kontaminasi alat medis 1 4 4
11 Needle stick injury 3 3 9
12 Kesalahan pembuangan limbah medis 4 3 12
13 Infeksi Nosokomial 4 3 12
14 Kehilangan hasil foto rontgen 1 4 4
15 Kesalahan pencucian film 1 3 3
16 Kesalahan object yang di foto 1 3 3
17KKesalahan pemberian identitas pada film 3 3 9
es
18 Miskomunikasi penjadwalan pasien USG 1 3 3
19 Ketidaktersediaan gudang penyimpanan 1 3 3
hasil rontgen untuk jangka waktu 5 tahunan
20 Ketidaktersediaan barang habis pakai 1 3 3
21 Ketidaktersediaan tempat untuk petugas 1 4 4
mengedukasi pasien yang akan diperiksa
dengan persiapan khusus

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
11
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

ERROR KATEGORI HASIL

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya


kesalahan (KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien
(KNC)
Terjadi kesalahan dan obat sudah
C
diminum/digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat
D harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
(KTC)
Error, harm Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut
E diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg
sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat
F lebih lama di RS serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk
G yang bersifat permanen (KTD )

Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien


H contoh syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

12
Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan
untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan
metode RCA (root cause analysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure
mode effect analysis – proaktif)

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi


proses berikut:
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.

13
Tak Significant MINOR MODERAT MAYOR KATATROSPIK
Probabilitas 2 3 4 5
1
Sangat sering
terjadi (Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5

Sering terjadi
(bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin
terjadi (1 - < 2
tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3

Jarang
terjadi (> 2 - <
5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2

Sangat jarang
terjadi ( > 5
thn/Kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

1. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)


Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi
terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar
masalah, sebelum melakukan redisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan /
dampaknya kepada pasien.
HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F =
failure, yaitu saat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara /
perilaku yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak /
konsekuensi dari modus kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses
secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:
a. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
b. Bentuk tim HFMEA (TIM)
c. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
d. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
1) Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
2) Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
3) Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi

14
e. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION & OUTCOME
MEASURE)

a. Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI


Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan
(misalnya pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar
bedah), proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden (misalnya pemeriksaan di laboratorium), proses klinik (misalnya proses
pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien
asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA,
kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

15
b. Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin
yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan
dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.
Tim melakukan pertemuan berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai
berikut:

Pertemuan tim Bahasan pertemuan Waktu


Pra pertemuan Identifikasi topik dan motivasi pada tim

Pertemuan 1 Gambarkan proses, identifikasi sub proses, verifikasi


ruang lingkup

Pertemuan 2 Kunjungi unit kerja untuk obsrvasi proses, verifikasi


semua langkah & sub proses apakah sudah benar
sesuai langkah 3
Pertemuan 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim
untuk berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam
proses langkah 3
Pertemuan 4 Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan
anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas yang
terlibat dalam proses untuk informasi tambahan
langkah 3
Pertemuan 5 Tuangkan modus kegagalan dan penyebabnya pada
lembar kerja HFMEA (langkah 3 )
Lakukan analisa HAZARD (langkah 4)
Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti
tanggung jawab (langkah 5)
Pertemuan 6-8 Tugaskan anggota tim menindaklanjuti
plus 1 tunjuk PIC untuk setiap tindakan perbaikan
Pertemuan plus 2 Tindakan perbaikan berbasis umpan balik
Pertemuan plus 3 Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 4 Pertemuan dengan pimpinan untuk persetujuan semua
tindakan perbaikan
Post pertemuan Konsultan menindaklanjuti sampai perbaikan lengkap

16
c. Langkah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari
masing-masing tahapan proses:

Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan
dalam alur proses tersebut.

Contoh diagram alur proses

17
18
d. Langkah 4. HAZARD ANALYSIS

Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail
dalam tabel berikut:

19
Pengunjung · Tidak ada cedera · Cedera ringan · Cedera luas / · Kematian
· Tidak ada penanganan · Ada Penanganan · berat · Terjadi pada >
· Terjadi pada 1-2 ringan · Perlu dirawat 6 Pengunjung
org Pengunjung · Terjadi pada 2 -4 · Terjadi pada 4
Pengunjung -6 Pengunjung

Staf · Cedera ringan · Cedera luas / · Kematian


. Tidak ada cedera · Ada berat · Perawatan > 6
. Tidak ada penanganan Penanganan · Perlu dirawat staf
· Terjadi pada 1-2 staf /Tindakan · Kehilangan
· Tidak ada kerugian · Kehilangan waktu waktu /
waktu / keckerja /kec kerja : 2-4 staf kecelakaan
kerja pada 4-6
staf

Fasilitas Kerugian < 1. 000.000 Kerugian Kerugian Kerugian


atau tanpa 1.000.000 s.d 10.000.000 > 50.000.000
menimbulkan dampak 10.000.000 s.d.
terhadap pasien 50.000.000

20
Level Deskripsi Contoh
4 Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat
Sering(Frequent)
(mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun)

Kadang-kadang Kemungkinan akan muncul


3
(Occasional) (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun)

Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul


2 (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun)
1 Jarang sekali terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)
Hampir Tidak
Pernah (Remote)

TINGKAT BAHAYA

KATASTROPIK MAYOR MODERAT MINOR


4 3 2 1
SERING
4 16 12 8 4

KADANG
3 12 9 6 3

JARANG
8 6 4 2
2

HAMPIR TIDAK
PERNAH
4 3 2 1
1

Dalam kaitan dengan contoh sebelumnya maka ke dalam tabel dapat dituliskan sebagai berikut:

21
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan Pohon Keputusan (Decision
Tree)

Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagai
langkah ke-5.
22
e. Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE
1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
control
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi

2. Menurunkan Risiko
a. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
b. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian


Ekstrim (15-25) Segera atau paling lambat dalam 2 X 24 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

3. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko rumah sakit. Setelah
identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan
yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar.
Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna,
juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk
dipelihara.
Kepala Unit Kerja harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian risiko di dalam
unit kerja mereka masing-masing.

a. Daftar Risiko Unit Kerja


Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan.
b. Daftar Risiko Korporat
1) Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Direksi Rumah Sakit perihal risiko tingkat tertinggi di rumah sakit;
dan menjamin pengendalian serta tindakan telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang
mungkin.
23
2) Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan
dimasukkan dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko korporat
sebelum diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit.

No Divisi Risiko Tindakan Pengendalia Peringkat Risiko Tindakan Pengendalia Peringkat Risiko Sis PJ Tanggal Tanggal
Teridentifikas Risiko yang ada D P R Risiko yang Diusulkan D P R Risiko Tinjauan Dikeluarka

1. KP Salah Identi- 1. Prosedur Identifikas 1.Prosedur Identifikasi (


4 5 20
fikasi Pasien positif 2. Gelang pasien
3. Training staf
4 3 12 KaRu Mei'15 Juni'15
4. Pelaksanaan program
5. Monitoring harian
6. Evaluasi bulanan
2. KP Pasien Jatuh
3. KP Tertusuk jaru
suntik

E. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan


1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat.
2. Audit
3. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi
rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

F. Komunikasi dan Konsultasi


Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin
komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko / insiden maupun
yang tidak terkait namun memiliki pengetahuan mengenai risiko / insiden yang sedang
dievaluasi.
Di dalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi baik secara internal maupun
external sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi.
Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat bekerja independen sehingga
mampu menghasilkan evaluasi yang objektif dan akhirnya membuat rekomendasi (ACTION
PLAN) yang benar-benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.

BAB IV
PELAPORAN

24
A. MEKANISME PELAPORAN

25
BAB V
DOKUMENTASI

Pendokumentasian.
Tenaga kesehatan yang mempunyai akses dalam pendokumentasian rekam medis meliputi DPJP,
PPJA, dan PPA lainnya yang telah mempunyai RKK dan SPK . Tenaga kesehatan yang mempunyai akses
ke rekam medis dan berhak menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis terhadap pasien terkait.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan
dan dibubuhi paraf PPA dan PPA lainnya.
Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis agar mudah
dicari kembali profesional pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait.

Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

drg. Wahyu Prabowo