ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN DENGAN RESIKO JATUH

Dosen Pembimbing : Dr.Siti Nurkholifah, SKM,M.Kep.Sp.,Kom

Disusun oleh :

Yuwana Wulandari P27820717001

M Dikky Syahrul W P27820717007

Novanda Virdiany P P27820717013

Siti Hanifah P27820717018

Zenitha Firdaus N P27820717023

Nindyta Salsabilla A P27820717029

Fachriyah Aprilia P P27820717034

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SURABAYA
TAHUN AKADEMIK 2018 – 2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-
Nya kami dapat menyusun makalah “Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Pasien Dengan Resiko
Jatuh”

Dalam proses penyusunan kami ini, penyusun mengalami banyak permasalahan. Namun
berkat arahan dan dukungan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat
pada waktunya.

Penyusun menyadari makalah ini masih belum sempurna, baik dari isi maupun sistematika
penulisannya, maka dari itu penyusun berterima kasih apabila ada kritik dan saran yang
membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat dapat bermanfaat bagi teman-teman dan bagi
penulis.

Surabaya, 28 Februari 2019

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Lanjut Usia adalah fase menurunnya kemampuan akal dan fisik, yang di mulai dengan
adanya beberapa perubahan dalam hidup. Penyakit pada usia lanjut dengan gejala khas yaitu
multipatologi (lebih dari satu penyakit), kemampuan fisiologis tubuh yang sudah menurun,
tampilan gejala yang tidak khas/menyimpang, dan penurunan status fungsional (kemampuan
kreraktivitas). Penyakit-penyakit yang ditemukan pada pasien geriatri umumnya adalah penyakit
degeneratif kronik (Kane, 2008). Jatuh merupakan masalah fisik yang sering terjadi pada lansia,
dengan bertambahnya usia kondisi fisik, mental, dan fungsi tubuh pun menurun. Jatuh dan
kecelakaan pada lansia merupakan penyebab kecacatan yang utama. Jatuh adalah kejadian secara
tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring atau terduduk
dilantai (Maryam, 2008).
Berdasarkan penduduk lansia di Indonesia pada tahun 2020 mendatang sudah mencapai
angka 11.4% atau tercatat sekitar 28.8 juta orang yang menyebabkan jumlah penduduk lansia
terbesar di dunia (BPS, 2007). Insiden jatuh di Indonesia tercatat dari 115 penghuni panti sebanyak
30 lansia atau sekitar 43.47% mengalami jatuh. Kejadian jatuh pada lansia dipengaruhi oleh faktor
intrinsik seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi,
sinkope dan dizziness, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata, tersandung
benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang dan lain-lain (Darmojo,
2009). Penyebab jatuh pada lansia adalah penyakit yang sedang diderita, seperti hipertensi, stroke,
sakit kepala/pusing, nyeri sendi, reumatik dan diabetes.
Faktor risiko jatuh meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor intrinsik antara lain
sistem saraf pusat, demensia, gangguan sistem sensorik, gangguan sistem kardiovaskuler,
gangguan metabolisme, dan gangguan gaya berjalan. Faktor ekstrinsik meliputi lingkungan,
aktifitas, dan obat-obatan. (Stanley, 2006).
Upaya pencegahan perlu dilakukan untuk meminimalisir kejadian jatuh pada lansia.
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya jatuh pada lansia, mengidentifikasi
faktor risiko dilakukan untuk mencari adanya faktor intrinsik risiko jatuh, keadaan lingkungan
rumah yang berbahaya yang dapat menyebabkan jatuh harus dihilangkan. Penilaian keseimbangan

4
dan gaya berjalan dilakukan untuk berpindah tempat dan pindah posisi, penilaian postural sangat
diperlukan untuk mengurangi faktor penyebab terjadinya risiko jatuh, serta mengatur atau
mengatasi fraktur situasional dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaaan rutin kesehatan
lansia secara periodik (Mariyam, 2008).Berdasarkan uraian diatas, maka penulis beralasan
mengambil judul. “Asuhan Keperawatan Gerontik pada pasien dengan resiko jatuh ”.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi dari jatuh ?
2. Apa saja etiologi dari jatuh ?
3. Apa saja faktor resiko jatuh ?
4. Apa saja penyebab-penyebab jatuh pada lansia ?
5. Bagaimana pencegahan jatuh pada lansia ?
6. Bagaimana penatalaksanaan jatuh pada lansia ?
7. Apa saja Pendekatan diagnosis untuk resiko jatuh pada lansia ?
8. Bagaimana asuhan keperawatan teoritis pasien resiko jatuh pada lansia ?
9. Bagaimana asuhan keperawatan kasus pasien resiko jatuh pada lansia ?

1.3 Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dari jatuh
2. Untuk mengetahui etiologi dari jatuh
3. Untuk mengetahui faktor resiko jatuh
4. Untuk mengetahui penyebab-penyebab jatuh pada lansia
5. Untuk mengetahui pencegahan jatuh pada lansia
6. Untuk mengetahui penatalaksanaan jatuh pada lansia
7. Untuk mengetahui Pendekatan diagnosis untuk resiko jatuh pada lansia
8. Untuk mengetahui asuhan keperawatan teoritis pasien resiko jatuh pada lansia
9. Untuk mengetahui asuhan keperawatan kasus pasien resiko jatuh pada lansia

5
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi Jatuh

Jatuh merupakan masalah keperawatan utama pada lansia, yang menyebabkan cedera,
hambatan mobilitas dan kematian (Sattin, 2004).

Selain cedera fisik yang berkaitan dengan jatuh, individu dapat mengalami dampak psikologis,
seperti takut terjatuh kembali, kehilangan kepercayaan diri, peningkatan kebergantungan dan
isolasi sosial (Downton dan Andrews, 2006).

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata yang melihat
kejadian, yang mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai atau tempat yang
lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Ruben, 2005).

Berdasarkan beberapa pengertian jatuh di atas, dapat disimpulkan bahwa jatuh adalah kejadian
tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan seseorang terbaring atau terduduk di lantai
dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

2.2 Etiologi jatuh

1. Osteoporosis menyebabkan tulang menjadi rapuh dan dapat mencetuskan fraktur.
2. Perubahan refleks baroreseptor
a. Cenderung membuat lansia mengalami hipotensi postural, menyebabkan pandangan
berkunang-kunang, kehilangan keseimbangan, dan jatuh.
3. Perubahan lapang pandang, penurunan adaptasi terhadap keadaan gelap dan penurunan
penglihatan perifer, ketajaman persepsi kedalaman, dan persepsi warna dapat menyebabkan
salah interpretasi terhadap lingkungan, dan dapat mengakibatkan lansia terpeleset dan jatuh.
4. Gaya berjalan dan keseimbangan
a. berubah akibat penurunan fungsi sistem saraf, otot, rangka, sensori, sirkulasi dan
pernapasan. Semua perubahan ini mengubahpusat gravitasi, mengganggu keseimbangan
tubuh dan menyebabkan limbung, yang pada akhirnya mengakibatkan jatuh. Perubahan
keseimbangan dan properosepsi membua lansia sangat rentan terhadap perubahan

6
 permukaan lantai (contoh lantai licin dan mengkilat). Akhirnya, usia yang sangat tua atau
penyakit parah dapat mengganggu fungsi refleks perlindungan dan membuat individu yang
bersangkutan berisiko terhadap jatuh (Lord, 2005).

2.3 Faktor Resiko jatuh

1 Faktor intrinsik
Faktor intrinsik yang dapat mengakibatkan insiden jatuh termasuk proses penuaan dan beberapa
kondisi penyakit, termasuk penyakit jantung, stroke dan gangguan ortopedik serta neurologik.
Faktor intrinsik dikaitkan dengan insiden jatuh pada lansia adalah kebutuhan eliminasi individu.
Beberapa kasus jatuh terjadi saat lnsia sedang menuju, menggunakan atau kembali dari kamar
mandi. Perubahan status mental juga berhubungan dengan peningkatan insiden jatuh.
Faktor intrinsik lain yang menimbulkan resiko jatuh adalah permukaan lantai yang meninggi,
ketinggian tmpat tidur baik yang rendah maupun yang tinggi dan tidak ada susut tangan ditempat
yang strategis seperti kamar mandi dan lorong.

2 Faktor Ekstrinsik
Faktor ekstrinsik juga memengaruhi terjadinya jatuh. Jatuh umumnya terjadi pada minggu
pertama hospitalisasi, yang menunjukkan bahaw megenali lingkungan sekitar dapat mengurangi
kecelakaan.
Obat merupakan agen eksternal yang diberika kepada lansia dan dapat digolongkan sebagai
faktor risiko eksternal.obat yang memengaruhi sistem kardiovaskular dan sistem saraf pusat
meningkatkan risiko terjadinya jatuh, biasanya akibat kemungkina hipotensi atau karena
mengakibatkan perubahan status ,emtal. Laksatif juga berpengaruh terhadap insida jatuh.
Individu yang mengalami hambatan mobilitas fisik cenderung menggunakan alat bantu gerak
seperti kursi roda, tongkat tunggal, tongkat kaki empat dan walker. Pasien yang menggunakan alat
banu lebih mungkin jatuh dibandingkan dengan pasien yang tidak menggunakan alat bantu.
Penggunaan restrain mengakibatkan kelemahan otot dan konfusi, yang merupakan faktor
ekstrinsik terjadinya jatuh.

2.4 Penyebab – Penyebab Jatuh pada Lansia

7
Penyebab jatuh pada lansia biasanya merupakan gabungan beberapa faktor, antara lain:

a. Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama ( 30 – 50% kasus jatuh lansia ), Murni
kecelakaan misalnya terpeleset, tersandung. Gabungan antara lingkungan yang jelek dengan
kelainan – kelainan akibat proses menua misalnya karena mata kurang awas, benda – benda
yang ada di rumah tertabrak, lalu jatuh, nyeri kepala dan atau vertigo, hipotensi orthostatic,
hipovilemia / curah jantung rendah, disfungsi otonom, penurunan kembalinya darah vena ke
jantung, terlalu lama berbaring, pengaruh obat-obat hipotensi, hipotensi sesudah makan
b. Obat – obatan
- Diuretik / antihipertensi
- Antidepresen trisiklik
- Sedativa
- Antipsikotik
- Obat – obat hipoglikemia
- Alkohol
c. Proses penyakit yang spesifik
Penyakit – penyakit akut seperti :
- Kardiovaskuler :
 Aritmia
 Stenosis aorta
 sinkope sinus carotis
- Neurologi :
 Stroke
 Serangan kejang
 Parkinson
 Kompresi saraf spinal karena spondilosis
 Penyakit serebelum

2.5 Pencegahan jatuh

8
 Pencegahan dilakukan berdasar atas faktor resiko apa yang dapat menyebabkan jatuh seperti
faktor neuromuskular, muskuloskeletal, penyakit yang sedang diderita, pengobatan yang sedang
dijalani, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan, gangguan visual, ataupun faktor
lingkungan.dibawah ini akan di uraikan beberapa metode pencegahan jatuh pada orang tua :
a. Latihan fisik
Latihan fisik diharapkan mengurangi resiko jatuh dengan meningkatkan kekuatan tungkai dan
tangan, memperbaiki keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya
lingkungan, latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang
dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya
adalah berjalan kaki.

b. Manajemen obat-obatan
Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik diantaranya:
1) Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat
2) Gunakan alat bantu berjalan jika memang di perlukan selama pengobatan
3) Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama sedatif dan
tranquilisers
4) Hindari pemberian obat multiple (lebih dari empat macam) kecuali atas indikasi klinis kuat
5) Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan

c. Modifikasi lingkungan
Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas atau dingin untuk menghindari pusing akibat suhu
di antaranya:
1) Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan berada dalam jangkauan tanpa
harus berjalan dulu
2) Gunakan karpet antislip di kamar mandi.
3) Perhatikan kualitas penerangan di rumah.
4) Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk melintas.
5) Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu tambahan untuk daerah tangga.
6) Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari jalan yang biasa untuk melintas.
7) Gunakan lantai yang tidak licin.

9
8) Atur letak furnitur supaya jalan untuk melintas mudah, menghindari tersandung.
9) Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti misalnya di kamar mandi.

d. Memperbaiki kebiasaan pasien lansia, misalnya :

1) Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat.
2) Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus.
3) Mengambil barang dengan cara yang benar dari lantai.
4) Hindari olahraga berlebihan.
5) Alas kaki
Perhatikan pada saat orang tua memakai alas kaki :

- Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar

- Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga keseimbangan
- Pakai sepatu yang antislip

e. Alat bantu jalan

Terapi untuk pasien dengan gangguan berjalan dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi
atau mengeliminasi penyebabnya atau faktor yang mendasarinya.
1) Penggunaannya alat bantu jalan memang membantu meingkatkan keseimbangan, namun di
sisi lain menyebabkan langkah yang terputus dan kecenderungan tubuh untuk membungkuk,
terlebih jika alat bantu tidak menggunakan roda., karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah
direkomendasikan secara individual.
2) Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-
obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan alat bantu jalan
seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang
digunakan, pasien dianjurkan pakai cane. Pemilihan cane type apa yang digunakan, ditentukan
oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan. Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan
untuk mempertahankan keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling
cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk
mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka pemilihan alat ditentukan
oleh frekuensi yang diperlukan dalam menunjang berat badan.

10
f. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran
g. Hip protektor : terbukti mengurangi risiko fraktur pelvis
h. Memelihara kekuatan tulang
1) Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti meningkatkan densitas tulang dan
mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang tua
2) Berhenti merokok
3) Hindari konsumsi alkohol
4) Latihan fisik
5) Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen
6) Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti.

2.6 Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan ini untuk mencegah terjadinya jatuh berulang dan menerapi komplikasi
yang terjadi, mengembalikan fungsi AKS terbaik, mengembalikan kepercayaan diri penderita.
1. Penatalaksanaan penderita jatuh dengan mengatasi atau meneliminasi faktor risiko, penyebab
jatuh dan menangani komplikasinya. Penatalaksanaan ini harus terpadu dan membutuhkan
kerja tim yang terdiri dari dokter (geriatrik, neurologik, bedah ortopedi, rehabilitasi medik,
psikiatrik, dll), sosiomedik, arsitek dan keluarga penderita.
2. Penatalaksanaan bersifat individual, artinya berbeda untuk setiap kasus karena perbedaan
factor – factor yang bekerjasama mengakibatkan jatuh. Bila penyebab merupakan penyakit
akut penanganannya menjadi lebih mudah, sederhanma, dan langsung bisa menghilangkan
penyebab jatuh serta efektif. Tetapi lebih banyak pasien jatuh karena kondisi kronik,
multifaktorial sehingga diperlukan terapi gabungan antara obat rehabilitasi, perbaikan
lingkungan, dan perbaikan kebiasaan lansia itu. Pada kasus lain intervensi diperlukan untuk
mencegah terjadinya jatuh ulangan, misalnya pembatasan bepergian / aktifitas fisik,
penggunaan alat bantu gerak.
3. Untuk penderita dengan kelemahan otot ekstremitas bawah dan penurunan fungsional terapi
difokuskan untuk meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot sehingga memperbaiki
nfungsionalnya. Sayangnya sering terjadi kesalahan, terapi rehabilitasi hanya diberikan sesaat
sewaktu penderita mengalami jatuh, padahal terapi ini diperlukan terus – menerus sampai
terjadi peningkatan kekuatan otot dan status fumgsional. Penelitian yang dilakukan dalam

11
 waktu satu tahun di Amerika Serikat terhadap pasien jatuh umur lebih dari 75 tahun,
didapatkanpeningkatan kekuatan otot dan ketahanannya baru terlihat nyata setelah menjalani
terapi rehabilitasi 3 bulan, semakin lama lansia melakukan latihan semakin baik kekuatannya.
4. Terapi untuk penderita dengan penurunan gait dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi
/ mengeliminasi penyebabnya/faktor yang mendasarinya. Penderita dimasukkan dalam
program gait training, latihan strengthening dan pemberian alat bantu jalan. Biasanya program
rehabilitasi ini dipimpin oleh fisioterapis. Program ini sangatmembantu penderita dengan
stroke, fraktur kolum femoris, arthritis, Parkinsonisme.
5. Penderita dengan dissines sindrom, terapi ditujukan pada penyakit kardiovaskuler yang
mendasari, menghentikan obat – obat yang menyebabkan hipotensi postural seperti beta
bloker, diuretik, anti depresan, dll.
6. Terapi yang tidak boleh dilupakan adalah memperbaiki lingkungan rumah / tempat kegiatan
lansia seperti di pencegahan jatuh (Reuben,2005).

2.7 Pendekatan Diagnostik

Setiap penderita lansia jatuh, harus dilakukan assesmen seperti dibawah ini
1. Riwayat Penyakit ( Jatuh )
Anamnesis dilakukan baik terhadap penderita ataupun saksi mata jatuh atau keluarganya (
Kane,2005).
Anamnesis ini meliputi :
a. Seputar jatuh : mencari penyebab jatuh misalnya terpeleset, tersandung, berjalan, perubahan
posisi badan, waktu mau berdiri dari jongkok, sedang makan, sedang buang air kecil atau besar,
sedang batuk atau bersin, sedang menoleh tiba – tiba atau aktivitas lain.
b. Gejala yang menyertai : nyeri dada, berdebar – debar, nyeri kepala tiba-tiba, vertigo, pingsan,
lemas, konfusio, inkontinens, sesak nafas.
c. Kondisi komorbid yang relevan : pernah stroke, Parkinsonism, osteoporosis, sering kejang,
penyakit jantung, rematik, depresi, defisit sensorik.
d. Review obat – obatan yang diminum : antihipertensi, diuretik, autonomik bloker, antidepresan,
hipnotik, anxiolitik, analgetik, psikotropik.
e. Review keadaan lingkungan : tempat jatuh, rumah maupun tempat – tempat kegiatanny.

12
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital : nadi, tensi, respirasi, suhu badan ( panas / hipotermi )
b. Kepala dan leher : penurunan visus, penurunan pendengaran, nistagmus, gerakan yang
menginduksi ketidakseimbangan, bising
c. Jantung : aritmia, kelainan katup
d. Neurologi : perubahan status mental, defisit fokal, neuropati perifer, kelemahan otot,
instabilitas, kekakuan, tremor.
e. Muskuloskeletal : perubahan sendi, pembatasan gerak sendi problem kaki ( podiatrik ),
deformitas.

2.8 Asuhan Keperawatan Teoritis

A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas/Istirahat:
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi,
kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris.Limitasi fungsional yang
berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.
Tanda :Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/kelaianan pada
sendi.
2. Kardiovaskular:
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis, kemudian
kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).
3. Integritas Ego:
Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan, faktor-
faktor hubungan, keputusan dan ketidakberdayaan (situasi ketidakmampuan), ancaman
pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan pada orang
lain).
4. Makanan/Cairan:
Gejala : Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan adekuat:
mual, anoreksia, kesulitan untuk mengunyah.

13
Tanda : Penurunan berat badan, kekeringan pada membran mukosa.

5. Hygiene:
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi, ketergantungan.
6. Neurosensori:
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Tanda : Pembengkakan sendi simetris.
7. Nyeri/Kenyamanan:
Gejala : Fase akut dari nyeri (mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan lunak pada
sendi).
8. Keamanan:
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutan, Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan dalam
ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan menetap
Kekeringan pada mata dan membran mukosa.
9. Interaksi Sosial:
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran; isolasi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbataan rentang gerak.
2. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma jaringan akibat jatuh
3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur,
pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.

C. INTERVENSI
1. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien mampertahankan kekuatan dan ketahanan sistem muskuloskeletal dan
fleksibilitas sendi-sendi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur.
Intervensi Keperawatan Rasional

14
 Observasi tanda dan gejala penurunan Memberikan informasi sebagai dasar
mobilitas sendi, dan kehilangan dan pengawasan keefektifan intervensi.
ketahanan
Observasi status respirasi dan fungsi Memberikan informasi tentang status
jantung klien. respirasi dan fungsi jantung klien.
Observasi lingkungan terhadap bahaya- Mencegah risiko cedera pada lansia
bahaya keamanan yang potensial. Ubah
lingkungan untuk menurunkan bahaya-
bahaya keamanan.
Ajarkan tentang tujuan dan pentingnya Meningkatkan harga diri:
latiha meningkatkan rasa kontrol dan
kemandirian klien
Ajarkan penggunaan alat-alat bantu yang Membantu perawatan diri dan
tepat kemandirian pasien.

2. Gangguan nyaman nyeri yang berhubungan dengan trauma jaringan akibat jatuh
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien menyatakan nyeri terkontrol
- Klien mampu membatasi fungsi posisi dengan pembatasan kontraktur
- Klien mampu mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi
kompensasi tubuh.
- TTV dalam batas normal
Intervensi Keperawatan Rasional
1. Evaluasi atau lanjutkan pemantauan Tingkat aktifitas atau latihan
tingkat inflamasi atau rasa sakit pada tergantung dari perkembangan atau
sendi. resolusi dari proses inflamasi
2. Bantu dan ajari keluarga klien untuk Istirahat sistemik dianjurkan selama
pertahankan istirahat tirah baring atau eksaserbasi akut dan seluruh fase
duduk jika diperlukan, jadwal aktifitas penyakit yang penting untuk mencegah
untuk memberikan periode istirahat yang kelelahan dan mempertahankan
kekuatan.

15
 terus menerus dan tidur dimalam hari
yang tidak terganggu. Mempertahankan atau menigkatkan
3. Bantu dan ajari keluarga dengan rentang fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina
gerak aktifatau pasif, demikian juga umum. Catatan: latihan yang tidak
latihan resistif dan isometric jika adekuat dapat menyebabkan kekakuan
memungkinkan. sendi
Menghilangkan tekanan pada jaringan
4. Ajari klien dan keluarga ubah posisi dan meningkatkan sirkulasi, tehnik
dengan sering dengan personel cukup pemindahan yang tepat dapat
serta demonstrasikan atau bantu tehnik mencegah robekan abrasi kulit.
pemindahan dan penggunaan bantuan
mobilitas, mis: trapeze. Memaksimalkan fungsi sendi,
5. Dorong klien mempertahankan postur mempertahankan mobilitas.
tegak dan duduk tinggi, berdiri, berjalan.
6. Ajarkan keluarga untuk memberikan Menghindari cedera akibat kecelakaan
lingkungan yang aman, mis: menaikkan atau jatuh.
kursi atau kloset, menggunakan
pegangan tangga pada bak atau pancuran
dan toilet, penggunaan alat bantu
mobilitas atau kursi roda

3. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan fraktur,

pemasangan traksi pen, imobilitas fisik.
Tujuan atau kriteria hasil yang diharapkan:
- Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang
- Klien menunjukkan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit atau memudahkan
penyembuhan sesuai indikasi
- Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu atau penyembuhan lesi terjadi

Intervensi Keperawatan Rasional

16
 Kaji kulit untuk luka terbuka, benda Memberikan informasi tentang
asing, kemerahan , perdarahan, sirkulasi kulit dan pembentukan edema
perubahan warna, kelabu, memutih. yang membutuhkan intervensi medik
1. lanjut
Ajarkan keluarga lansia agar mengubah Mengurangi tekanan konstan pada area
posisi sesering mungkin. yang sama dam meminimalkan resiko
2. kerusakan kulit .
3. Ajarkan keluarga lansia agar sesering Menurunkan kadar kontaminasi kulit
mungkin membersihkan kulit dengan air
sabun hangat.
4. Tekuk ujung kawat atau tutup ujung Mencegah cedera pada bagian tubuh
kawat atau pen dengan karett atau gabus lain
pelindung atau tutup jarum.
5. Ajarkan keluarga agar memberikan Mencegah tekanan berlebihan pada
bantalan atau pelindung dari kulit domba kulit, meningkatkan eaporasi
atau busa. kelembapan yang menurunkan resiko
ekskoriasi.

2.9 Asuhan Keperawatan Kasus

KASUS 1
Perawat A adalah perawat yang bertugas di Panti Werda X... Pada hari ini pada tanggal
25 Februari 2019 ada ibu T menurut hasil wawancara Ibu T usia 69 tahun, beragama Islam
dan bertempat tinggal di Jl. Mangga Rt.7 Rw.5 Kabupaten Pati. Pasien datang dengan wajah
meringis menahan nyeri dan mengeluh kakinya nyeri dan ngilu dan terasa cenat-cenut ketika
dibuat berjalan, sambil memijat kedua kakinya untuk mengurangi rasa nyeri. Saat itu pasien
memegang gelas berisi susu yang akan dipindahkan di kamar dengan gemetaran. Karena
terlalu banyak aktivitas pasien merasa nyeri, terkadang rasa nyerinya mengganggu

17
 aktivitasnya. Pasien tampak hati-hati saat merubah posisi dari duduk hingga berdiri. Pasien
mengalami kifosis, Pasien mengeluh lutut terasa paling sakit dan terasa sakit di punggung
sampai daerah pinggang dengan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan pasien adalah hilang
timbul.
Pasien mengeluh kadang-kadang mata terasa kabur dan kadang tidak. Pasien kadang
takut kalau akan ke WC karena agak licin, di halaman belakang terdapat beberapa pecahan
kaca, ada kebun salak sehingga banyak duri salak dihalaman belakang rumah pasien. Karena
dilingkungan kebun salak sehingga tanah menjadi licin karena ditumbuhi lumut.Ibu T juga
mengeluh sering pusing kepala, merasa masuk angin, dan sakit dibagian tengkuk. Perawat A
memeriksa ekstremitas dengan meminta pasien berdiri dan mengangkat satu kaki pasien
hanya bisa melakukannya dengan sebentar dan kembali duduk. Pasien juga melakukan
pemeriksaan postural hypotensi dengan hasil lebih dari 20 mmHg pada tekanan diastolik,
reach test < 6 inchi dan hasil TUG Test 24 detik.

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Nama wisma : Tanggal Pengkajian : 25 Februari 2019

1. IDENTITAS KLIEN :

Nama : Ny. T
Umur : 69 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Jl. Mangga Rt.7 Rw.5 Kabupaten Pati
Tanggal datang : 25 Februari 2019
2. DATA KELUARGA :

Nama : Ny. N

18
 Hubungan : Anak Kandung
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Mangga Rt.7 Rw.5 Kabupaten Pati Telp : 082xxxxxxx
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Nyeri

Pengetahuan dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: keluarga klien mengatakan upaya
mengatasi nyeri yang dialami pasien dengan dipijat

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : Ya
Perubahan BB : Ya
Perubahan nafsu makan : Ya
Masalah tidur : Ya
Kemampuan ADL : Dibantu
KETERANGAN : Kondisi yang dirasakan pasien saat ini mudah lelah, serta
pasien mengalami penurunan BB karena terjadi perubahan
nafsu makan serta mengalami masalah tidur, aktifitas sehari-
hari pasien dibantu oleh anak dan keluarganya
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak
Pruritus : Tidak
Perubahan pigmen : Tidak
Memar : Tidak
Pola penyembuhan lesi : Tidak ada lesi
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah integumen

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : Tidak
Pembengkakan kel. limfe : Tidak
Anemia : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah hematopoetic

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : Ya
Pusing : Ya
Gatal pada kulit kepala : Tidak
KETERANGAN : Pasien sering mengalami sakit kepala disertai pusing akibat penyakit Hipertensi
yang dialaminya

19
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : Ya
penglihatan
Pakai kacamata : Tidak
Kekeringan mata : Tidak
Nyeri : Tidak
Gatal : Tidak
Photobobia : Tidak
Diplopia : Tidak
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : Pasien mengatakan pengelihatannya akhir-akhir ini menjadi kabur
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : Ya
Discharge : Tidak
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Alat bantu dengar : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Kebiasaan membersihkan telinga : Tidak
Dampak pada ADL : Keluarga sulit untuk berkomunikasi dengan pasien
karena mengalami penurunan pendengaran
KETERANGAN : Pasien mengalami penurunan pendengaran
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : Tidak
Discharge : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Snoring : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah pada sinusnya
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Lesi : Tidak
Perdarahan gusi : Tidak
Caries : Tidak
Perubahan rasa : Tidak
Gigi palsu : Tidak
Riwayat Infeksi : Tidak
Pola sikat gigi : Pasien sikat gigi 2x kali seharidibantu oleh anggota keluarganya
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah mulut dan tenggorokan

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : Tidak

20
 Nyeri tekan : Tidak
Massa : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami nyeri tekan pada pemeriksaan fisik leher serta tidak
ada pembesaran kelenjar.
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : Tidak
Nafas pendek : Tidak
Hemoptisis : Tidak
Wheezing : Tidak
Asma : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah pernafasan

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dipsnoe : Tidak
Paroximal nocturnal : Tidak
Orthopnea : Tidak
Murmur : Tidak
Edema : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah kardiovaskuler

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : Tidak
Nausea / vomiting : Tidak
Hemateemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Tidak
Massa : Tidak
Jaundice : Tidak
Perubahan pola BAB : Tidak
Melena : Tidak
Hemorrhoid : Tidak
Pola BAB : Pasien mengatakan Bab lancar satu kali sehari, dengan konsistensi
tidak cair, lembek
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami gangguan gastrointestinal

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : Tidak
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy : Tidak
Urgency : Tidak
Hematuria : Tidak
Poliuria : Tidak
Oliguria : Tidak
Nocturia : Tidak

21
 Inkontinensia : Tidak
Nyeri berkemih : Tidak
Pola BAK : Pasien BAK sebanyak kurang lebih 3 liter perhari, dengan warna
kuning jernih.
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami gangguan perkemihan

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi : Tidak
Disharge : Tidak
Testiculer pain : Tidak
Testiculer massa : Tidak
Perubahan gairah sex : Tidak
Impotensi : Tidak

Reproduksi (perempuan)
Lesi : Tidak
Discharge : Tidak
Postcoital bleeding : Tidak
Nyeri pelvis : Tidak
Prolap : Tidak
Riwayat menstruasi : Pasien sudah tidak mengalami menstruasi sejak berumur 46 Tahun
Aktifitas seksual : Tidak
Pap smear : Tidak
KETERANGAN : Pasien tidak mengalami masalah reproduksi, saat ini pasien sudah
tidak mengalami menstruasi. Masa akhir menstruasi pasien pada
saat berumur 46 tahun

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Ya
Bengkak : Tidak
Kaku sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spasme : Tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Tidak
Masalah gaya berjalan : Ya
Nyeri punggung : Ya
Pola latihan : Pasif
Dampak ADL : Pasien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri, tetapi merasa
terganggu karena pada saat terlalu lama beraktivitas lututnya terasa
nyeri dengan skala 5.
KETERANGAN : Pasien mengeluh nyeri sendir bagian lutut, dengan skala nyeri 5.
Terdapat masalah pada saat berjalan karena pasien mengalami
kifosis.

22
 16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : Tidak
Seizures : Tidak
Syncope : Tidak
Tic/tremor : Tidak
Paralysis : Tidak
Paresis : Tidak
Masalah memori : Tidak
KETERANGAN : Tidak ada masalah persyarafan

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Ketakutan : Ya
Insomnia : Tidak
Kesulitan dalam mengambil : Tidak
keputusan
Kesulitan konsentrasi : Tidak
Mekanisme koping : Pasien hanya pasrah kepada Tuhan Yang Maha
Esa mengenai penyakitnya.
Persepsi tentang kematian : Pasien percaya bahwa semua orang pasti akan mati dan pasien
percaya akan takdir Tuhan Yang Maha Esa serta pasien siap dalam menerima kematian
maupun kesakitan.

................................................................................................................
Dampak pada ADL : Tidak ada

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Pasien tekun dalam beribadah, sebelum sakit pasien melakukan
ibadah sholat di masjid tetapi setelah sakit pasien hanya dapat beribadah di dalam
rumah.

 Hambatan : Tidak dapat melakukan sholat jama’ah di masjid karena kondisi

yang tidak memungkinkan pada Ny. T

KETERANGAN : -

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :cukup baik, tetapi sedikit berantakan

 Kamar mandi :cukup baik, bersih, tetapi lantai sedikit licin

 Dalam rumah.wisma :cukup baik, bersih

23
  Luar rumah : cukup baik, bersih, terdapat banyak tanaman di luar rumah, terdapat tanaman
salak sehingga tanah disekitar halaman belakang menjadi licin.

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 0
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 5
menyiram)
5 Mandi 0 5 0
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2019 Hari : Rabu
Musim : Hujan Bulan : Februari
Tanggal : 25
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : ………
Propinsi:Jawa Tengah Wisma:..........
Kabupaten/kota : Pati
Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kipas angin 2). Meja 3). Kursi
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).

24
 1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :……tidak ada gangguan
kognitif……………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1  13,5 detik

2  24 detik

3  30 detik

Rata-rata Waktu TUG  20 detik

Interpretasi hasil Diperkiraan jatuh dalam

kurun waktu 6 bulan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

25
 >24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah 9
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 Good
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 Moderate
nutrional risk
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 Good

26
 4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 Good
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 Good
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 Moderate
nutrional risk
7. Lebih sering makan sendirian 1 Good
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 Good
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 Good
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 Good
memasak atau makan sendiri
Total score 21
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan

7. Fungsi sosial lansia

27
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 2
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

DAFTAR PUSTAKA

1. https://www.academia.edu/10228321/PROPOSAL_ASKEP_GERONTIK_R
ESIKO_JATUH_ANISA_
2. Kushariyadi. (2010). Askep pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba medika.

28
3. Marion Johnson, dkk. (2008). Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth Edition.
Mosby.
4. Mc. Closkey dan Buleccheck. (2009). Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth
Edition. Mosby.
5. Price,Sylvia Anderson. (2008). Patofisiologi;Konsep klinis proses-proses
penyakti.Jakarta;EGC,2008

29