Ciamis, 26 Sptember 2018

Lampiran 1 (satu) berkas Kepada Yth :

: Permohonan untuk menjadi
Hal Calon Pegawai Negeri Sipil di Bapak Bupati Pangandaran
: Lingkungan Pemerintahan di -
Daerah Kab. Pangandaran PANGANDARAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HELMI FAUZY ROHMAN
Tempat dan Tanggal lahir : Ujung Pandang, 17 Juni 1994
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan / Jurusan : S1 Jurusan Pendidikan Guru SD / MI
Alamat : RT.06 RW.02 Dusun Desa, Desa Pamalayan,
Kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis, Prov. Jawa Barat
Nomor Telepon : 085283023398

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat

diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Pangandaran pada jabatan (Guru Kelas Ahli Pertama*)
kode jabatan (B.1 Tenaga Guru Nomor 7*).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran
dengan lampiran sebagai berikut :
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
2. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
3. Foto copy Akta Kelahiran;
4. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Foto copy Transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (cap basah);
6. Foto copy SK Akreditasi BAN-PT;
7. Pas photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar (terbaru);
8. Tanda bukti cetak / print registrasi pendaftaran;

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan Bapak saya

ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

HELMI FAUZY ROHMAN