I.

Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah 1 dengan Gangguan Nutrisi terkait

dengan Sistem Endokrin
II. Klinikal PATHWAYS ( mengarah ke masalah keperawatan)
Patofisiologi
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang diabetes mellitus adalah
ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias
yaitu: iskemik, neuropati, dan infeksi.
Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi
komplikasi kronik yaitu: neuropati, menimbulkan perubahan jaringan saraf karena adanya
penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebih, kulit
kering dan hilang rasa, apabila diabetes tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan
menjadi ulkus diabetika.
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan
darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya
proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang
ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan
poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi
nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau
tungkai (price,2007)
Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit
karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri dikaki
dapat dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga
mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman dan dalam jangka waktulama dapat
mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetika.
Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan
penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki,
akibat perfusi jaringanbagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian timbul
ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan penebalan
tunika intima (hyperplasia membrane basalis arteri) pada pembuluh darah besar dan
pembuluh darah kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler sehingga
mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang
mengakibatkan ulkus diabetika.
Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbAIC
yang menyebabkan deformabilitas eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan
yang mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian
jaringan yang selanjutnya timbul ulkus diabetika (windharto, 2007)
Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi
lambat dan memudahkanterbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan
menggangu sirkulasi darah.
Penderita diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida
plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia
dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya
aterosklerosis (Barbara,2001)
Perubahan atau inflamasi pada dinding pembuluh drah, akan terjadi penumpukan
lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (high-density-lipoprotein) sebagai
pembersih plak biasanya rendah. Adanya factor risiko lain yaitu hipertensi akan
meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis
yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal.kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai, aerobic staphylokokus atau streptokokus
serta kuman anaerob yaitu clostridium perfringens, clostridium novy, dan clostridium
septikum pathogenesis ulkus diabetika pada penderita (soeparman, 2000)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
Menurut NANDA (2012) diagnosa keperawatan yang muncul untuk penderita ulkus
pedis diabetes adalah:
a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitras.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor
biologis.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (DM).
e. Kekurangan volum cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
f. Risiko cedera berhubungan dengan faktor internal (DM)
g. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit.

IV. FOKUS INTERVENSI (NIC)

a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitras.
Manajemen daerah penekanan:
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar.
2. Hindari kerutan pada tempat tidur.
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
4. Mobilisasi pasien selama 2 jam sekali.
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
6. Oleskan lotion atau baby oil pada daerah yang tertekan.
7. Monitor aktivitas dan mobilitas pasien.
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi.
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan.
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi,
kompres hangat atau dingin.
5. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
6. Tingkatkan istirahat.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan factor
biologis.
1. Kaji adanya alergi makanan.
 Rasional: untuk menghindari alergi.
2. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
Rasional: untuk meningkatkan kadar Hb.
3. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional: untuk mengetahui keadaan dan kebutuhan nutrisi.
4. Yakinkan diit yang di makan mengandung tinggi serat.
Rasional: untuk mencegah konstipasi.
5. Anjurkan pasien untuk mematuhi diit.
Rasional: untuk mencegah komplikasi.
6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
Rasional: agar klien paham dengan kebutuhan nutrisi.
7. Monitor kadar albumin, Hb, Hematokrit.
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum.
d. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (DM).
Kontrol infeksi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
2. Tingkatkan intake nutrisi
3. Berikan terapi antibiotik bila perlu infection protection
4. Monitor tanda dan gejala infeksi sitemik dan local
5. Monitor terhadap kerentanan infeksi
6. Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang beresiko
7. Berikan perawatan kulit pada area epidema
8. Inspeksi kondisi luka
9. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi
e. Kekurangan volum cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.
Rasional: untuk mengetahui cairan yang masuk ataupun yang keluar.
2. Monitor status hidrasi.
Rasional: untuk mengetahui kebutuhan cairan dalam tubuh.\
3. Monitor vitas sign
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum.
4. Monitor intake dan output cairan dan hitung intake kalori perhari.
Rasiona: untuk mengetahui kebutuhan cairan dalam tubuh.
5. Monitor status nutrisi.
Rasional: untuk mengetahui kebutuhan nutrisi dalm tubuh.
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.
Rasional: untuk membantu pemenuhan nutrisi pasien.
7. Kolaborasi pemberian cairan IV.
Rasional: untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh.
f. Risiko cedera berhubungan dengan risiko internal (DM)
1. Sediakan lingkungan aman.
2. Identifikasi kbutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien.
3. Menghindarkan lingkungan berbahaya.
4. Memasang side rail tempat tidur.
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung.
8. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan.
10. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan.
11. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
g. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit.
1. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
2. Monitor nutrisi yang adekuat
3. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebih
4. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas