ISSN: 1132-0559
pi@cop.es
Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid
España
DOSSIER
La evaluación neuropsicológica
The neuro-psychological assessment
RESUMEN
En los últimos años ha existido un aumento de la demanda de exploraciones neuropsi-
cológicas cuyo objetivo se dirige hacia las necesidades de tratamiento que tienen las per-
sonas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores. Aquí se van a
comentar algunas preguntas generales que conviene plantearse antes de decidir los ins-
trumentos de evaluación que van a ser administrados ¿Son adecuados los contenidos
planteados y su nivel de dificultad? ¿Ofrecen información sobre los mecanismos cognitivos
alterados subyacentes? ¿Cuál es la validez ecológica de las pruebas? ¿Hasta qué punto
estas pruebas son sensibles a los cambios en la situación clínica experimentados por los
pacientes? Asimismo, la evaluación de las consecuencias de la lesión cerebral requiere
aplicar la observación, la entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica.
Los resultados de esta evaluación representan el punto de partida del tratamiento y reha-
bilitación neuropsicológica por lo que se revisará los procesos adecuados de evaluación.
Para terminar, haremos una breve reseña sobre las dificultades añadidas que entraña la
evaluación de las funciones frontales
PALABRAS CLAVE
Evaluación neuropsicológica, Validez ecológica, Cuantitativo/cualitativo, Neuroimagen,
Pruebas específicas, Alteraciones emocionales.
ABSTRACT
During the last few years there has been an increasing demand of neuro-psychological
tests aiming at identifying treatment needs of people with altered high brain functions.
Before making the decision about what assessment tools to use, a number of questions
* Neuropsicólogo Clínico. Servicio de Rehabilitación Neurológica. Clínica Ubarmin. Servicio Navarro de Salud.
Elcano. Navarra. jtirapu@cfnavarra.es
have to be asked. Are the test content and its level of difficulty appropriate? Does the test
content provide information about underlying altered cognitive mechanisms? What is the
ecological validity of the tests? To what extent are these tests sensitive to changes in the
patient’s clinical condition? Assessing the consequences of the brain damage requires
observation, an interview and a number of neuro-psychological assessment tests. Since
the results of this assessment are the starting point for the neuro-psychological treatment
and rehabilitation, the assessment process must be checked. Finally, a quick account of
difficulties underlying the assessment of frontal functions is given.
KEY WORDS
Neuro-psychological assessment, Ecological validity, Cuantitative/cualitative, Neori-
mage, Specific test, Emotional alterations.
evaluación en tres grandes grupos, sin se valora el perfil de las diferentes sec-
pretender realizar una descripción ciones de los tests.
exhaustiva de las pruebas neuropsicoló-
gicas, si no señalar exclusivamente algu- Por lo tanto, sus principales utilidades
nas características generales de cada se limitan a proporcionar una visión
uno de los tipos de pruebas. El lector rápida del paciente (por ejemplo, en el
interesado en un análisis exhaustivo de contexto de una consulta de neurología o
los diferentes tests puede consultar las psiquiatría general, servir de guía para
obras monográficas de Spreen y Strauss valorar el seguimiento de los pacientes a
(26) y Lezak (27). lo largo del tiempo y establecer correla-
ciones entre esta puntuación global y
• Escalas breves o pruebas de rastreo otras variables relevantes.
cognitivo.
Baterías generales de evaluación. De
• Baterías neuropsicológicas genera- forma genérica, se puede definir una
les. batería de evaluación neuropsicológica
como un conjunto de pruebas o elemen-
• Tests específicos. tos que exploran las principales funcio-
nes cognitivas de forma sistematizada,
Escalas breves o pruebas de rastreo con el objeto de detectar y tipificar la
cognitivo. Son tests de fácil aplicación y existencia de un daño cerebral.
que requieren poco tiempo para su apli-
cación (de cinco a veinte minutos). Existe una gran controversia en la
Constan de un conjunto de preguntas literatura especializada sobre las utilida-
variadas en relación con un cierto des y limitaciones de la aplicación de
número de áreas cognitivas (orientación este tipo de procedimientos en la evalua-
temporal y espacial, atención y concen- ción de los pacientes con lesión o posible
tración, aprendizaje y memoria, lengua- disfunción cerebral. Las principales ven-
je, capacidades visoespaciales, etc.). La tajas de su uso radican en la posibilidad
mayoría se diseñaron originalmente de estudiar los principales síndromes y
para la cuantificación de los déficit cog- alteraciones neuropsicológicas en un
nitivos en pacientes ancianos, aunque tiempo relativamente breve, la oportuni-
se han aplicado de forma general a dad de disponer de una amplia base de
pacientes con todo tipo de déficit cogni- datos que facilita, por un lado, la obten-
tivos tanto agudos como crónicos. La ción de perfiles que caracterizan a dife-
puntuación global obtenida permite rentes lesiones cerebrales (por ejemplo,
obtener un “punto de corte” que se utili- accidentes isquémicos o hemorragias en
za como una distinción dicotómica entre diferentes territorios vasculares), y por
normal y patológico, señalando aquellos otro, un mayor control sobre un conjun-
individuos que precisan de una evalua- to de variables (edad, nivel educativo,
ción neuropsicológica más detallada. etc.) que afectan al rendimiento de los
Una limitación importante es la falta de individuos en estas pruebas. Finalmente,
sensibilidad para detectar déficit cogni- al realizar una valoración global del fun-
tivos focales. Por ejemplo pacientes con cionamiento cognitivo permiten identifi-
lesiones frontales o con lesiones en el car no sólo los principales déficit sino
hemisferio derecho pueden conseguir también las habilidades preservadas en
puntuaciones máximas en la mayoría de cada paciente. Entre los inconvenientes
los ítems. Además su especificidad es cabe señalar la falta de fundamentación
muy baja, incluso en los casos en que teórica, pues en general constituyen una
ya que estos cambios son excesivamente la patología del lóbulo frontal, funda-
complejos, variables, difíciles de definir mentalmente de las lesiones o disfuncio-
en términos técnicos e imposibles de nes que afectan a la región prefrontal
cuantificar con los test disponibles en la dorsolateral. Así se ha acuñado el térmi-
actualidad”. no síndrome disejecutivo para definir las
dificultades que exhiben algunos pacien-
Una cuestión especialmente proble- tes con una marcada dificultad para cen-
mática es la evaluación de los déficits en trarse en la tarea y finalizarla sin un
las denominadas funciones ejecutivas. control ambiental externo. En segundo
Las funciones ejecutivas han sido defini- lugar presentan dificultades en el esta-
das como los procesos que asocian ideas, blecimiento de nuevos repertorios con-
movimientos y acciones simples y los ductuales y una falta de habilidad para
orientan a la resolución de conductas utilizar estrategias operativas. En tercer
complejas. Luria (1964) fue el primer lugar muestran limitaciones en la pro-
autor que sin nombrar el término con- ductividad y creatividad con falta de fle-
ceptualizó las funciones ejecutivas como xibilidad cognitiva. En cuarto lugar la
una serie de trastornos en la iniciativa, conducta de los sujetos afectados por
en la motivación, en la formulación de alteraciones en el funcionamiento ejecu-
metas y planes de acción y en la automo- tivo pone de manifiesto una incapacidad
nitorización de la conducta asociado a para la abstracción de ideas mostrando
lesiones frontales. El término de funcio- dificultades para anticipar las conse-
nes ejecutivas es debido a Muriel Lezak cuencias de su comportamiento, lo que
(1982,1987) que las define como las provoca una mayor impulsividad o inca-
capacidades mentales esenciales para pacidad para posponer una respuesta.
llevar a cabo una conducta eficaz, creati- Dada la múltiplicidad de manifestaciones
va y aceptada socialmente. A su vez, de este síndrome disejecutivo parece
Sholberg (1989) considera que las fun- necesario distinguir las funciones ejecu-
ciones ejecutivas abarcan una serie de tivas de aquellas que no lo son, con el fin
procesos cognitivos entre los que desta- de establecer una taxonomía funcional
can la anticipación, elección de objetivos, que nos permita distinguir las ejecucio-
planificación, selección de la conducta, nes, habilidades y conductas que son
autorregulación, automonitorización y características de un adecuado funciona-
uso de feedback. Mateer ( citada por miento ejecutivo.
Junqué) (1994) continuando con esta
línea cognitivista refiere los siguientes Desde el punto de vista neuroanató-
componentes de la función ejecutiva: mico, se han descrito diferentes circuitos
dirección de la atención, reconocimiento funcionales dentro del córtex prefrontal.
de los patrones de prioridad, formula- Por un lado, el circuito dorsolateral se
ción de la intención, plan de consecución relaciona más con actividades puramen-
o logro, ejecución del plan y reconoci- te cognitivas como la memoria de traba-
miento del logro. Como se puede obser- jo, la atención selectiva, la formación de
var en la definición del contenido de conceptos o la flexibilidad cognitiva. Por
estas funciones, el concepto no dista otro lado, el circuito ventromedial se aso-
mucho de lo que entendemos por inteli- cia con el procesamiento de señales emo-
gencia. cionales que guían nuestra toma de deci-
siones hacia objetivos basados en el jui-
Como se ha señalado anteriormente, cio social y ético. El córtex prefrontal,
las alteraciones en las funciones ejecuti- pues, debe considerarse como un área
vas se han considerados prototípicas de de asociación heteromodal interconecta-
son: debe existir una relación funcional y tencia cognitiva. Además de estas prue-
predictiva entre ejecución en test y con- bas hoy en día existe un gran consenso
ducta del paciente en situaciones de la entre los profesionales en la necesidad
vida real, debemos asumir que las de utilizar cuestionarios fenomenológicos
demandas son variadas e idiosincráticas que aporten información sobre el funcio-
resultado de su naturaleza específica, la namiento de estos pacientes; entre estos
interacción entre demanda y recursos cuestionarios nosotros aconsejariamos la
del paciente puede compensar o exacer- escala de Iowa modificada y la Neurobe-
bar sus déficits, las condiciones en la havioral Rating Scale (NRS) (Muñoz-Ces-
pasación de test son determinantes para pedes, Miguel Tobal, 2000). Cabe desta-
plantear la generalización, los resultados car asimismo la necesidad de interpretar
obtenidos en los test pueden generar fal- con cautela los datos proporcionados por
sas expectativas en cuanto al funciona- las pruebas de autoinforme o los cues-
miento del sujeto en la vida real, la inter- tionarios. La dificultad para comprender
acción examinador-paciente puede con- la complejidad de algunas afirmaciones
dicionar los resultados, los protocolos y, sobretodo, la limitada capacidad de
utilizados y la extensión y complejidad autoconciencia constituyen dos capaci-
de los puede afectar a los resultados y dades centrales asociadas con las fun-
los rendimientos en los test pueden verse ciones del córtex prefrontal lo que puede
afectados por una gran variedad de fac- afectar a la fiabilidad y a la validez de la
tores ( toma de psicofármacos, ansiedad, información que proporcionan dichos
déficits sensoriales, nivel cultural pre- cuestionarios.
mórbido, etc. ).
A modo de sugerencias podemos plan-
La necesidad de una orientación más tear las siguientes recomendaciones: a)
ecológica en la evaluación neuropsiocoló- los resultados de los test y baterias neu-
gica de las funciones ejecutivas ha dado ropsicológicas deben considerarse como
relevancia a que junto a la identificación elementos complementarios e integrarlos
de los principales procesos cognitivos en un marco comprensivo, b) la selección
implicados resulta esencial la identifica- de los instrumentos de exploración neu-
ción del impacto de estos problemas en ropsicológica deben basarse en su capaci-
los aspectos funcionales de la vida diaria dad para ofrecer información sobre los
y la determinación de la capacidad que mecanismos subyacentes alterados, en su
tiene el individuo para llevar una vida validez ecológica y deben ser sensibles a
independiente, autónoma o sus recursos los avances que se producen y c) la eva-
personales para integrarse en una activi- luación neuropsicológica debe llevarse a
dad profesional normalizada. cabo por personas especializadas que
interpreten los datos en función de un
Hemos de reconocer que en los últi- corpus de conocimiento sólido sobre las
mos años se viene desarrollando nuevos relaciones entre cerebro y conducta (Tira-
test y pruebas especialmente diseñadas pu, Muñoz Céspedes, Pelegrin, 2002).
para intentar valorar con más finura
estos déficits ejecutivos. Se pueden citar Cripe (1996), en un magnífico capítulo
entre otras el test de evaluación conduc- sobre validez ecológica de los test neu-
tual del síndrome disejecutivo, el test de ropsicológicos que miden los déficits eje-
selección de clases, tareas de ejecución cutivos elabora una lúcida reflexión
dual, test de preferencias, tareas de sobre lo que el denomina “the mind data
juego, tareas de planificación financiera, problem” sugiriendo que la dificultad
pruebas de cambio o el test de compe- para medir el funcionamiento ejecutivo
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