Anda di halaman 1dari 17

PANDUAN

ASESMEN PASIEN

PENGESAHAN :

KEPUTUSAN KEPALA RS KARTIKA PULO MAS


NOMOR KEP/ / /2018
TANGGAL........................2018

RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

1
PANDUAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

BAB I
PENDAHULUAN

1. Latar belakang.

Rumah Sakit Kartika Pulo Mas adalah merupakan Rumah Sakit Swasta yang berlokasi di Jakarta
Timur, tepatnya di Jl. Pulomas Timur K No. 2. Rumah Sakit ini berdiri pada tanggal 19 desember 1987
diatas tanah seluas ± 4.538 m² dengan luas bangunan ± 3.038 m². Diawali dengan nama rumah sakit
bersalin kartika pulomas yang memiliki tujuan khusus yaitu membantu pemerintah republik Indonesia
dalam upaya meningkatkan kesejahteraan rakyat dari sisi kesehatan lahir dan batin serta bertujuan
mencerdaskan bangsa.

Rumah sakit bersalin ibu dan anak di prakarsai oleh Alm Dr. Moeslan Saradhawarni, Sp. OG, MARS
yang bernaung dengan nama Yayasan Kartika dengan tujuan memberikan pelayanan mumpuni untuk
ibu dan anak.

Dalam perkembangan terjadi perubahan skala menjadi Rumah Sakit Umum Kartika Pulo Mas di
tahun 1991. Rumah Sakit Kartika Pulo Mas adalah rumah sakit yang bergerak di bidang kesehatan yang
lahir dari kepedulian terhadap dunia kesehatan, serta tujuan menjadi rumah sakit yang memberikan
pelayanan secara professional, berdedikasi, memiliki nilai positif serta terjangkau dikelasnya.

Rumah Sakit Kartika Pulo Mas telah memiliki banyak kemajuan yang pesat dalam memberikan
pelayanan terhadap seluruh pasien-pasiennya. Kesuksesan memberikan pelayanan dalam bentuk RS
Bersalin dan pada tahun 1991 RSU Kartika Pulo Mas masuk dalam kategori 3 atau C untuk segi
pelayanan.

Rumah Sakit Kartika Pulo Mas memperoleh sertifikat Akreditasi dalam bidang Administrasi dan
Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan dan Rekam Medis
pada bulan Mei 2012.

2
Asesmen pasien adalah suatu tahapan proses dimana para PPA melakukan pengkajian secara
holistik yang akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien, intervensi
dan evaluasi berkelanjutan, baik pada pasien emergency, terencana, bahkan ketika kondisi pasien
berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO:
Conceptual framework integrated peoplecentre health services. (WHO global strategy on integrated
people-centred health services 2016-2026, July 2015). Penerapan konsep pelayanan berfokus pada
pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dengan elemen: Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical
Leader Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya,
Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager Keterlibatan
dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:


a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
b. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik imajing
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
(A - analisis data dan informasi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan
atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap
pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.

2. Pengertian
3
Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien sebagai langkah untuk
mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan, keputusan jenis
pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis
dan aspek lain dalam penanganan pasien berdasarkan asesmen
a. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
b. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval tertentu untuk
menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan dan rencana pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.
c. Asesmen Tambahan adalah asesmen yang didiperlukan untuk melengkapi asesmen awal
dan asesmen ulang khususnya dilakukan pada populasi tertentu. Tambahan Asesmen terhadap
pasien diatas memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien.
Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional
dan diatur dalam regulasi asesmen tambahan sesuai populasi.

3. Tata urut panduan


Panduan ini disusun dengan tata urut sebagai berikut :
a. Bab I Pendahuluan
b. Bab II Ruang Lingkup
c. Bab III Tata Laksana
d. Bab IV Dokumentasi

4
BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup Pembahasan.


Rumah sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pada pasien yang dilaksanakan pada
pasien rawat inap, pasien rawat jalan dan pasien gawat darurat dengan memperhatikan kondisi
pasien.
Adapun Isi minimal asesmen awal di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
antara lain :
a. Status fisik,
b. Psiko-sosio-spiritual,
c. Ekonomi
d. Riwayat kesehatan pasien.
e. Riwayat alergi,
f. Asesmen nyeri,
g. Risiko jatuh,
h. Asesmen fungsional,
i. Risiko nutrisional,
j. Kebutuhan edukasi ,
k. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning.

Assesmen pasien yang dilakukan oleh dokter, perawat, gizi dan profesional pemberi asuhan lainnya, harus
terintegrasi sehingga kebutuhan dan permasalhan pasien dapat teridentifikasi secara komprehensif.

BAB III
TATA LAKSANA
5
1. Tata Laksana Isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan pasien Rumah Sakit
Kartika Pulo Mas sebagai berikut :

a. Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Rawat Inap


1) Asesmen Awal Medis Rawat Inap
a) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal medis
b) Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesmen sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
c) PPA melaksanakan proses asesmen terdiri dari 3 Proses utama dengan metode
IAR :
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai a) sd n,
tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
d) DPJP Melakukan asesmen awal medis rawat inap sekurang-kurangnya meliputi:
a. Riwayat kesehatan pasien
b. Riwayat Pekerjaan
c. Riwayat Alergi
d. Asesmen Psikokognitif
e. Pemeriksaan Fisik
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Diagnosis
h. Masalah Medis
i. Masalah Keperawatan
j. Rencana Asuhan
e) DPJP membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari penulisan
asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik
f) Pelaksanaan asesmen medis awal rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 1x24
jam atau lebih cepat .

6
2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap
a) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen awal
keperawatan
b) PPJA Melakukan asesmen awal keperawatan rawat inap sekurang-kurangnya
meliputi:
a. bio-psiko-spiritual;
b. ekonomi;
c. skrining dan asesmen nyeri
d. status fungsional;
e. risiko jatuh;
f. risiko nutrisional;
g. masalah keperawatan;
h. Diagnosa keperawatan
i. Identifikasi Pemulangan Pasien Yang kompleks
j. Kriteria Discharge Planning Pasien Dengan Kebutuhan Khusus
c) PPJA membubuhkan tanda tangan dan nama yang jelas di akhir dari penulisan
di asesmen awal rawat inap dalam formulir rekam medik,
d) Pelaksanaan asesmen awal keperawatan rawat inap oleh PPJA dilaksanakan
paling lama selesai dalam 1 shif atau 8 jam atau lebih cepat.

b. Asesmen awal Medis dan Keperawatan Rawat Jalan


Tata Laksana Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
1) Asesmen awal medis rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:
a) riwayat kesehatan pasien,
b) riwayat pekerjaan
c) riwayat alergi;
d) asesmen psikokognitif
e) pemeriksaan fisik
f) pemeriksaan penunjang
g) diagnosis
h) rencana penatalaksanaan

2) Asesmen awal keperawatan rawat jalan sekurang-kurangnya meliputi:


a) bio-psiko-spiritual;

7
b) ekonomi
c) skrining dan asesmen nyeri
d) status fungsional
e) risiko jatuh
f) risiko nutrisional
g) masalah keperawatan
h) rencana asuhan
3) Pelaksanaan pada pasien penyakit akut/Non Kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) Pelaksanaan pada pasien dengan penyakit Kronis asesmen awal
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.
5) Pelaksanaan asesmen pada rawat jalan diselesaikan selama 10 menit dan untuk
tindakan rawat jalan maksimal 1 jam atau disesuaikan dengan keadaan pasien.
6) asesmen awal dilaksanakan sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien dan kondisi
kegawatdaruratan.
7) Semua hasil asesmen didokumentasikan dalam Rekam Medis dan di bubuhkan tanda
tangan DPJP dan PPJA

c. Asesmen Medis dan keperawatan gawat darurat.


1) Semua pasien yang dilayani di gawat darurat harus dilakukan asesmen awal medis dan
keperawatan.
2) Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesmen sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3) Asesmen awal medis gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a. riwayat kesehatan pasien, sekurang-kurangnya meliputi keluhan utama dan
riwayat penyakit;
b. riwayat alergi;
c. pemeriksaan fisik;
d. diagnosis;
e. rencana asuhan
f. kondisi pasien sebelum meninggalkan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut;
4) Asesmen awal keperawatan gawat darurat sekurang-kurangnya meliputi:
a. bio-psiko-spiritual;
b. skrining dan asesmen nyeri

8
c. status fungsional
d. risiko jatuh
e. risiko nutrisional
f. masalah keperawatan
g. rencana asuhan
5) Pelaksanaan assesmen awal pasien gawat gawat darurat meliputi bio-psiko- sosio
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
6) Pelaksanaaan asesmen awal pasien Gawat darurat meghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien.
7) Asesmen gawat darurat harus diselesaikan selambat-lambatnya dalam waktu 2
jam setelah dilakukan asuhan sesuai kebutuhan pasien.
8) Pelayanan pasien IGD sesuai waktu kedatangan dan diurutkan sesuai dengan
kondisi kegawatdaruratan pasien.

d. Asesmen Ulang oleh DPJP, PPJA, dan PPA lainnya :


1) Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus dilakukan asesmen Ulang dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respon pasien, dan
kemudian dibuat rencana asuhan dan atau rencana pulang.
2) Hanya PPA yang memiliki RKK dan SPK yang melaksanakan asesmen sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
3) Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh DPJP, PPJA, dan
profesional pemberi Asuhan (PPA) lainnya untuk mengevaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut
4) Asesmen ulang medis rawat inap dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur,.akan tetapi bila ada perubahan klinis pasien,asesmen dapat dilakukan
lebih dari satu hari sekali.
5) Asesmen ulang perawat rawat inap minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien.
6) Asesmen ulang IGD rata rata dilakukan setiap 30 menit, atau pada saat terjadi
perubahan kondisi pasien
7) Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan lainnya dilaksanakan sesuai
kondisi pasien.
8) Asesmen ulang oleh DPJP, Perawat dan PPA lainnya ditulis dilembar Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) sekurang-kurangnya meliputi ;
a. Tanggal dan jam;

9
b. Nama dan paraf/tanda tangan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
c. Hasil asesmen dan pemberian Pelayanan dalam bentuk (SOAP)
d. Instruksi PPA termasuk pasca bedah
e. Review dan Verifikasi DPJP (Nama, paraf dan cap)

e. Asesmen Nutrisional
1) Rumah Sakit menetapkan kriteria resiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
2) Asesmen gizi di rawat jalan dan rawat inap dilaksanakan oleh PPJA yang kompeten dan
berkewenang.
3) Asesmen awal gizi di Rawat Inap dilakukan oleh Perawat, berupa skrining gizi metode
Nutrision Riks Score ( NRS ).
4) Jika dalam skrinning gizi ada salah satu yang menjawab YA maka dikonsultasikan ke Ahli
Gizi (Dietisien) dan akan dilakukan Asesmen Gizi Lanjut.
5) Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein Energy
Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan skrining melaporkan
kepada dokter penanggung jawab pasien.
6) Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
7) Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien pasien
didokumentasikan dalam rekam medik.
8) Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
9) Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien rawat inap
perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang dimiliki pasien
sebagai bagian dari Asesmen.

f. Asesmen Kebutuhan Fungsional dan Asesmen Resiko Jatuh

1) Rumah Sakit menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.

2) Pasien diskrining oleh PPJA untuk kebutuhan fungsional termasuk resiko jatuh.

3) Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk resiko jatuh memperoleh


asuhan yang sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit.

4) Bila didapatkan pasien dengan hasil skrining berkebutuhan fungsional dan resiko
jatuh dilanjutkan dengan asesmen fungsional dan resiko jatuh lanjutan oleh staf yang
10
kompeten dan berwenang.

5) Assesmen resiko jatuh rawat inap menggunakan :


a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty (Pasien anak)
b. Risiko Jatuh Morse Fall Scale (Pasien Dewasa)
c. Risiko Jatuh Ontario Medified Stratify-Sidney Scoring (Pasien Geriatri)
d. Risiko Jatuh Admonson (Pasien Psikiatri)
6) Asesmen jatuh untuk rawat jalan dan UGD menggunakan pertanyaan,lalu beri tanda
untuk jawaban ya atau tidak dan berikan penilaian: tidak beresiko,resiko rendah atau
resiko tinggi.
7) Asesmen status fungsional ini meliputi sensorik,kognitif dan motorik.
8) Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal keperawatan.
9) Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko
jatuh dari pasien.
10) Asesmen resiko jatuh diulang bila :

a. Pasien jatuh

b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien


post operatif maupun tindakan lainnya)

c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

g. Skrining dan Asesmen Nyeri


1) Rumah Sakit menetapkan regulasi pasien diskrining untuk rasa nyeri
2) Asesmen nyeri dilakukan dengan menanyakan adakah nyeri, deskripsi, quality,
region, severity, dan durasi nyeri (PQRST)
3) Score asesmen nyeri dapat menggunakan metode FLACSS, VAS, Wong
Baker,NIPS atau CPOT
4) Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur
dan tindaklanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh Rumah Sakit dan
kebutuhan pasien
5) Skrining dan Asesmen nyeri didokumentasikan didalam formulir asesmen
keperawatan Rekam medis oleh PPJA.
6) Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap
7) Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining dilanjutkan dengan asesmen nyeri lanjutan dan melaporkan kepada
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) untuk tindak lanjut.
11
8) Hasil Monitoring asesmen nyeri di catat dan di dokomentasikan dalam formulir
monitoring nyeri dalam rekam medis

h. Asesmen Awal Farmasi.


1) Asesmen Awal Farmasi di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas adalah berupa rekonsiliasi obat
di rawat inap dilaksanakan oleh Apoteker yang kompeten dan berwenang.
2) Rekonsiliasi obat bertujuan membandingkan obat yang dikonsumsi pasien sebelum
masuk rumah sakit dengan obat yang diberikan DPJP pada saat masuk rawat inap.
3) Dokumen bukti rekonsiliasi obat dilakukan dengan menuliskan tanggal,nama
obat,dosis/frekuensi,berapa lama,alasan makan obat,dilanjutkan saat rawat inap atau
tidak.
4) Rekonsiliasi obat lanjutan dilakukan setiap hari bagi pasien yang menerima
antibiotik,kemoterapi,HD,obat yang lebih dari dua (2) macam.
5) Semua hasil rekonsiliasi ulang dituliskan di CPPT rekam medis dan dibubuhkan tanda
tangan.

i. Asesmen Tambahan Untuk Populasi Tertentu.


1) Asesmen tambahan di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas meliputi :
a. Neonatus
b. Anak
c. Obstetri / Maternita
d. Geriatri
e. Pasien dengan kebutuhan untuk Perencanaan Pemulangan Pasien
f. Sakit Terminal / menghadapi Kematian
g. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien Psikiatris

2) Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan asesmen tambaha sesuai


regulasi yang ada.

3) Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus dilakukan asesmen


oleh spesialis anak.

4) Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus asesmen
dilakukan oleh unit terkait (tim geriatri).

5) Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus, asesmen


dilakukan oleh unit terkait / multidisiplin.

6) Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang memerlukan perhatian

12
khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait

j. Asesmen pada pasien Geriatri


1) Rumah sakit menyediakan pelayanan pasien geriatri yang terintegrasi dan
terkoordinir oleh tim geriatri.
2) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan sumber daya yang dapat
mempermudah pasien geriatri mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
melalui polikilinik geriatri.
3) Semua petugas kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan pasien geriatri harus
memiliki keterampilan khusus dalam melakukan tindakan pada pasien geriatri dengan
masalah yang kompleks.
4) Pelayanan pasien geriatri termasuk didalamnya pengkajian biopsikososioekonomi
dan spiritual, termasuk asesmen aktifitas sehari hari (ADL) dan asesmen risiko depresi,
konsultasi multidisiplin, pengobatan penyakit, pengecekan kesehatan,
rehabilitasi,home care dan pendidikan kesehatan.

k. Pasien dengan kebutuhan khusus Psikiatri


1) Pasien yang di masukan dalam daftar dengan kebutuhan khusus adalah pasien
dengan cacat fisik, gangguan komunikasi, dan gangguan mental (psikiatri).
2) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga kesehatan kepada pasien kelompok ini
sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3) Pelayanan kelompok ini dilakukan secara terintegrasi dan terkoordinir dengan
beberapa petugas kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

l. Pasien yang berisiko


1) Pasien yang dimasukan dalam kelompok pasien yang berisiko antara lain : pasien
korban penganiayaan/ kekerasan fisik dan seksual, KDRT, pasien yang ditinggal oleh
keluarganya (terbengkalai).
2) Pasien yang masuk dalam kelompok ini akan menerima pelayanan kesehatan
yang ditangani oleh tim yang terdiri dari Dokter sesuai gejala yang dialami, Spesialis
JIWA, Pekerja Sosial, Kepolisian, dan Health Sosial Responsibility (HSR).
3) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan sumber daya yang dapat
mempermudah pasien lansia mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
4) Semua petugas kesehatan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan lansia
harus memiliki keterampilan khusus dalam melakukan tindakan pada pasien lansia
13
dengan masalahnya yang kompleks.
5) Pasien lansia dan anak anak termasuk dalam kelompok pasien yang berisiko kekerasan,
sehingga memerlukan pengkajian yang lebih dalam, konsultasi kesehatan, pengobatan
penyakit, pengecekan kesehatan, rehabilitasi, pengawasan dan pendidikan kesehatan.

m. Asesmen Pasien Anak (Pediatrik)


1) Pasien yang berusia di bawah 14 tahun atau belum menikah yang datang kerumah
sakit untuk mendapat pelayanan kesehatan akan mendapatkan pelayanan kesehatan
khusus untuk pasien anak-anak.
2) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga terlatih untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3) Pelayanan yang diberikan terintegrasi dan terkoordinir menggunakan formulir
asesmen khusus anak.

n. Asesmen Maternitas dan Obstetri dan Genekologi


1) Pada pasien ibu Hamil dan gangguan yang berhubungan dengan genecologi
yang mendapatkan pelayanan di pelayanan kesehatan di poli kebidanan dan ruang
rawat inap kebidanan.
2) Rumah sakit menyediakan fasilitas dan tenaga terlatih untuk memberikan pelayanan
kesehatan sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
3) Pelayanan yang diberikan terintegrasi dan terkoordinir menggunakan formulir
asesmen khusus Maternitas / Obstetri.

Tambahan Asesmen terhadap pasien diatas memperhatikan kebutuhan dan kondisi


mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan
perundang-undangan dan standar profesional dan diatur dalam regulasi asesmen tambahan
sesuai populasi.

BAB V
DOKUMENTASI

1. Pendokumentasian.
Tenaga kesehatan yang mempunyai akses dalam pendokumentasian rekam medis
meliputi DPJP, PPJA, dan PPA lainnya yang telah mempunyai RKK dan SPK . Tenaga kesehatan yang
mempunyai akses ke rekam medis dan berhak menulis/mengisi rekam medis adalah staf klinis
terhadap pasien terkait.
14
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf PPA dan PPA lainnya.
Unit rekam medis menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar rekam medis
agar mudah dicari kembali profesional pemberi asuhan dan staf klinis yang terkait.

Jakarta, 8 Januari 2018

Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

dr. Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci, MARS

15
16
17