1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA FAHMI NURUL H
MAHASISWA
NIM PI337431116023
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny. S SUKU : PEKERJAAN : Petani
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : Ds Bence Garum Blitar UMUR : 60 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pola makan pasien sembelum masuk rumah sakit adalah
Pasien mempunyai kebiasaan makan 5-6x sehari.

Sumber karbohidarat yang sering dikonsumsi adalah nasi

Semenjak terdapat luka pada kaki (sekitar 1 bulan terakhir), pasien mehindari lauk hewani seperti
daging ayam, telur dan ikan. Pasien hanya mau mengknsumsi daging sapi.

Lauk nabati yang sering dikonsumsi adalah tahu dan tempe

Pasien sering mengkonsumsi sayur seperti labu siam dan sawi, bayam dan sayuran lain dikukus
atau dibuat lalapan atau bening.

Buah jarang dikonsumsi karena takut gula darah naik.

Hasil recall 24 jam

Energy : 1557 kkal
Protein : 38,9 gr
Lemak : 23 gr
KH : 301 gr

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH

(BIOCHEMICAL DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

 2
No Pemeriksaan Hasil Normal
1. RBC 3,71 4,5-5,5 x106 µl
2. Hb 10,0 14-17 g/dl
3. HCT 28,9 45-52%
4. MCV 78,1 84-96 fl
5. MCH 27,2 27-32 pg
6. MCHC 34,8 30-35 g/dl
7. WBC 15,2 5-10 x 103 µl
8. 2 jam PP 254 <126 mg/dl
9. Ureum 29 20-50 mg / dl
10. Kreatinin 1,13 0,5-1,5 mg/dl
11. Trigliserida 121 < 200
12. Chol HDL 27 >500
13. SGOT 16 <37 u/l
14. SGPT 17 <41 u/l
15. Alk Phosphat 314 <258 u/l
16. Bilirubin total 0,51 0,21-0,52 mg/dl
17. Biirubin direct 0,26 0,36-0,96 mg/dl
18. Na 133,5 135-150 mg/dl
19. K 3 3,4-5,3 mg/dl
20. Cl 88,98 98-107 dl

Obat-obatan yang digunakan

Terapi medis yang diberikan :
1. Infuse NS 20 tetes/menit
2. Metrodozole 3 x 500 g IV
3. Actripda 10-10-10 IV SC
4. Cefriaxon 3 x 1 gr IV SC
5. Insulatrad 0-10 IV SC

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

TL : 46 cm
LLA :20 cm
TB : 154 cm
BBI : 48,6 kg

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : CM
Keluhan : Lemas,pusing,ibu jari terluka kadang nyeri terasa panas
Tensi (mmm/hg) : 100/70
Suhu( c0) : 36
Nadi (x/menit) : 80
 3
RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes Melitus sejak 1 ½ tahun yang lalu dan
hipertensi. Pasien mengelu mencret kurang lebih 3 kali sehari sebelum masuk Rumah Sakit, berat
badan pasien turun. Pasien control ke mantra dan makan obat oral tetapi pasien lupa nama
obatnya.
Sekarang
Selama hampir dua bulan ini ibu jari pasien luka (ulkus) dan sudah doberi obat tapi tak kunjung
sembuh dan luka semakin membesar. Setelah masuk UGD di dapat gula darah actual pasien
tinggi dan pasien MRS dengan diagnose diabetes melilitus tpe II dan ulkus. Saai ini pasien di
rawat di ruang DM selatan dengan mobilisasi di tempat tidur.

Obat obatan yang digunakan

Terapi yang diberikan :Infuse NS 20 tetes / menit, Metrodozole 3 x 500 g IV, Actrpida 10-10-10 IV
SC, Cefriaxon 3x1 gr IV SC, Insulatrad 0-10 IV SC
 4

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
1 Inadekuat oral Berhubungan dengan pola Kurangnya asupan energy, protein dan
intake (NI 2.1) makan lemak
2 Penurunan berat Diare kurang lebih 3 kali Penurunan berat badan dalam satu
badan yang tidak dalam sehari bulan terakhir
diharapkan (NC
3.2)
3 Perubahan nilai Peningkatan kadar gula Ditandai dengan gula darah sewaktu
laboratorium (NC darah berhubungan dengan melebihi batas normal
2.2) penyakit diabetes mellitus
4 Kurangnya Adanya kebiasaan makan Ditandai dengan pola makan 5-6 kali
pengetahuan yang yang salah sehari dan jarang mengonsumsi lauk
berhubungan hewani
dengan makanan
(NB 1.1)
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
1. Inadekuat oral intake yang berhubungan dengan pola makan yang ditandai kurangnya asupan
energy, protein dan lemak (NI 2.1)
2. Penurunan berat badan yang tidak diharapkan dikarenakan diare kurang lebih 3 kali perhari
ditandai dengan penurunan berat badan dalam satu bulan terakhir (NC 3.2)
3. Perubahan nilai laboratorium yaitu peningkatan kadar gula darah berhubungan dengan
penyakit diabetes mellitus yang ditandai dengan gula darah sewaktu melebihi batas normal
(NC 2.2)
4. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kebiasaan makan yang salah yang
ditandai dengan pola makan 5-6 kali sehari dan jarang mengonsumsi lauk hewani (NB 1.1)

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :

1. Memberikan asupan yang adekuat

2. Mempertahankan berat badan ideal
3. Memberikan edukasi mengeni
makanan dan gizi yang baik

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Kebutuhan energi dengan Rumus Perkeni
Energi basal Rumus Harris Benedict
E = 655,096 + (9,563 x BBI) + 1,850 x TB) - (4,676 x
x U)
= 655,096 + (9,563 x 44,87) + (1,850 x 149,86) – (4,676
(4,676xx60)
60)
= 1.080,87 kkal

F. Aktifitas (istirahat) = 10% x 1.080,87 = 108,087 kkal

Koreksi BB = 20% x 1080,87 = 216,174 kkal
Koreksi stress = 20% x 1080,87 = 216,174 kkal
 5
Koreksi factor umur = 10% x 1080,87 = 108,087
kkal

Kebutuhan E
= Energi basal + F. Aktifitas + koreksi BB +
koreksi stress – F. Umur
= 1080,87 + 108,087 + 216,174 + 216,174 –
108,087
= 1.513,22 kkal (1.463,22 – 1563,22) kkal

P = 15% x 1.513,22 = 56,74 gram

4
Range: (53,90 – 59,58) gram
L = 25% x 1.513,22 = 42,03 gram
9
Range: (39,93 – 44,13) gram
KH = 60% x 1.513,22 = 226,98 gram
4
Range: (215,63 – 238,33) gram

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA (food delivery):
YANG DIBERIKAN ::
Makanan rendah Makanan lunak 3 kali makanan
karbohidrat dan lemak melalui oral utama dan 3 kali
selingan

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap Recall 90-100 % dari kebutuhan
hari
Berat badan Setiap Penimbangan BB Mempertahankan BB
minggu supaya tidak terjadi
penurunan
Nilai laboratorium Satu Pemeriksaan Nilai lab yang normal
bulan laboratorium
sekali
Pengetahuan mengenai makanan Akhir Pemberian edukasi Peningkatan pengetahuan
dan gizi edukasi melalui konseling gizi makanan dan gizi

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN
1. Sumber karbohidrat :
beras,ubi,singkong,kentang,roti dan
tepung terigu
2. Sumber proteih hewani : daging sapi,ayam
tanpa kulit,ikan,telur,susu dan hasil
olahanya
3. Sumber protein nabati : -
4. Sayuran : caisim,kangkung,sawi,wortel
dan terong
5. Buah : jambu,mangga,markisa,melon,pear
dan semangka
6. Minuman : -
7. Bumbu : semua jenis bumbu
6
BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH
DIBERIKAN
1. Sumber karbohidrat : cake,biskuit
dan krakers
2. Sumber proteih hewani : daging dan
ikan yang diawetkan seperti ikan
asin dan sarden
3. Sumber protein nabati : semua jenis
kacang-kacangan
4. Sayuran : tomat,kol,bayam,bit,tauge
kacang hijau,kembang kol
5. Buah : anggur,belimbung,jeruk dan
pepaya
6. Minuman : berbagai minuman
bersoda dan beralkohol
7. Bumbu : semua jenis gula dan madu
 7

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 8
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : ______________________ NAMA PASIEN : _____________________

KASUS : _____________________

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)
9
 10
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
11