PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN PONOROGO

POLTEKES KEMENKES MALANG

Jl.Dr.CiptoMangunkusumo No.82 A Telp (0352)461792

PONOROGO

FORMAT ASKEP PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk :23 desember 2018 Jam Masuk : 14.20

Ruang / kelas : Melati

Pengkajian tanggal :24 desember 2018

No. Register : 033500

Jam Pengkajian : 10.15 WIB

Penyusunan Asuhan : Anik Puji Lestari

A. BIODATA
1. Biodata Pasien 2. Biodata Keluarga/penanggung jawab
Nama :Nn. M Nama :Tn. E
Umur :30 th Umur : 31th
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : L
Agama : islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status Status
Perkawinan : Kawin Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Ds.g K.s K.Ponorogo Alamat : Ds.g K.s
Kab. Po

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama saat MRS : Pasien mengatakan mengeluh
kencing
 2. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri pada perineum
3. Riwayat keluhan utama : Nyeri pada perineum
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Pasien :

Pada hari selasa, pukul 23.55 WIB pasien mengeluh sakit perut sampai
ke pinggang. Kemudian pada hari rabu tanggal 23 Desember 2018
pukul 14.20 WIB, ibu masuk ruang sudah masuk pembukaan
lengkap10 cm dan pada pukul 15.40 WIB ibu melahirkan bayi laki –
laki dengan Berat Badan 3.600 gram dan panjang badan 51 cm, bayi
lahir langsung menangis, kemudian pada pukul 15.55 WIB plasenta
dilahirkan spontan dengan dibantu oleh bidan. Ada robekan perineum
dan mendapat 4 jahitan dalam dan 4 jahitan luar.kebidanan diantar oleh
keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk
pembukaan 8 cm. Kemudian pada pukul 14.50 WIB, bidan kembali
melakukan VT dan didapatkan hasil ibu

2. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit
3. Genogram

D. RIWAYAT OBSETRI
1. Riwayat menstruasi
 Menarche : 14 Tanhun
 Siklus Haid : 28 hari
 Keteraturan : ganti pembalut 2x sehari
 Lama Haid : 7 hari
 Sifat Darah Haid : agak kental
 Keluhan Selama Haid :tidak ada
 Keputihan :tidak ada
 Perdarahan Di Luar Menstruasi :tidak ada
 HPHT :
 Perkiraan Persalinan : 24 desember 2018
2. Riwayat Kehamilan

1) Tanggal persalinan : 23 Desember 2018/

pukul : 15.40 WIB
2) Tipe persalinan : spontan
3) Lama persalinan :
 Kala I : Pada hari selasa, pukul 23.55 WIB pasien
mengeluh sakit perut sampai ke pinggang. Kemudian pada hari rabu
tanggal 23 Desember 2018 pukul 14.20 WIB, ibu masuk ruang kebidanan
diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri disertai dengan keluarnya
lendir bercampur darah, dan dilakukan vt oleh bidan, ibu sudah masuk
pembukaan 8 cm. Kemudian pada pukul 14.50 WIB, bidan kembali
melakukan VT dan didapatkan hasil ibu sudah masuk pembukaan
lengkap10 cm.
Total Kala I : 9 jam 5 menit yaitu dari pukul 23.55 WIB –
14.50 WIB.
Kala II : Berlangsung ± 1 jam 10 menit dari pukul 14.50
WIB – 15.40 WIB ibu melahirkan secara spontan
Kala III : Berlangsung ±15 menit dari pukul 15.40 WIB –
15.55 WIB
Kala IV :
Observasi Kala IV
Wakt
Ja TD Nadi Suh
u Kontraks Kandun Perdaraha
m (MmHg (x/m u TFU
(WIB i Uterus g Kemih n
ke ) ) (ºc)
)
1 15.55 100/70 80 36ºc 1 jari Baik Kosong 50 cc (1
di kali ganti
bawa duk)
h
pusar
16.10 100/70 80 36ºc 1 jari Baik Kosong -
di
bawa
h
pusar
16.25 100/70 84 36ºc 1 jari Baik Kosong -
di
bawa
h
pusar

Ja Wakt TD Nadi Suh TFU Kontraks Kandun Perdaraha

m u (MmHg (x/m u i Uterus g Kemih
n
ke (WIB ) ) (ºc)
 )
2 16.40 100/70 84 36ºc 1 jari Baik Kosong -
di
bawa
h
pusar
16.55 100/70 80 36ºc 1 jari Baik Kosong -
di
bawa
h
pusar

Observasi 2 jam dan 6 jam Post Partum

TD Nadi Suh Perdaraha
N Waktu Kontraks Kandun
(MmHg (x/m u TFU
o (WIB) i Uterus g Kemih n
) ) (ºc)
1 18.55 100/70 80 36ºc 2 jari Baik Kosong Pindah ke
di
ruangan
bawa
h perawatan
pusar
22.55 100/70 80 36ºc 2 jari Baik Kosong Ganti duk
di
yang
bawa
h kedua
pusar
4) Jenis kelamin bayi : Laki - laki
5) Berat badan : 3600 gram
6) Panjang Badan : 51 cm
7) APGAR Score 5 menit pertama :
Bayi lahir dengan warna kulit merah seluruh tubuh (2), detak jantung
96x/menit (1), bayi menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas
kuat (2), ada refleks bersin dan batuk (2).
Total APGAR Score : 9
8) APGAR Score 5 menit kedua :
Warna kulit merah seuruh tubuh (2), detak jantung 112x/m (2), bayi
menangis kuat (2), gerakan aktif dan fleksi ekstremitas kuat (2), Ada
refleks bersin dan batuk (2)
Total APGAR Score : 10
 3. Riwayat nifas
a. Proses involusi
 Tfu
 Kontraksi uterus
 Lochea
b. Proses laktasi
 Keadaan payudara
 Menyusui
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

No Kehamilan Persalinan Anak Keterangan

Usia Jenis Jenis
penyulit Penyulit penolong BB PB LD keadaan umur
kehamilan kelamin kelamin
40 3600 51 2
1 - P - Bidan L - Baik
minggu gr cm hari

5. Riwayat Kontrasepsi Berencana

Apakah pernah memakai kontrasepsi : Tidak pernah

2) Jenis kontrasepsi yang dipakai : Tidak ada
3) Sejak kapan : Tidak ada
4) Adakah rencana mengikuti KB : Ya, ada
5) Dimana ibu berencana mengikuti K : Puskesmas
6) Jenis kontrasepsi apa yang ingin dipakai : Suntik
7) Apakah keluarga atau suami mengizinkan : Ya

E. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Status emosional : Baik

2. Pola interaksi klien : pasien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga
maupun lingkungan dengan baik
3. Harapan ibu : ibu berharap bisa segera sembuh dan cepat pulang
4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
5. Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari – hari
6. Ibu percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa ia akan segera pulih

F. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

No Pola Aktivitas Sebelum Pengkajian Saat pengkajian

1 Pola Makan
a. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
sehari Pagi, siang, malam Pagi, siang,
b. Waktu makan 1 porsi malam
c. Porsi makan yang Tidak ada 1 porsi
dihabiskan Tidak ada Tidak ada
d. Jenis makanan Tidak ada
pantangan 5 – 6 gelas/hari
e. Keluhan saat Tidak ada 7 – 8 gelas/hari
2 makan Tidak ada
Pola minum
a. Frekuensi minum 2x/hari
sehari Lembek Belum BAB
b. Keluhan saat Kuning Tidak ada
minum Khas Tidak ada
Pola eliminasi Tidak ada Tidak ada
a. BAB Ibu takut BAB
1) Frekuensi/hari karena ada
2) Konsistensi 4 – 5x/hari jahitan
3) Warna Kuning jernih
4) Bau Pesing
5) Keluhan saat Tidak ada 3 – 4x/hari
3 BAB Kuning
1 – 2 jam/hari kemerahan
b. BAK 7 – 8 jam/hari Pesing
1) Frekuensi/hari Tidak ada Nyeri
4 2) Warna
3) Bau 2x/hari 1 – 2 jam/hari
4) Keluhan 2x/hari 4 – 5 jam/hari
Pola istirahat & 2x/seminggu Sering terbangun,
5 tidur ibu sering
a. Tidur siang memikirkan
b. Tidur malam 1x seminggu peran barunya
c. Keluhan Jalan santai
Personal hygiene 1x/hari
a. Kebiasaan Pekerjaan rumah tangga 2x/hari
mandi/hari Tidak ada 1x/seminggu
b. Kebiasaan gosok
gigi
c. Kebiasaan Tidak ada
mencuci rambut Tidak ada
Pola Aktivitas &
Latihan Tidak ada
a. Jenis olah raga Aktivitas dibantu
1) Frekuensi keluarga
2) Aktivitas
b. Pekerjaan
1) Jenis pekerjaan
2) Keluhan

G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
BB : 49 kg
TB :154 kg
Lila : 29 cm
Tensi : 120/70 mmHg
Temperature :36’c
Nadi :80x/mnit
Respirasi :20 x/memit
2. Pemeriksaan Umum
. Kepala
1) Bentuk : Simetris
2) Keadaan rambut : Bersih
3) Warna : Hitam
4) Nyeri kepala : Tidak ada
5) Wajah : ekspresi tampak meringis jika bergerak
b. Mata
1) Bentuk : simetris kiri dan kanan
2) Konjungtiva : anemis
3) Sklera : tidak ikterus
4) Fungsi penglihatan : baik
c. Hidung
1) Struktur : simetris kiri dan kanan
2) Fungsi penciuman : baik
d. Telinga
1) Struktur : simetris kiri dan kanan
2) Fungsi pendengaran : baik
e. Leher
1) Vena jugularis : teraba
2) Arteri karotis : teraba
3) Kelenjar limfe / tiroid : tidak ada pembesaran
f. Dada
Payudara
1) Bentuk : simetris kiri dan kanan
2) Areola : hiperpigmentasi
3) Colostrum : ada kolostrum yang keluar
4) Puting susu : tidak ada kelainan
5) Keluhan : tidak ada
g. Abdomen
1) Inspeksi
a) Striae livida : ada
b) Linea nigra : ada
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri : 2 jari di bawah pusar
b) Kontraksi uterus : baik (teraba bundar dan keras)
h. Genetalia
1) Genetalia eksterna
a) Labia mayora : lecet
b) Labia minora : lecet
 2) Genetalia interna
Vagina : pengeluaran lochia rubra hari ke -1warna merah
kehitaman, bau amis, banyaknya ±50 cc (setiap ganti duk)
Perineum : terdapat luka jahitan perineum dengan D: 4
jahitan, L : 4 jahitan

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 USG :
 pemeriksaan laboratorium
- urin : albumin
reduksi
- darah HB
 X-ray foto
 dll
I. PENATALAKSANAAN TERAPI
J. KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
Ibu mengatakan : 1. Ekspresi wajah sesekali meringis bila
1. Nyeri perut bagian bawah bergerak, kualitas nyeri sedang 5
2. Nyeri seperti tertusuk – tusuk 2. Ekspresi wajah sesekali meringis bila
3. Nyeri dirasakan hilang timbul bergerak
4. Ganti duk 3 x/ sehari setelah3. Terdapat pengeluaran lochia rubra
melahirkan 4. Labia mayora : lecet
5. Kelelahan 5. Labia minora : lecet
6. Ibu pertama kali melahirkan6. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah
(primigravida) pusar
7. Ibu sulit tidur karena memikirkan7. Mata cekung
peran barunya 8. Konjungtiva : anemis
8. Tidur malam 4 jam

K. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

Ds : pasien mengatakan Luka jahit Nyeri
1. Nyeri perut bagian bawah perineum dan
2. Nyeri seperti ditusuk – tusuk involusio
3. Nyeri dirasakan hilang timbul
Do :

1. Ekspresi wajah sesekali

meringis
2. Skala nyeri sedang 4

3. Terdapat luka jahitan

perineum dengan D = 4, L =
4

4. Ibu terlihat mengelus – elus

perutnya

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik

M. INTERVENSI
F. Intervensi Keperawatan
Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi
Hasil
Nyeri akut Pain Management
1. Lakukan pengkajian
Definisi : Pengalaman Setelah dilakukan nyeri secara
sensori dan emosional tindakan keperawatan komprehensif
yang tidak menyenangkan selama 2x 24 jam termasuk lokasi,
yang muncul akibat diharapkan nyeri karakteristik, durasi
kerusakan jaringan yang berkurang dengan frekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial atau kriteria hasil : faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
digambarkan dalam hal Pain Level,
nonverbal dan
kerusakan sedemikian rupa Pain control
ketidaknyamanan
(International Association Comfort level
3. Gunakan teknik
for the study of Pain):
komunikasi terapeutik
awitan yang tiba-tiba atau 1. Mampu mengontrol
untuk mengetahui
lambat dan intensitas nyeri (tahu penyebab
pengalaman nyeri
ringan hingga berat dengan nyeri, mampu
pasien
akhir yang dapat menggunakan tehnik 4. Kaji kultur yang
diantisipasi atau diprediksi nonfarmakologi mempengaruhi respon
dan berlangsung <6 untuk mengurangi nyeri
5. Evaluasi pengalaman
bulan.="" span=""> nyeri, mencari
nyeri masa lampau
bantuan)
6. Evaluasi bersama
2. Melaporkan bahwa
Batasan Karakteristik :
pasien dan tim
nyeri berkurang
1. Perubahan selera
kesehatan lain tentang
dengan
makan
ketidakefektifan
2. Perubahan tekanan menggunakan
kontrol nyeri masa
darah manajemen nyeri
3. Perubahan frekwensi 3. Mampu mengenali Iampau
7. Bantu pasierl dan
jantung nyeri (skala,
4. Perubahan frekwensi keluarga untuk
intensitas, frekuensi
pernapasan mencari dan
dan tanda nyeri)
5. Laporan isyarat
4. Menyatakan rasa menemukan
6. Diaforesis
7. Perilaku distraksi nyaman setelah nyeri dukungan
8. Kontrol lingkungan
(mis,berjaIan mondar- berkurang
yang dapat
mandir mencari orang
mempengaruhi nyeri
lain dan atau aktivitas
seperti suhu ruangan,
lain, aktivitas yang
pencahayaan dan
berulang)
8. Mengekspresikan kebisingan
9. Kurangi faktor
perilaku (mis, gelisah,
presipitasi nyeri
merengek, menangis)
10. Pilih dan lakukan
9. Masker wajah (mis,
penanganan nyeri
mata kurang bercahaya,
(farmakologi, non
tampak kacau, gerakan
farmakologi dan inter
mata berpencar atau
personal)
tetap pada satu fokus
11. Kaji tipe dan sumber
meringis)
nyeri untuk
10. Sikap melindungi area
menentukan
nyeri
11. Fokus menyempit (mis, intervensi
12. Ajarkan tentang
gangguan persepsi
teknik non
nyeri, hambatan proses
 berfikir, penurunan farmakologi
13. Berikan anaIgetik
interaksi dengan orang
untuk mengurangi
dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang nyeri
14. Evaluasi keefektifan
dapat diamati
13. Perubahan posisi untuk kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
menghindari nyeri
16. Kolaborasikan dengan
14. Sikap tubuh
dokter jika ada
melindungi
15. Dilatasi pupil keluhan dan tindakan
16. Melaporkan nyeri
nyeri tidak berhasil
secara verbal 17. Monitor penerimaan
17. Gangguan tidur
pasien tentang
manajemen nyeri
Faktor Yang
Berhubungan : Analgesic
Agen cedera (mis, Administration
biologis, zat kimia, fisik, 1. Tentukan lokasi,
psikologis) karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
2. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
 6. Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala

N. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Tanggal 25 Desember 2018 Tanggal 25 Desember 2018
Jam : 12.00 WIB Jam : 14.00 WIB
a. Mengkaji lokasi nyeri, lamanya, S : pasien mengatakan :
intensitasnya, dan kaji tinggi fundus
 Masih ada nyeri pada perut bagian bawah
uteri  Skala nyeri 3
Hasil : O:
1) Faktor pencetus : kontraksi uterus
 Wajah sesekali masih tampak meringis
atau pengeluaran lochia  TFU 3 jari dibawah pusar
2) Lokasi keluhan : daerah perut bagian
 Perut teraba keras dan bundar
bawah A : Masalah teratasi sebagian
3) Sifat nyeri : seperti tertusuk - tusuk P : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan
4) Kuantitas : Hilang timbul
5) Kualitas : sedang (4)
6) TFU : 2 jari dibawah pusat
7) Wajah pasien tampak sesekali
meringis jika bergerak
Jam : 12.10 wit
b. Memberikan Health Education
tentang pentingnya beraktivitas untuk
memperlancar pengeluaran lochia
Hasil :
1) Pasien mengerti apa yang
disampaikan perawat
2) Pasien mengikuti apa yang
diinstruksikan perawat, pasien mulai
melakukan aktivitas ringan seperti
jalan – jalan kecil
Jam : 12.45 wit
c. Mengajarkan tekhnik relaksasi
napas dalam dengan menarik nafas
panjang lewat hidung dan
menghembuskan lewat mulut,
dilakukan 3-4 kali
Hasil :
Pasien mengerti apa yang
disampaikan perawat dan mengikuti
apa yang diinstruksikan oleh perawat