SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya dapat disebut sebagai Pemberi Kuasa
Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada:
Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya dapat disebut sebagai Penerima Kuasa

--------------------------------------------KUASA KHUSUS--------------------------------------------

untuk melakukan pemeriksaan gigi dan mulut sekaligus menjadi wali bagi anak saya selama
masa perawatan di
Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna untuk
kepentingan perawatan gigi dan mulut serta melakukan hal-hal yang selayaknya dilakukan oleh
seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagain maupun seluruhnya

Jakarta,……………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………………………….. ……………………………..