PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram

Email : Rsud@Ntbprov.Go.Id. Website : Rsud.Ntbprov.Go.Id

Mataram 8 Juni 2018

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
PENDAHULUAN
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Lombok Timur melalui suratnya tanggal 12
April 2018, yang mana surat tersebut diterima oleh instalasi forensik RSU Provinsi NTB
tanggal 2 Juni 2018. Nomor surat: B/97/IV/ /2018/Satlantas, yang ditanda tangani oleh I Made
Hendra A, S.H., S.I.K, AKP NRP 86081905, pangkat a.n. Kepala Kepolisian Resor Lombok
Timur Kasat Lantas yang mengajukan permintaan Visum et Repertum untuk korban atas nama
Muhamad Rizki Saputra, usia 14 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan : pelajar, alamat :
Dasan Kampung Padang Desa Masbagik Selatan, Kecamatan Masbagik, Kabupaten Lombok
Timur, yang diduga mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari Kamis, 12 April 2018 pukul
21.00 WITA di jalan umum Dusun Nenggung Timur depan SPBU Masbagek Selatan,
Kecamatan Masbagek, Kabupaten Lombok Timur, maka dengan ini Saya, dr. Irawanto R.B.S,
Sp.F, M.H.Kes, NIP. 19710413 200501 1 008, dokter spesialis forensik yang bekerja di Rumah
Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan bahwa benar pada tanggal 13 April
2018 hingga 3 Mei 2018, dokter Safra, dokter Rini, dokter Rohadi Sp.BS, dan dokter Yose,
Sp.B yang merupakan tim dokter yang bertugas di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat telah merawat pasien tersebut di atas yang di diagnosis cedera otak berat -----
--------------------------------------------------------------------------------------

1
PEMBERITAAN

1. Berdasarkan Surat permintaan Visum Et Repertum dari Kepolisian Negara Republik

Indonesia Daerah Nusa Tenggara Barat Resor Lombok Timur, pasien atas nama Muhamad
Rizki Saputra usia empat belas tahun, mengalami kecelakaan lalu lintas di jalan umum
Dusun Nenggung Timur depan SPBU Masbagek Selatan, Kecamatan Masbagek Kabupaten
Lombok Timur.--------------------------------------------------------------
Berdasarkan surat rujukan dari Rumah Sakit Umum Daerah Selong, kondisi pasien dalam
keadaan penurunan kesadaran dan gelisah. Hasil pemeriksaan dokter di Rumah Sakit
tersebut adalah sebagai berikut : tingkat kesadaran menurut skala Glasgow (GCS) : delapan,
tekanan darah seratus enam per lima puluh enam mili meter air raksa, frekuensi nadi
sembilan puluh delapan kali per menit, frekuensi napas dua puluh enam kali per menit,
suhu ketiak tiga puluh delapan koma empat derajat celcius, tingkat oksigen tubuh sembilan
puluh sembilan persen.---------------------------------------------------------------------
Pasien mendapatkan penanganan awal di Rumah Sakit Umum Daerah Selong berupa------
a. pemberian oksigen--------------------------------------------------------------------------------
b. pemasangan infus Ringer Laktat----------------------------------------------------------------
c. pemberian obat-obatan suntik seperti antibiotik (cefotaxime)-------------------------------
d. proteksi lambung (ranitidine)--------------------------------------------------------------------
e. anti nyeri (ketorolac) dan ------------------------------------------------------------------------
f. obat yang meningkatkan pembentukan urine oleh ginjal (manitol).------------------------
Setelah pasien mendapat penanganan awal di Rumah Sakit Umum Daerah Selong, pasien
segera dirujuk ke Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat dengan diagnosis
cedera otak berat (COB) untuk mendapat penanganan lebih lanjut.----------------------------

2. Fakta Pemeriksaan Awal Pasien di Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa
Tenggara Barat pada tanggal tiga belas April tahun dua ribu delapan belas pukul satu lebih
lima puluh empat menit waktu Indonesia tengah: ------------------------------------
a. Pemeriksaan fisik: pasien datang dalam keadaan penurunan kesadaran dengan tingkat
kesadaran menurut Skala Koma Glasgow (GCS): delapan (E1V2M5). Tekanan darah
106/56 milimeter air raksa, nadi 98 kali per menit, suhu 38,4 derajat celsius, frekuensi
nafas 26 kali per menit, refleks pupil isokor.--------------------------------------------------
b. Pemeriksaan luka :---------------------------------------------------------------------------------
Kepala : terdapat luka robek pada pelipis kanan dengan panjang tiga
sentimeter yang telah terjahit--------------------------------------------------------------------
2
 a. Mata : ditemukan luka memar di kedua mata berwarna merah kebiruan
dengan diameter berukuran 4 sentimeter---------------------------------------
b. Hidung : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
c. Mulut : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
d. Telinga : ditemukan cairan berwarna merah dikedua lubang telinga
kanan dan kiri----------------------------------------------------------------------------------
e. Leher :. tidak terdapat adanya kelainan-------------------------------------
f. Dada : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
g. Bahu : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
h. Punggung : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
i. Pinggang : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
j. Perut : tidak terdapat adanya kelainan--------------------------------------
k. Anggota gerak atas : tidak terdapat adanya kelainan-----------------------------
l. Anggota gerak bawah : tidak terdapat adanya kelainan-----------------------------
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik di Instalasi Gawat Darurat-----------------------------
1. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan darah lengkap didapatkan jumlah zat
pengikat oksigen dalam darah (hemoglobin) dua belas koma tiga per desiliter
(normal) dan jumlah sel darah putih (leukosit) sepuluh ribu lima ratus per mikroliter
(meningkat).-----------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan fungsi pembekuan darah : partial thromboplastin time (PTT) dua belas
koma tiga detik, kontrol partial thromboplastin time (PTT) lima belas koma satu
detik, activated partial thromboplastin time (APTT) dua puluh enam koma empat
detik, kontrol activated partial thromboplastin time (APTT) dua puluh sembilan
koma delapan detik.---------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan elektrolit : kadar kalsium nol koma tiga puluh tujuh mili mol
(menurun), kadar sodium (natrium) dalam darah seratus tiga puluh delapan mili mol
(normal), kadar potassium (kalium) dalam darah tiga koma delapan mili mon
(normal) dan kadar klorida dalam darah seratus sepuluh mili mol (meningkat).-----
4. Pemeriksaan fungsi ginjal : kadar ureum dua puluh milligram per desiliter (normal)
dan kadar kreatinin satu koma nol miligram per desiliter (normal).--------
5. Pemeriksaan fungsi hati : kadar serum glutamic oxaloacetic transaminase (SGOT)
dua puluh tiga unit per liter (normal) dan kadar serum glutamic pyruvic
transaminase (SGPT) delapan belas unit per liter (normal).-----------------------------

3
 6. Pemeriksaan gula darah : gula darah sewaktu (GDS) seratus lima belas miligram
per desiliter (normal).-------------------------------------------------------------------------
7. Pemeriksaan radiologi : pada pemeriksaan CT Scan kepala tidak tampak patah
tulang (fraktur), tampak perdarahan otak (ICH) minimal pada frontal dekstra
dengan ukuran kurang lebih delapan milimeter kali enam millimeter dan didapatkan
edema serebri--------------------------------------------------------------------
d. Tindakan perawatan di Instalasi Gawat Darurat-----------------------------------------------
1. Elevasi kepala tiga puluh derajat.-----------------------------------------------------------
2. Pemberian oksigen.---------------------------------------------------------------------------
3. Pemasangan infus Ringer Laktat.-----------------------------------------------------------
4. Pemberian bantuan hidup dasar.------------------------------------------------------------
5. Telah dilakukan operasi cito.----------------------------------------------------------------
6. Telah dilakukan resusitasi cairan.-----------------------------------------------------------
3. Fakta Akhir Perawatan (tanggal dua puluh enam April tahun dua ribu delapan belas pukul
sebelas waktu Indonesia tengah).------------------------------------------------------------Pasien
diperbolehkan pulang pada tanggal dua puluh enam April tahun dua ribu delapan belas
pukul sebelas waktu Indonesia tengah dan diminta untuk kontrol ke poli bedah saraf.------
-----------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang saya dapatkan dari data rekam medis pasien dengan jenis
kelamin laki-laki dengan perkiraan usia empat belas tahun dengan berat badan tiga puluh
delapan kilogram dan tinggi badan seratus lima puluh enam sentimeter, dan status gizi normal
yang telah mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Umum Provinsi Nusa Tenggara Barat
selama tiga belas hari maka dengan ini saya simpulkan beberapa hal sebagai berikut: ----------
1. Terdapat luka robek di daerah pelipis kepala sebelah kanan, didapatkan luka memar di
kedua mata berwarna merah kebiruan, dan cairan berwarna merah dikedua lubang telinga
kanan dan kiri akibat persentuhan dengan benda tumpul. Hal ini DAPAT terjadi pada
kejadian kecelakaan lalu lintas.----------------------------------------------------------------------
2. Telah dilakukan perawatan medis sesuai dengan prosedur rumah sakit -----------------------
3. Luka-luka tersebut menimbulkan hambatan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Apabila tidak dilakukan tindakan medis dapat menimbulkan bahaya maut--------------------

4
 PENUTUP
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dan menggunakan keilmuan
saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan.---------------------

Mataram, 8 Juni 2018

Yang Membuat Visum et Repertum,

dr. IRAWANTO R.B.S, Sp.F, M.HKes

NIP. 19710413 200501 1 008