21 DE ABRIL DE 2019

1.

CONDROMALACIA ROTULIANA
TÉCNICA DE GANCHEO

JOSÉ JAVIER MELÉNDEZ MORA

VALORACIÓN SISTEMÁTICA GENERAL

Varón de 55 años con bastante sobrepeso acude a clínica de fisioterapia con dolor en la
rodilla derecha que le impide hacer una vida normal. No presenta ninguna enfermedad
cardiovascular y en la familia no hay enfermedades de carácter hereditario.
El paciente refiere desde hace un par de años que ha sufrido dolor articular en la rodilla
insoportable al levantarse de la cama (EVA = 8) y cada vez que se levanta de la silla en el
trabajo, yendo este dolor en aumento con el paso del tiempo. El dolor lo localiza en la
parte anterior de la rodilla (a la hora de realizar la primera consulta EVA = 6). También
se queja de dolor y de inestabilidad a la hora de agacharse y de subir/bajar escaleras
(EVA = 9). No pudiendo realizar ninguna actividad física. Nos comenta que no se ha dado
ningún golpe ni ha tenido ningún accidente que explique el porqué de dicho dolor, que
un día sin más comenzó a molestarle y hasta día de hoy persiste.
Tras una valoración visual, muscular y articular bilateral (cadera-rodilla-tobillo), para ver
la alineación articular, se observa un desplazamiento de la rótula hacia lateral en la
rodilla derecha con respecto a la izquierda y de una disminución de volumen muscular
del cuádriceps, siendo más notable la atrofia del vasto interno. Esta desalineación se
acompaña de un proceso inflamatorio. El paciente no ha sufrido ninguna subluxación
rotuliana. No se observa pie plano ni valgo.
Pruebas rotulianas positivas: signo de cepillo (+); aprehensión rotuliana (+); prueba
smilie (+).
No obstante se le aconseja que acuda al médico para realizar pruebas diagnósticas para
un diagnóstico más fiable.
El paciente acude una semana más tarde con distintas pruebas: radiografía de
proyección infrarrotuliana y lateral y una resonancia magnética. Observando ciertas
zonas de erosión del cartílago, confirmando el diagnostico fisioterapéutico de la semana
anterior.
VALORACIÓN ANALÍTICA
Una vez realizada la anamnesis pasaremos a hacer una valoración más centrada en la
rodilla, ya que es donde está el problema.
Examinaremos (y compararemos de forma bilateral) la temperatura, si hay edema y
realizaremos la prueba del golpeteo sobre la rótula para confirmar el proceso
inflamatorio en el que se encuentre (+).
Palparemos todas las zonas de inserción del cuádriceps en la rótula así como los
ligamentos colaterales y el tendón femororrotuliano. Hay un aumento de la sensibilidad
en las líneas articulares por lo que realizaremos test para descartar posible meniscopatía
(-)
En cuanto a la movilidad pasiva hay una restricción de la movilidad de la rotula hacia
lateral por lo que hay una restricción en la zona medial (EVA =5). Al realizarlos distintos
planos de movimiento de forma activa, pero en descarga, el dolor no es muy alto, siendo
muy doloroso al ponerse en cuclillas (EVA = 8).
Así mismo, valoraremos la flexibilidad o acortamiento de los grupos musculares tanto
del plano anterior como del posterior. El plano posterior muestra una buena flexibilidad,
sin embargo, en el plano anterior encontramos zonas de tensión en el recto anterior y
en la fascia lata.
Aplicaremos unas maniobras de reproducción de dolor rotuliano para así poder
comparar con la escala EVA la mejoría de la patología con respecto al tiempo:
- Zöhlen (EVA=8)
- Compresión axial (EVA =8)
- Flexión mantenida (Eva =8)
- Cepillo (EVA=8)
Para descartar cualquier otra patología realizaremos las siguientes pruebas:
 Laségue (-).
 Reflejo rotuliano (+).
 Ligamentos laterales, laxitud del ligamento medial.
 Ligamentos cruzados con buena integridad.
 Pruebas meniscales (McMurray y Apley ambos -).
Objetivos del tratamiento

- Aliviar el dolor.
- Suprimir la reacción inflamatoria.
- Animar al paciente a mantener una actividad física para preservar la funcionalidad
y evitar el proceso de deformidad.
- Corregir deformidades.
- Fortalecer la musculatura débil.

Plan de tratamiento general

- Aines.
- Dar al paciente nociones de higiene postural
o Suprimir la flex-ext con cargas.
o Evitar posiciones forzadas prolongadas de rodilla y movimientos amplios
de FLEX-EXT.
o Rodilleras y vendajes de centraje rotuliano.
- Crioterapia
- Ultrasonido pulsátil.
- Electroestimulación del cuádriceps (vasto int +++).
- Tens.
- Magnetoterapia
- Masaje de liberación de tejidos blandos (manual y GANCHEO).
- Hidroterapia (movilización y trabajo activo).
- Estiramientos: bíceps femoral, TFL, cuádriceps, psoas

Una vez presentado el plan de tratamiento y consensuado los objetivos con el paciente,
éste indica que acudirá a sesiones de fisioterapia dos veces por semana.
Estructuras anatómicas propuestas para tratamiento
Cara anterior del muslo: recto anterior del cuádriceps, vasto externo, vasto interno,
sartorio, TFL y aductores.
 Punto máxima:
o Sartorio-RA-TFL
o Sartorio-RA-RI
o TFL-VI-RA
 Tabiques:
o Vasto externo – bíceps femoral
o Vasto Externo – TFL
o Vasto externo- recto anterior
o Recto anterior – vasto interno
o Vasto interno – aductores
 Origen musculatura en la cadera (EIPS-EIAS-PUBIS)
 Inserciones musculares rótula.

Iremos alternando las diferentes herramientas terapéuticas que disponemos para poder
dar el mejor tratamiento posible.
El primer día combinaremos la terapia manual y la electroterapia (Tens y ultrasonidos),
porque es la primera vez que acude a fisioterapia y queremos una adherencia al
tratamiento por parte del paciente. Aprovecharemos para ir explicándole nociones de
higiene postural. Una vez que terminemos con la electroterapia pasaremos a la terapia
manual. Descargaremos toda la musculatura anterior, posterior y lateral de la pierna
buscando a su vez distintos puntos de tensión y/o adherencias.
El segundo día de tratamiento comenzaremos con EMS en el vasto interno y recto
anterior para ir fortaleciéndolo y devolverle la estabilidad a la articulación. Iremos
alternado cadena cinética abierta y cadena cinética cerrada, porque aunque los estudios
indiquen que se genera mayor fuerza cuando el paciente esta sentado en la camilla y
solo tiene que levantar la pierna, quiero ir dándole el estímulo propioceptivo de
subir/bajar, ya sea en un cajón, haciendo una leve sentadilla o deslizándose por la pared.
En esta misma sesión aplicaremos los ganchos. Como el problema está en la rótula y el
tratamiento es disto-proximal, comenzaremos a ganchear en la cadera.
Comenzaremos con un rascado simple desde el pubis hasta la espina iliaca
anterosuperior y un poco mas hacia la espina iliaca posterosuperior. Donde hayamos
encontrado mayor restricción, haremos también un rascado en estrella. De esta forma
rascaremos los orígenes musculares del plano medial, anterior y de la cara
anteroexterna de la pierna. Aunque sea una técnica instrumental, en las distintas fases
de la técnica (rascado-simple-longitudinal) siempre debe preceder la palpación digital.
Pasaremos a una técnica longitudinal exploratoria entre todos los tabiques musculares
de los planos antes descritos, para ver en qué zonas de los distintos tabiques musculares
hay mayor adherencias. Aunque haya que ganchear el musculo entero, deberemos
prestar mayor atención y tiempo a dichas zonas de restricción. Para desensibilizar
puntos dolorosos podremos realizar técnica de rascado simple a lo largo del vientre
muscular o también una técnica de bombeo. También sería una técnica de elección sin
encontráramos puntos gatillos. Entre los tabiques realizaremos la técnica de gancheo
simple, siendo muy importante rellenar la ola para que no resulte moleste (pinche) y
hacer un movimiento coordinado de desviación radial y tracción con el gancho. En cada
punto realizaremos 5-6 tracciones. La técnica elegida para la cintilla de Maissat o TFL
será la técnica transversal o longitudinal según la sensibilidad que tenga el paciente.
Podremos ir inhibiendo, haciendo una rascado simple a lo largo del TFL. Una vez
gancheado el punto de origen, entre los tabiques musculares, para eliminar las posibles
adherencias, y los puntos de máxima pasaremos a rascar los puntos de inserción en la
rótula. Haremos un rascado simple rodeando toda la rótula (craneal-lateral-medial-
caudal). Importante cuando vayamos a rascar la zona lateral o medial, hacer un
desplazamiento lateral o medial respectivamente para poder rascar la cara posterior de
la rótula. También rascaremos la cara anterior de la rotula con rascado en estrella.

La primera sesión de cada semana se le vuelve a realizar las distintas pruebas para ver
si el tratamiento elegido esta haciendo efecto: reduciendo el dolor articular y ganando
estabilidad gracias a la eliminación de adherencias y tonificación muscular.
Tras las dos primeras sesiones el dolor (EVA) ha disminuido, pasando de ser un 8 (+-
general que tenía en todos los movimientos) a 6. En cuanto a la estabilidad, aun se nota
atrofia en el vasto interno por lo que tendremos que darle mayor importancia a la
fisioterapia activa (tanto EMS como ejercicios activos); seguir con el tratamiento
farmacológico (AINES) ;y, continuaremos con el gancheo ya que se nota mucho mas libre
la rotula y el paciente confía en la efectividad de la técnica ,pues notó una mejoría muy
notable a pesar de que sigue dolorido (EVA 86 en una semana).
Haciendo el mismo tratamiento el tercer y cuarto día , el paciente refiere una mejoría
mucho mayor pasando EVA 64.