SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………….
Jurusan/Prog.Studi : …………………………………………………………….
Semester : …………………………………………………………….
Alamat Asal : …………………………………………………………….
Alamat Sekarang : …………………………………………………………….
No. Handphone : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima Beasiswa baik dari
Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat, Pemerintah Negara lain dan Lembaga Swasta. Bahwa
apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses secara hukum dan
berkewajiban mengembalikan dana Beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan,…………………….2018

Mengetahui, Pemohon,
Pejabat Perguruan Tinggi
Materai
6.000

…………………………………….. ………………………………………….