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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Dr. Juan Pablo Venzor Castellanos

EUxploración
rgencias neurológicas
Medicina Interna, Hospital General Dr. Manuel Gea González/UNAM
Neurología, Alta especialidad en enfermedad vascular cerebral
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán/UNAM

neurológica
Introducción
La exploración neurológica es uno de los grandes temores entre los estudiantes de pregrado y los
residentes de cualquier especialidad (pediatras, urgenciólogos, internos, etc.) y constituye uno de los

  1-1
principales tópicos de la mayoría de los currículos de las especialidades propias de la neurociencia

 1
(neurólogos, neurocirujanos y psiquiatras). Por su grado de peculiaridad, es considerada una de las
exploraciones especiales que, por lo general, tienen un apartado exclusivo en las historias clínicas
de todos los pacientes. En la manera de realizarla, se recomienda siempre seguir el mismo orden
(independientemente del orden secuencial presentado en este texto).
Estado mental
Se debe hacer hincapié en el estado mental del paciente, revisar si hay conocimiento o sospecha de
lesiones cerebrales o si se trata de pacientes con quejas conductuales.
En general es una valoración sistemática, de 4 ejes principales:
• Estado de alerta
• Cognición
• Emoción
• Comportamiento
Se realiza por medio de observaciones, preguntas y tareas, con la finalidad de obtener una descripción
detallada, transversal del estado de la mente de cada paciente.
Las limitaciones que debe tener en cuenta son:
• Un solo examen mental provee una vista seccional de los pensamientos del paciente.
• La emoción y el comportamiento en un momento preciso pueden reflejar la condición en
donde el paciente es evaluado: circunstancias, ambiente y experiencia del entrevistador.
Antes de dar conclusiones clínicas se deben tener varios exámenes estructurados y realizados con
instrumentos estandarizados de cognición para mejorar la confianza del estado mental.
Estado de alerta
El paso inicial es determinar el estado de alerta del paciente. En este paso se examina la función
básica cerebral que determina la habilidad del paciente para relacionarse con el medio ambiente. Una
alteración del nivel de conciencia es un indicador importante de disfunción cerebral y usualmente
puede ser causado por una enfermedad neurológica o una enfermedad sistémica.
La estructura cerebral básica responsable del estado de alerta es el sistema reticular activador ascen-
dente. Éste tiene origen en el tallo cerebral y se extiende hacia la corteza vía proyecciones difusas
talámicas. En el grupo de neuronas reticulares especializadas en el segmento del mesencéfalo y en el
puente alto, se origina la capacidad específica para activar centros superiores.

En general los trastornos de alerta se pueden categorizar como se muestra en la figura 1

Subagudo o crónico
Agudo • Demencia
• Somnolencia • Hipersomnia
• Confusión • Abulia
• Estupor •  Mutismo acinético
• Coma •  Conciencia mínima
• Vegetativo
•  Muerte cerebral

Figura 1. Alteración del alerta según el tiempo.

Atención
Es la habilidad del paciente para mantener enfocado un objeto, situación o lugar sobre el tiempo
(v fig. 2).
Atención Vigilia Concentración
neurológica  1-2

(atención sostenida)

Habilidad del paciente


para atender a estímu- Es la sensación de Es la habilidad para
los específicos sin ser alerta y se refiere a mantener la atención a
un estímulo específico
Exploración

distraído por estímulos proceso de despertar


internos o externos en un periodo amplio

La atención es necesaria para establecer esfuerzos intelectuales y puede ser afectada por condiciones
neurológicas o emocionales, como estresores ambientales (p. ej., ruido, temperatura, complejidad
de ambiente), factores emocionales (p. ej., depresión, ansiedad), inteligencia (p. ej., bajo coeficiente
intelectual).
Inatención
Puede aplicarse en dos situaciones:
1. Paciente clínicamente inatento o incapaz de sostener la suficiente atención para superar
pruebas de atención
2. Inatención específica (hemi-inatención) a un estímulo de un lado del cuerpo (opuesto a la
lesión cerebral)
Se puede evaluar por medio de la repetición de dígitos. El resultado adecuado de esta prueba asegura
que el paciente es capaz de atender al estímulo verbal y mantener la atención por periodos requeri-
dos para repetir los dígitos. Se realiza con las siguientes instrucciones:
Se dice al paciente: “Le voy a decir algunos simples números. Escuche cuidadosamente y cuando yo
termine, repítalos”.
Mencione los dígitos en un tono normal y a un ritmo de un número por segundo. Los números no
deben tener ninguna secuencia. En general un paciente con atención promedio puede repetir de 5 a
7 dígitos. Por ejemplo:
3-7
7-4-9
8-5-2-7
2-9-6-8-3
5-7-2-9-4-6
8-1-5-9-3-6-2
3-9-8-2-5-1-4-7
7-2-8-5-4-6-7-3-9
Hemi-inatención (negligencia)4
Pérdida del reconocimiento de los eventos sensoriales localizados en el lado contrario a la lesión del
espacio; p. ej., lado izquierdo después de una lesión derecha.
Se define como la pérdida de los comportamientos de orientación, exploración, búsqueda y otras
acciones que podrían ser dirigidas al lado contralesional. Los pacientes con hemi-inatención actúan
como si la mitad de su mundo no existiera.
Estado emocional
Existen varios tipos de vivencia afectiva. El primer paso es definir qué es una emoción y un sen-
timiento (v. fig. 3).

• Del latín: ex, fuera; movere, mover


• Describe un impulso neural que mueve el
Emoción cuerpo a una acción, comportamiento auto-
mático reactivo que se adapta por medio de la
evolución y experiencia

• Del latín: sentire, que significa pensar, opinar o


darse cuenta de algo
Sentimiento
• Todo estado pasivo del yo que se acompaña
de una tonalidad agradable o desagradable

Figura 2. Emoción y sentimiento.


Emociones básicas
En 1972 Paul Ekman y colaboradores mostraron una fotografía a distintos grupos de sociedades a
través del mundo y encontraron que las expresiones faciales de las emociones básicas son reconoci-

Exploración
das por todos los humanos sin importar la experiencia.

neurológica  1-3
Ira Miedo Tristeza

Felicidad Disgusto Sorpresa


Figura 3. Expresiones faciales universales.

Humor y afecto
La distinción entre humor (estado anímico) y afecto no siempre ha sido clara. Sin embargo, hay
dos dimensiones para describir estas facetas del tono emocional: temporal (estado transitorio o
sostenido) y si es subjetivo u objetivo.
Es posible definir al humor como el estado emocional sostenido, interno y subjetivo y al afecto como
el estado externo objetivo y tono emocional visible.
Se denomina estado de ánimo o humor al ánimo profundo que prevalece sobre el resto de la vida
afectiva del sujeto de forma duradera (más de 2 semanas) y que puede seguir un patrón cíclico. A
diferencia de las emociones, no se asocia con síntomas neurovegetativos, sino con otros síntomas
somáticos como alteraciones en el apetito, sueño, impulso sexual o los ritmos biológicos.

Tabla 1. Comparativo de humor y afecto


Emoción (expresión objetiva) Sentimiento (experiencia subjetiva)
Humor Actividad autonómica, visceral, neurohor- Sensación relacionada con el fenómeno
monal, neuroquímica, posiciones corporales, sensorimotor y asociado con la cogni-
gestos, comportamientos, expresiones ción, que está presente casi todo el día
faciales, dominante y sostenida. en un periodo de varios días.
Generalmente por el día, sobre un periodo Realizan tendencias con él mismo y la
de días o semanas. experiencia de otros.
Afecto Actividad rápida y transitoria, autonómica, Sensación transitoria relacionado con el
visceral, neurohormonal, neuroquímica, fenómeno sensorimotor y asociado con
postura corporal, gestos, comportamientos, la cognición (momentánea y subjetivo
expresiones faciales, vocalizaciones breves estado de sentir).
sobre un humor.

Humor

Tiempo (días a semanas o más)


Figura 4. Trastornos del afecto.
Tabla 2. Tipos de trastornos afectivos
Trastorno Características
neurológica  1-4

Labilidad emotiva El tono afectivo sufre variaciones bruscas, inesperadas y exageradas


Pacientes: neuróticos, psicópatas, oligofrénicos, toxicómanos, epilépticos
Incontinencia No puede frenar ni dominar sus estados emotivos, que manifiesta ostensi-
emocional blemente al exterior
Pacientes: con demencias
Rigidez emotiva El humor es indiferente o impasible a pesar de todo
Exploración

Pacientes: esquizofrénicos
Tenacidad afectiva El afecto perdura excesivamente
Disociación Su estado emocional no corresponde con su conducta, actitud o gesto
emocional (paramimia), o con las situaciones externas que lo motivaron
Indiferencia afectiva Carencia de reacción emocional que en su grado externo se llama estupor
emocional
Ambivalencia Presencia de sentimientos, tendencias o pensamientos opuestos
afectiva simultáneamente
Se puede experimentar en el mismo momento sentimientos de atracción y
repulsión por algún objeto o persona
Paratimia afectiva Los sentimientos y emociones no son adecuados o no se adaptan al con-
texto en un momento determinado (p. ej., un paciente que dice que sufre
mucho y al mismo tiempo sonríe)
Pacientes: esquizofrénicos en los cuales es imposible conocer la motivación
de una sonrisa o una crisis de llanto, ya que es interno en ellos mismos y
escapan a nuestro entendimiento
Sentimiento de falta Sentimiento de vacío, indiferencia e incapacidad para sentir
de sentimiento Todo resulta indiferente y sin motivación para vivir
Pacientes: con depresiones endógenas y a veces con trastorno distímico
Viscosidad Anherencia afectiva con tendencia a ser perseverante, pesado y pegajoso
con personas, determinados hábitos o cosas
Suele estar unido a un pensamiento pertinaz, con tendencia a perseverar
y poco flexible
Moria Cuadro compuesto por excitación, euforia, puerilidad y tendencia a realizar
juegos de palabras. Humor expansivo, eufórico, con tendencia al erotismo,
fuera de contexto.
Pacientes: con tumores cerebrales frontales
Hipocondría Temor y deseo al mismo tiempo de padecer una enfermedad
Neotimias Nuevos sentimientos que el sujeto vive de forma muy especial
Autismo Estado de incomunicación con el mundo externo, perdiendo el contacto
afectivo
Trema Estado anímico amenazador, vivido como que “algo va a ocurrir” con la
sensación por parte del sujeto de que el mundo exterior está cambiando

Tabla 3. Alteraciones del humor


Alteración Características
Distimia maniaca Exaltación de la vitalidad acompañada de sentimientos de regocijo, bienestar
y euforia
Sensaciones de gran capacidad y falta de fatiga
Hiperactividad, desinhibición y pensamiento acelerado
Distimia depresiva Sentimiento de tristeza, desesperanza e infelicidad
Sensaciones de pobreza afectiva desolación emocional, vacío interior y falta
de interés
Paciente: con disminución de energía y capacidades
Distimia desconfiada Sentimiento de recelos y suspicacia que motivan una conducta especial-
mente defensiva
Distima perpleja Predominan el desconcierto, pasmo, asombro e indecisión
Distimia de culpa Prevalecen sentimientos de culpabilidad externos, patológicos (por su
intensidad, duración y por su desconexión de la realidad)
Paciente: con cuadros depresivos y obsesivos
Distimia disfórica Predominan el mal humor, la irritabilidad, el enfado y en general la disposi-
ción a la excitación
Cuando el mal humor se trasforma en ira, constituye la distimia colérica
Tabla 3. Alteraciones del humor (continuación)
Alteración Características

Exploración
Distimia de angustia La situación es vivenciada como una amenaza de disolución del yo, y se
o ansiedad presenta como un temor a morir, a enloquecer, o en su forma más general,
con el temor ante la nada
Distimia de miedo Estado afectivo intenso causado por la conciencia de un peligro que el
paciente vive como una situación de inseguridad, la cual conlleva una

neurológica  1-5
inclinación a la fuga, la defensa o la inhibición

Percepción
En general la integración mental de los datos referidos con el medio ambiente externo y de los datos
de la autopercepción entran y se integran para obtener una imagen mental de lo referido, lo anterior
se denomina sensorio (v. fig. 5).

Ojos, oídos, nariz, lengua, piel Vestíbulo, tendones, músculos Vísceras toracoabdominales
Exteroceptores Propioceptores Interoceptores

Registro
Memoria y experiencia Recuerdo Priorización Interpretación
Integración
Pronóstico y opciones de propuesta

Respuestas adaptativas que resultan en sobrevivencia y satisfacciones

Figura 5. Sensorio.

Las distorsiones perceptuales o alteraciones del sensorio se denominan dentro de estas categorías:

Características de la alucinación visual Etiologías más relacionada

• La ilusión es la falsa percepción basada en un estímulo sensorial receptor.


• La alucinación es la falsa percepción sensorial no basada en estímulos sensoriales.
• El delirio es la falsa creencia que la razón no puede disipar.
La neuroanatomía de las alucinaciones es compleja, se centra en las enfermedades mentales o enfer-
medades metabólicas y puede indicar una lesión en área cortical. Las lesiones más asociadas son:
• Corteza occipital: alucinaciones visuales
• Uncus: alucinaciones olfativas
• Giro poscentral: sensaciones somáticas
Pueden constituir aura de una crisis focal producida por una descarga.
Tabla 4. Alucinaciones visuales
Características de la alucinación visual Etiologías más relacionada
neurológica  1-6

Patrones simples, puntos, formas o líneas; Migraña, crisis epiléptica, tumor


afectación unilateral asociada con dolor de
cabeza
Macropsia, micropsia, metamorfosia Crisis epiléptica, Creutzfeldt-Jakob
Asociadas con el dormir o el despertar Hipnagónicas o hipnopómpica
Confabulación de todo lo visual Síndrome de Anton
Exploración

Contenido atemorizante Desorden psicótico, delirio, drogas


Buena autopercepción de la alucinación Charles Bonnet, migraña, alucinosis peduncular

Proceso del pensamiento


El proceso del pensamiento debe ser lógico y dirigido a metas. Se examina por medio de intercam-
bios entre el paciente y el examinador con enfoque en un objeto o en la conversación.
Las anormalidades del proceso del pensamiento se caracterizan por desviaciones y formas inusuales
del pensamiento (v. tabla 5).

Tabla 5. Desviaciones del pensamiento


Desviación Características
Ideas flotantes Una secuencia de pensamientos tangenciales o perdida de asociación que
en la manera extrema resulta en un pensamiento incoherente; usualmente
ocurre en discurso apresurados
Pensamiento Incremento en la velocidad del pensamiento que es casi siempre represen-
acelerado tado en el discurso
Pensamiento Discurso que usualmente es difícil de interrumpir
presionado
Pensamiento Las asociaciones se basan en el ritmo o aliteración más que la lógica
estruendoso
Ideas delirantes Una secuencia de no relacionado o solamente remota; conceptualmente
similar al pensamiento tangencial o perdida de asociación
Perseverante Persistencia o repetición del pensamiento cuando no es útil o relevante; a
veces se describe como repetición persistente de palabras o ideas
Rumiación Enfoque repetitivo en los síntomas que causa displacer, con sus posibles
causas y temidas consecuencias
Obsesión Preocupación con una idea persistente, imagen, deseo, o preocupación
Ilógico Las conclusiones son alcanzadas se basan en inferencias
Bradifrenia Lentitud de pensamiento
Pobreza de Disminución severa en el proceso de pensamiento y el pensamiento
pensamiento

Contenido del pensamiento


El contenido del pensamiento está compuesto por las percepciones, ideas y preocupaciones, por ellas
misma, y con otras experiencias cognitivas (v. fig 6):
El proceso de pensamiento describe el ¿cómo piensa el paciente?
El contenido de pensamiento describe el ¿qué piensa el paciente?

• Megalomanías o grandeza • Hipocondriacas • Inserción del pensamiento


• Místicas • Obsesivas • Control del pensamiento
• De muerte o suicidio • Pesimismo • Robo de pensamiento
• Celotipias • Minusvalía • Trasmisión del pensamiento
• De persecución • Fóbicas
• De daño • De celos
• Eróticas • De culpa
• De culpa
• De referencia

Figura 6. Experiencias cognitivas.


Praxias
Es el proceso por el cual se pone en marcha una habilidad motora adquirida. En medicina, su uso es
generalmente limitado y usado para formas negativas. Describe la habilidad de la realización de movi-

Exploración
mientos propositivos que no se puede atribuir a un déficit sensorial, motor o de lenguaje
La apraxia puede involucrar movimientos axiales, de miembros, o todo el cuerpo y generalmente se
dividen de acuerdo al tipo de movimiento (ver tabla 6).

neurológica  1-7
Tabla 6. Apraxias
Tipo Características
Melocinética Incapacidad para ejecutar movimientos finos a demanda
Típicamente probada con instrucciones de pantomima generados en los
dedos (como abotonar una camisa)
La torpeza de los movimientos no sólo es exclusiva para estos movimien-
tos sino durante otras acciones motoras.
Ideomotora Incapacidad para realizar movimientos gestuales (pantomima) al comando
verbal sin importar la preservación del movimiento en un ambiente normal.
No sólo afecta los comando de realización si no también movimientos
relevantes espontáneos en el ambiente.
Generalmente abarca territorio axial y de los miembros.
Se le pide al paciente realizar acciones con varios movimientos (axiales y
de miembros).
Ejemplo: cepillado de dientes, encender un cerillo
Ideacional Incapacidad para llevar a cabo una secuencia de movimientos con la preser-
vación a la ejecución de cada movimiento
Se observa al paciente realizar tareas con múltiples pasos que incluyen
pantomima, imitación y uso actual del objeto en un lugar.
Se pide al paciente que introduzca una carta en un sobre, poner la direc-
ción, colocar la estampilla…
“Con su mano derecha toque la oreja izquierda y después señale el techo”
En el lóbulo parietal izquierdo o área frontal premotora son las áreas más asociadas con las dispraxias,
resulta de la perdida de los engramas o desconexión entre los sistemas de praxia. Excepto la apraxia
orobucal que ocurre por lesiones insulares y frontales inferiores izquierdas. En la valoración se pide
que se realicen actos simulados (vea la figura 7).

Bucofacial Miembros Uso de instrumentos


•  sopla un cerillo? • dice adiós con la •  se peina?
•  se lame los labios? mano? •  se cepilla los dientes?
• tose? •  dice “ven aquí”? •  usa las tijeras?
• bebe con un • saluda como un •  martilla un clavo?
popote? soldado?
•  pide aventón?

Figura 7. Esquema de examen de las praxias.

Agnosias
Agnosia es la incapacidad de reconocer un estímulo, aunque haya una adecuada vía de sensación de
éste. Es la pérdida de la capacidad de transformar las sensaciones simples en percepciones propia-
mente dichas, por lo que el paciente (a pesar de ver, oír o sentir) no puede reconocer los estímulos
visuales, auditivos o táctiles.
La agnosia aparece en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital. Las zonas afecta-
das son las áreas de asociación que participan en el análisis e integración de la información de una o
varias modalidades sensoriales (v. tabla 8).
Tabla 8. Modalidades sensoriales
Visuales
neurológica  1-8

Anosia visual de objetos


Acromatognosia
Alexia agnósica
Prosopagnosia
Simultagnosia
Espaciales
Exploración

Trastorno de exploración espacial


Trastorno en la percepción espacial
Trastono de manipulación espacial
Trastorno de orientación y memoria
Auditivas
Verbal
No verbal
Táctiles
Asterognosia
Somaticas (asomatognosias
Unilaterales
Bilaterales

Habla y lenguaje
Lenguaje es una función de la corteza cerebral. El lenguaje y el habla son atributos únicos del
humano. La comunicación lingüística requiere no sólo el acto motor necesario para la ejecución;
también requiere la recepción e interpretación de estos actos cuando son llevados a cabo por otros,
junto con la retención, recuerdo y visualización de los símbolos (ver fig. 8 y 9).

Recepción

Ejecución
(acto motor)
Interpretación

Retención, recuerdo
y visualización de los
símbolos

Figura 8. Comunicación lingüistica.


Giro
poscentral Lóbulo parietal
superior
Centro de escritura
de Exner
Giro angular
PCG SP
EC A
Área de Broca

B W

Fascículo arcuato
Pars
triangularis

Área de Wernicke
Figura 9.
Términos
Fonación: es la producción de sonidos vocales sin formación de palabras.
Vocalización: es el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales.

Exploración
Habla: sonidos vocales articulados que simbolizan y comunican ideas.

LABIALES
• Articulados: principalmente por los labios (b, p, m, w)
• Modificados: contracción labial (o, u; en menor proporción i, e, a)

neurológica  1-9
• Labiodentales: al colocar los dientes contra el labio inferior (f, v)
LINGUALES
• Alveolares: tocar punta de la lengua contra el borde alveolar superior (t, d, l, r, n)
• Dentales: s, z, sh, zh, ch, j
GUTURALES (VELARES)
• Articulados entre la parte posterior de la lengua y paladar blando (k, n, ng)
PALATALES
• Dorso de la lengua se aproxima al paladar duro (alemán ch, g; francés gn)
Figura 10. Tipos de sonidos.

Lenguaje: mecanismo utilizado para expresar pensamientos e ideas, a través del habla, escritura, gestos
y pantomima.
Disartria: desorden de la producción motora o articulación del habla.
Afasia: desorden de la función del lenguaje.
Evaluación del habla:
Habla espontánea: durante la conversación se verifican los siguientes elementos:
• Pronunciación
• Velocidad
• Resonancia
• Prosodia (variaciones en tono, ritmo, estrés de pronunciación)
Anormalidades
• Temblor
• Tartamudeo
• Arrastre de letras o palabras
• Explosión
Evaluación de la articulación
• Sílabas
ss Pa (puh) – Labiales
ss Ta (tuh) – Linguales
ss Ka (kuh) – Guturales (velares)
• Repetir una y otra vez lo más rápido posible
Evaluar
• Repetición anormalmente lenta o rápida
• Regularidad
• Uniformidad
• Sonoridad
• Temblor
Evaluación del lenguaje
Puntos a revisar lenguaje, ver figura 11

Emisión Comprensión

Escritura Nominación

Lectura Repetición

Figura 11.
Emisión
Para valorar vamos a evaluar los siguientes puntos
• Pronunciación
neurológica  1-10

• Formación de palabras y oraciones


• Fluencia (100-115 palabras por minuto )
• Cadencia
• Ritmo
• Prosodia
• Circunlocuciones
• Repetición
Exploración

• Perseveración
• Neologismos
• Monofasias
• Parafasias
• Fonémica
• Semántica
Comprensión (ver figura 12)

Recepción
Percepción de símbolos,
sin mayor diferenciación
de los impulsos

Conocimiento
Reconocimiento de impulsos,
formulación de recuerdos y
revisualización

Reconocimiento
de símbolos
en forma de palabras
o elaboración y asociación
de símbolos aprendidos

Figura 12.

Se evalúa por medio de


• Seguir comandos verbales
• Test de la hoja de papel de Marie
• Preguntas ridículas
¿Es usted del planeta Júpiter?
¿Va a desayunar uñas?
• Preguntas más complejas sí/no
¿Es una madre mayor que su hija?
¿Puede usted volar en un carro?
• Si no comprende lenguaje hablado o escrito, intentar con pantomima, gestos y símbolos
• Imitar al examinador colocando un dedo en la nariz o sacando la lengua
Nominación
• Nominación por confrontación
• Nombrar objetos simples, partes del cuerpo o colores
• Lista de palabras
• Nombrar tantos artículos de una categoría como sea posible en 1 minuto (Promedio 12)
• Nombrar todas las palabras que pueda, que inicien con cierta letra en 1 minuto(F-A-S test /
Promedio 12)
La generación de pocas palabras puede puede ser debido a demencia, depresión, Parkinson,
lesiones prefrontales
Repetición
• Repetir palabras sencillas
• Repetir frases
“Ni sies, ni noes, ni peros” (una frase que en español no tiene significado)
Anoche oyeron al ministro hablar por la radio
• Repetir trabalenguas
Popocatépetl

Exploración
Escritura
• Espontánea
• Usualmente revela el mismo tipo de dificultades y parafasias evidentes en el lenguaje hablado
• Al dictado
• Habilidad análoga a la habilidad de repetir material verbal

neurológica  1-11
• Copiado
• Habilidad de transferir información de un sistema visual a áreas del lenguaje
• Evalúa conexiones entre áreas de lenguaje receptivo y el centro de la escritura de Exner
Lectura
• Poner a leer al paciente
• Comando escrito
• «Cierre sus ojos»
• Interpretar con precaución porque involucra praxia

AFASIA

SUBTIPO PRINCIPAL Fluida No fluida

COMPRENSIÓN Buena Mala Buena Mala

REPETICIÓN Buena Mala Buena Mala Buena Mala Buena Mala

SUBTIPO FINAL Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia Afasia
anómica conducción transcortical Wernicke transcortical Broca transcortical global
sensitiva motora mixta

Figura 13. Clasificación de las afasias.

Memoria
La memoria de un hombre es la historia de su experiencia personal tal como se registra en su cere-
bro. Puede definirse como la conservación de la información transmitida por una señal después de
haberse suspendido la acción de dicha señal.
Dada la complejidad de las funciones mnésicas, en ocasiones es difícil determinar las características
clínicas de estos defectos. Muchos procesos cognitivos median la función mnésica como es la aten-
ción, que es necesaria para registrar información.

Episódica Prospectiva

«Sectoriales» Semántica

Largo plazo

Corto plazo Declarativa

Proactiva Implícita

Automática

Incidente

Figura 14.
La memoria antigua (o remota) se refiere al recuerdo de eventos distantes en el pasado. La memoria
reciente se refiere a la obtención de nuevos aprendizajes. La memoria antigua y la reciente pueden
referirse al aprendizaje tanto de habilidades motoras (memoria procedimental), cuya adquisición
neurológica  1-12

puede pasar desapercibida por la persona (p. ej., montar una bicicleta), como de aprendizaje, que
puede expresarse a través del lenguaje y del cual tenemos conciencia de su adquisición (memoria
declarativa).
La memoria declarativa incluye al menos dos subtipos: episódica y semántica. La primera también cono-
cida como experiencial, se refiere al acopio de eventos mediante un código espacial y temporal, por lo
que se le considera autobiográfica (las actividades realizadas durante el día serían ejemplos de memoria
Exploración

episódica); en tanto que la memoria semántica incluye los aprendizajes mediados por palabras, símbolos
verbales o relaciones semánticas. La memoria semántica comprende información verbal, por lo general
independiente de su fuente de origen o de la situación durante la cual se adquirió (memoria de la
fuente) y se refiere a toda información evocada que es independiente de la historia del sujeto. El sig-
nificado de ciertas palabras o nombrar a los dos últimos presidentes son ejemplos de memoria semán-
tica. En la práctica clínica no siempre se evalúa la memoria procedimental.

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3


Codificación (retención) Almacenamiento Evocación

FIGURA 15. Proceso de la memoria.

Alteraciones de la memoria
Pueden resultar varias alteraciones de la memoria por una serie amplia de neuropatologías que
pueden afectar las conexiones cerebrales de los diversos sistemas de memoria en el cerebro humano
(v. tabla 9).

Tabla 9. Alteraciones de la memoria (continuación)


Queja temprana Área
Subtipo de del paciente Examen déficit ­neuroanatómica Enfermedades
memoria o del cuidador cognitivo afectada más asociadas
Episódica Verbal: no puede Verbal: examinar Lóbulo temporal Enfermedad de
(declarativa recordar el la narrativa oral o medial (mesial), Alzheimer, ence-
explicita) desayuno de esta lista de palabras a circuito de Papez falitis herpética,
mañana o el des- recordar Verbal: lado deficiencia de
tino de la última Visual: realizar izquierdo mayor tiamina, esclero-
vacación. copia de una ima- que el derecho sis hipocampal,
Visual: no puede gen, localización Visual: derecho daño anexo
recordar el cajón de figuras en el más que el isquémico,
donde los platos espacio izquierdo demencia de
son colocados o cuerpos de
el lado de la acera Lewy
donde está la
farmacia.
Semántica No puede recor- Identificación de Lóbulo temporal Degeneración
(declarativa, dar el número de cosas, nominación, anterior e inferior frontotemporal,
explicita) las semanas de un fluencia semántica enfermedad de
año o identificar la Alzheimer
raza de un perro;
identificar los
artículos de una
cocina.
Tabla 9. Alteraciones de la memoria (continuación)
Queja temprana Área

Exploración
Subtipo de del paciente Examen déficit ­neuroanatómica Enfermedades
memoria o del cuidador cognitivo afectada más asociadas
De trabajo No puede Retención de Corteza prefrontal, Daño vascular,
(declarativa ­recordar el dígitos, cálculo estructuras subclr- degeneración

neurológica  1-13
explicita) número de mental ticales, corteza de frontotemporal,
teléfono inmedia- asociación parietal demencia
tamente después con cuerpos
de escucharlo; no de Lewy,
puede recordar Enfermedad
realizar una serie de Parkinson,
de acciones des- Traumatismo
pués de ir de un craneoencefálico
cuarto a otro.
Procedimental No puede recor- No es frecuente- Núcleos Enfermedad
(no declarativa dar cómo manejar, mente valorada basales, cerebelo, de Parkinson,
implícita o no puede recordar área motora degeneración
explícita) tocar algún suplementaria cerebelosa,
instrumento. enfermedad de
Huntington

Examen mental minimental


Fue desarrollado en 1976 por Marshal F. Folstein, Susan Folstein y Paul R. McHugh como un instru-
mento de cribado para los pacientes con demencia o alteraciones cognitivas dentro del interna-
miento hospitalario. Folstein y sus colegas no preveían la expansión para la valoración que se realiza
en múltiples escenarios. El test está influido por dominios no cognitivos. Sin embargo, por su simplici-
dad ha sido traducido a múltiples idiomas.
Es útil para valoración y seguimiento de pacientes con queja de memoria durante la consulta y
valoraciones intrahospitalarias.
Nervios de cráneo
El examen de los nervios de cráneo es muy importante en el examen neurológico, éste es esencial
para poder localizar lesiones específicas.
Nervio olfatorio (NC I)
Anatomía: trasmite el sentido de la olfacción y el olor. Sus fibras van a través de la membrana mucosa
de la nariz, pasan por la porción cribosa del etmoides y tienen su sinapsis en el bulbo olfatorio. De
ahí, el tracto olfatorio sigue la superficie ventral del lóbulo frontal y termina en el trígono olfatorio. El
tracto olfatorio está en el surco olfatorio del lóbulo frontal. La mayoría de los axones siguen la estría
lateral olfatoria y terminan en la corteza piriforme (uncus, área tentorial y borde de la ínsula). La estría
olfatoria medial termina en el núcleo olfatorio y en la región anterior de la sustancia perforada. La
olfacción es la única sensación que no va directamente al tálamo).
Examen
La anosmia acompaña a lesiones del área basal frontal que comprometen la vía olfatoria. Los pacien-
tes anósmicos no siempre refieren la pérdida del olfato pero sí su alteración. El examen mental inicia
con la apariencia externa de la nariz. Una narina debe ser ocluida para facilitar la separación de cada
una de ellas en las evaluaciones. Se utilizan estímulos como esencia de naranja o vainilla y se evitan
las sustancias irritantes (alcohol) ya que el estímulo es detectado por fibras del nervio trigémino.
Nervio óptico (NCII)
Anatomía: es un nervio puramente sensitivo. Es una vía de una fibra y no un nervio periférico.
Conecta la retina con el cerebro. En primer orden las neuronas son activadas por los conos y bas-
tones en la retina. Estas células bipolares tienen sinapsis con las células ganglionares, las cuales con-
vergen en el disco óptico y forman el nervio óptico. Cada nervio óptico pasa por el canal óptico y se
une con su contraparte en el quiasma. La orientación especial de las fibras desde una parte distinta
del fundi es preservada; por lo tanto las fibras de la parte inferior de la retina se encuentra en la parte
inferior del quiasma y viceversa.
Desde el quiasma el tracto óptico alcanza tres lugares: 1) el cuerpo geniculado lateral como relevo;
2) el núcleo pretectal para control de reflejo lumínico y 3) el colículo superior para el reflejo lumínico.
La radiación óptica del cuerpo geniculado lateral se divide antes de alcanzar la corteza visual. Las
fibras del tracto que se originan de la parte superior del cuadrante superior de la retina, pasan a
través de la cápsula interna y cruzan dentro de los lóbulos parietal y occipital y terminan en el cuneo.
Las partes que provienen de las fibras retinianas inferiores atraviesan la cápsula interna, rodean el
cuerpo temporal de los ventrículos laterales y forman el asa de Mayer, eventualmente terminan en
el giro lingual.
neurológica  1-14

Examen
Cada ojo debe ser revisado por separado en la agudeza visual, campimetría y la fundoscopía directa.
Agudeza visual. Como el examen neurológico no busca encontrar problemas refractivos, el paciente
debe ser revisado con sus lentes. Se recomienda carta de visión de distancia corta. Durante el exa-
men debe estar ocluido el ojo contralateral. Se le pide al paciente que identifique las diversas letras,
hasta donde sea legible. Se puede realizar a través de una carta con un agujero pequeño de 2 mm
(carta estenopénica). Si mejora la visión se dirá que es un problema refractivo. Si el paciente no puede
Exploración

leer las letras más grandes, debe contar dedos o si observa o no la luz.
Fundoscopia. Por medio de un oftalmoscopio se valora el disco óptico y la retina mientras el paciente
fija su mirada al fondo de la habitación. Esta revisión necesita mucho entrenamiento, sobre todo en
pacientes que no tienen dilatación pupilar.
Nervio oculomotor, troclear y abducens (NC III, IV y VI)
Anatomía. Los nervios III, IV y VI proveen la inervación motora de los músculos extraoculares. El
núcleo oculomotor está situado en la sustancia negra periacueductual al nivel del calículo superior.
El nervio oculomotor provee la aferencia motora de todos los músculos excepto el recto lateral
(la proporciona el abducens y el oblicuo superior [nervio troclear]). El tamaño pupilar depende del
balance entre la inervación simpática (midriasis) y parasimpática (miosis). La inervación parasimpática
se da a través del núcleo de Edinger-Westphal localizado dorsal al núcleo del III. Las fibras pregan-
glionares parasimpáticas tienen su relevo en el ganglio ciliar donde las fibras posganglionares dan
inervación para el músculo ciliar.
El nervio troclear (NC IV) está localizado inmediatamente debajo y lateral al núcleo del nervio
oculomotor en el mesencéfalo.
El nervio abducens (NC VI) surgen del puente ventral al cuarto ventrículo. Estas fibras emergen
ventralmente entre el puente y la médula, después suben entre el puente y el clivus.
Examen
Pupilas: el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas deben ser notadas en la inspección. Una pupila
irregular puede sugerir cirugía previa o una lesión traumática. La respuesta pupilar directa e indirecta
debe realizase con estímulo luminoso. La respuesta directa es de miosis a la exposición de la luz. El
reflejo consensual o indirecto refiere a la miosis pupilar cuando se estimula el otro ojo.
Acomodación: se refiere a la constricción pupilar cuando el paciente realiza una convergencia en sus
ojos. Se pide una mirada distante y después se pide que se enfoque en un punto cerca de la nariz.
Movimientos oculares: la falla de los movimientos, diplopía y nistagmos son revisados en el examen. El
examen debe ponerse 30 a 40 cm enfrente del paciente y se deben realizar movimientos en forma
de “H”. Los pacientes deben seguir el objeto con la mirada. Si una anormalidad es detectada, cada ojo
deberá ser revisado por separado.
La diplopía es un signo temprano de una debilidad de un músculo extraocular. La falsa imagen es
menos definida, menos distinguible y más periférica. Para la valoración del músculo involucrada, la
dirección en la cual la separación de la imagen es mayor debe ser establecida. La separación de la
imagen es mayor en la dirección de la paresia del musculo afectado. En este punto, se pide la cober-
tura de cada ojo. La desaparición de la falsa imagen indica el ojo afectado.
Trigémino (NC V)
Anatomía: el nervio trigémino es el nervio que tiene eferencia motora y aferencia sensitiva. Emerge
desde el puente y egresa por el ángulo cerebelopontino. En el segmento petroso del temporal
forma un ganglio, la fosa de Meckel. El ganglio trigeminal da origen a las tres divisiones. La división
oftálmica V1 corre en la pared lateral del seno cavernoso y entre en la fisura orbital superior para
dar sensibilidad en frente, córnea y conjuntiva. La división maxilar V2 da la sensibilidad en la región
maxilar, las membranas y mucosas de la parte superior de la cavidad oral, el paladar y la nasofaringe.
La división mandibular V3 corre con la parte motora y deja el cráneo por medio del foramen oval
y da la sensibilidad de la piel de la parte inferior de la mandíbula y los músculos de la masticación
(tempralis, masestero y pterigoideo).
Examen
Las tres ramas son revisadas usando una torunda de algodón y con un alfiler sin filo secuencialmente
desde la frente, la eminencia malar y la mandíbula, comparando los lados. La pérdida de la percep-
ción del dolor puede resultar en una sensación disminuida. Esta área debe ser localizada. El toque
ligero puede ser examinando con la torunda, pero la sensación temperatura es muy poco revisada
solamente en la siringobulbia.
El reflejo corneal es fácil de realizar, pero algunos problemas potenciales pueden ser reconocidos. El
examinador debe estar atrás del examinado para evitar el reflejo del parpadeo. Una respuesta normal
puede ser el cierre palpebral bilateral. Si el cierre palpebral resulta en el lado contralateral, puede
indicar un daño ipsilateral del nervio facial.
El componente motor del nervio trigémino puede ser por la función del musculo temporal, masetero
y los músculos pterigoideos.

Exploración
Nervio facial (NC VII)
Anatomía: es un nervio predominantemente motor con componentes parasimpático y sensorial. La
división sensorial está separada de la división motora y es referida en ocasiones como el nervio inter-
medio. El núcleo motor está localizado ventral y medial al nervio del núcleo abducens en el puente.
Las fibras realizan un giro alrededor del nervio abducens en el puente antes de salir en la unión

neurológica  1-15
pontomedular. Después de entrar al canal facial el nervio se engrosa y forma el ganglio geniculado. El
nervio chorda tympani, el cual lleva las fibras del gusto de las dos partes anteriores de la lengua, se une
al nervio en el canal facial. El nervio facial sale del cráneo por el medio del foramen estilomastoideo
y se divide en sus ramas terminales, las cuales se dividen dentro de la glándula parótida para inervar
a los músculos de la expresión facial. Los eferentes parasimpáticos inician la salivación, las lágrimas
y la secreción de mucosas. Estas fibras viajan a través del nervio de la chorda tympani e inervan las
glándulas submandibular, submaxilar y las glándulas lacrimales.
Examen
Es necesario revisar cómo provee la inervación motoras de la cara. Una observación detallada de la
cara del paciente buscando asimetrías de pliegues es muy importante. La parte superior de la cara es
relativamente especial para diferenciar el daño central periférico, ya que tiene representación bilateral
de los músculos superiores de la cara en sus núcleos motores del nervio facial. Puede pedirse al
paciente que cierre los párpados o que arrugue la frente. Después debe revisar la cara inferior. Pida
al paciente que haga gestos. Los pacientes con motoneurona inferior pierden los pliegues de manera
total mientras que el dato de motoneurona superior no pierde la función de los músculos superiores
de la expresión facial.
Nervio vestibulococlear (NC VIII)
Anatomía: es un nervio sensitivo especializado en la recepción del sonido y el balance. Las fibras
de la audición que se originan en las células peludas del órgano de Corti viajan hacia las células
bipolares del ganglio espiral dentro de la cóclea. El nervio emerge de la cóclea y pasa por el meato
auditivo interno para entrar en la parte superior de la medula oblonga en su unión con el puente.
Las fibras terminan en el núcleo coclear localizado en el puente. Las fibras del balance se originan en
la mácula del utrículo y del sáculo y de las ámpulas de los canales semicirculares. El impulso viaja a
las células bipolares del ganglio de Escarpa. El nervio vestibular emerge por el canal auditivo interno
en el canal facial. El nervio eventualmente entra en el tallo en la unión ponto medular y llegan a los
núcleos vestibulares.
Examen
Auditorio. Se revisa la audición en cada oído por separado. Una simple prueba puede involucrar blo-
quear el oído contralateral con el dedo y susurrar números en el oído ipsilateral. Números como el
68 pueden ser usados por su alto tono y números como el 100 por su bajo tono. Se debe susurrar
a aproximadamente a una distancia 60 cm y al término de la espiración. Si hay alguna alteración se
realizan las pruebas complementarias.
Examen de Rinne: se necesita un diapasón de 256 Hz que se coloca en el proceso mastoideo. Se le
pide al paciente que indique cuándo el sonido ya no es auditable. Tan pronto el sonido termine, el
diapasón se coloca enfrente del canal auditivo externo para valorar si se puede escuchar.
Examen de Weber: se coloca un diapasón de 256Hz en la mitad de la frente y el sonido es oído
desde ahí.
Sistema vestibular: el sistema se puede revisar indirectamente por medio de la revisión del reflejo
oculocefálico o de la valoración de movimientos oculares Nistagmus.
Nervio glosofaríngeo (NC IX)

Pérdida auditiva Prueba Rinne Prueba Weber


Ninguna Vía aérea > Ósea Línea media
Neurosensorial Vía aérea > Ósea Desvió a oído sano
Conductiva Ósea > Vía aérea Desvió a oído afectado

Figura 16. Pruebas con diapasones.


Anatomía: su nombre implica que el nervio se origina en la médula oblonga e inerva principalmente
los músculos de la faringe. El nervio emerge como tres raíces entre la oliva inferior y el pedúnculo
cerebelar inferior. Sale por el foramen yugular, viaja con la carótida y termina en la pared lateral de
neurológica  1-16

la faringe. Este nervio provee la inervación sensoria y motora de estructuras de la glosofaringe. El


nervio eferente inerva el musculo estilofaringeo. Las fibras autonómicas proveen la inervación de las
glándulas parótidas y las membranas mucosas de la región posteroinferior de la boca y las membranas
por medio del nervio timpánico (nervio de Jacobson). Las fibras aferentes se originan de la región
retroauricular con tacto, termino y estimulo nociceptivo de las mucosas del tercio posterior de la
boca, las tonsilas y el tubo de Eustaquio. El gusto es llevado de la región posterior de la lengua. El
nervio de Hering, un nervio especial visceral, se origina debajo del foramen yugular. Inerva el cuerpo
Exploración

carotideo brindando recepción química y de presión a la medula.


Examen
Es típicamente realizada en conjunto con el nervio vago. Una lesión unilateral puede causar pérdida
del reflejo nauseoso.
Nervio vago (NC X)
Anatomía: este nervio también se origina en la medula oblongada e inerva a múltiples estructuras.
El nervio sale debajo del nervio glosofaríngeo en la medula y viaja en el agujero yugular, posterior y
medial al NC IX. Tiene fibras aferentes y eferentes. Las eferentes inervan las vísceras generales del
tórax, abdomen y músculos de la faringe y laringe. Su aferencia inicia del oído externo, el meato
auditivo externo y la superficie del tímpano, faringe, laringe, tráquea, esófago y vísceras del tórax y
abdomen.
Examen
Es típicamente evaluado en conjunto con el nervio glosofaringe. El examinador debe tomar nota
de la voz del paciente durante la conversación. Una rama, la laríngea recurrente, puede causar, en su
parálisis, disfonía. Mientras se revisa el reflejo nauseoso se debe examinar la posición de la úvula para
buscar elevación simétrica, así también del paladar blando. Una prueba de deglución con el trago de
un poco de agua puede ayudar.
Nervio accesorio (NC XI)
Anatomía: es formado por contribuciones de tallo y espinales. Estas raíces espinales se originan de los
cuernos ventrales de C1-C5 y viajan cranealmente al foramen magnum. Estas fibras dan vuelta en el
clivus y se vuelven lateral para unir a la región craneal del nervio, se unen y viajan para salir por del
foramen yugular. La porción espinal inerva el esternocleidomastoideo y la región superior, el trapecio.
La región craneal comunica con el ganglio yugular del vago e inerva los músculos intrínsecos de la
faringe por medio de ramas del nervio laríngeo recurrente.
Examen
Se revisa la fuerza y el tono del músculo esternocleidomastoideo y el trapecio.
Nervio hipogloso (NC XII)
Anatomía: el nervio hipogloso provee la inervación motora de la musculatura de la lengua. El núcleo
hipogloso reside en la medula oblonga. La salida es en el surco entre la pirámide y la oliva inferior.
Este nervio después entra al canal hipogloso, sale en el ángulo de la mandíbula y posteriormente
inerva a los músculos.
Examen
En la lengua se observan los signos de atrofia o asimetría. Se le pide al paciente protruir la lengua y
se valoran si existen fasciculaciones, después se revisa sus movimientos.
Fuerza
Para la valoración de la fuerza muscular existen métodos cuantitativos usando los dinamómetros y
escalas cualitativas de la fuerza muscular como el examen manual muscular (EMM).
La escala de EMM fue desarrollada por Lovett y descrita por Wright en 1912. Esta técnica ha sido
cambiada y modificada a lo largo del tiempo. La escala propuesta por el Medical Research Council
(MRC) usa números de 0 a 5.

Tabla 10A. Escala Medical Research Council


Grado
0 No contracción
1 Fasciculación o movimiento muscular
2 Movimiento activo, con la gravedad eliminada
3 Movimiento activo contra la gravedad
4 Movimiento contra la gravedad y resistencia
5 Fuerza normal
Tabla 10B. Modificación de la escala Medical Research Council para graduación de la fuerza según
Paternostro-Slugla

Exploración
Grado
0 No hay contracción muscular
1 Fasciculación o movimiento muscular
2 El movimiento puede hacerse sin gravedad

neurológica  1-17
–3 Puede realizar movimiento menor de 50% del arco de movimiento contra la
gravedad
3 Movimiento activo en contra de la gravedad más de 50% del arco
de movimiento
–4 Movimiento activo contra la resistencia menor de 50% del arco de movimiento
4 Movimiento activo contra la resistencia mayor de 50% del arco de movimiento
4+ Movimiento activo contra la resistencia, pero menor al lado contralateral
5 Fuerza normal contra la resistencia.
La MRC es ampliamente aceptada y frecuentemente usada. No considera los rangos de movimiento
articular (RMA) donde la fuerza puede valorarse y no define la resistencia contra la fuerza. Estos
aspectos son relevantes en los grados 3 y 4. Por tal motivo se recomienda el uso de signo de + o
de – para el grado 4.

Tabla 11. Punto clave del examen motor


Nervio Posición del paciente al inicio Acción
C5 El hombro se mantiene en rotación Flexión del codo
neutra, con postura neutra, y en aduc-
ción. El codo es totalmente extendido,
con el antebrazo en supinación. La
muñeca está en su postura neutral
C6 El hombro debe estar en rotación Extensión de la muñeca
neutral y neutral en su extensión/
flexión, y aducido. El codo es totalmente
extendido, y la mano pronada, y luego la
muñeca flexionada
C7 El hombro está en una rotación neutral Extensión del hombro
aducido y con 90° de flexión. El codo
está fijado con la palma en la mano
descansando en la mejilla
C8 El hombro en rotación neutral. Neutral Flexión larga de los dedos
flexión extensión y aducción. El codo
es totalmente extendido con el
antebrazo supinado. Las articulación
metacarpo falángicas y articulaciones
interfalángicas proximales están en
extensión
T1 El hombro en rotación interna aducido Abductor del 5to dedo
y a 15° de flexión. El codo está a 90°
flexión y el antebrazo esta pronado, y la
muñeca neutral flexión/extensión
L2 La cadera esta en rotación neutral, y Flexores de cadera
posición de aducción abducción neutra,
con ambas rodillas en flexión de 15°
L3 La cadera esta en rotación neutra, y Extensión de la rodilla
en aducción abducción neutra con
15 grados de flexión y la rodilla esta en
30° de flexión
L4 La cadera esta en rotación neutra, Dorsiflexión del tobillo
y aducción/abducción neutra, con la
cadera y la rodilla ligeramente flexio-
nada. La mano del explorador debe de
ser puesta debajo la rodilla del miembro
a revisar
Tabla 11. Punto clave del examen motor (continuación)
Nervio Posición del paciente al inicio Acción
neurológica  1-18

L5 La cadera esta en rotación neutra, y Extensión del 1er dedo


abducción aducción neutra y en postura
neutra de flexión extensión. La rodilla
está completamente extendida
S1 La cadera es neutral en rotación y 45° Flexores plantares
de flexión, con la rodilla totalmente
flexionada y el tobillo totalmente en
Exploración

dorciflexión.

Sensibilidad
El estudio se divide en sensibilidad superficial (táctil, dolorosa y térmica) y sensibilidad profunda
(artrocinética, posicional y vibratoria).
• Sensibilidad táctil: se explora con ayuda de un algodón o un trozo de papel, que se desliza por la
superficie cutánea. El paciente debe indicar si nota o no el roce.
• Sensibilidad dolorosa: se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler
hasta que refiera la aparición de dolor. Se debe interrogar sobre las áreas de mayor o menor
intensidad del dolor y las zonas en las que cambia la intensidad. Debe esperar dos segundos
para evitar el efecto sumatorio.
• Sensibilidad térmica: se omite muchas veces si la sensación de dolor es normal. Puede usarse un
diapasón frío o calentado por agua.
• Sensibilidad artrocinética o posicional: se explora moviendo pasivamente una articulación, con
frecuencia las metacarpofalángicas y metatarso falángicas; el paciente debe señalar la posición en
que queda ésta.
• Sensibilidad vibratoria: Se explora con ayuda de un diapasón de 128 Hz que, después de hacerlo
vibrar, se coloca sobre salientes óseas (maléolos, crestas tibiales, etcétera).
Tanto en la sensibilización superficial como en la profunda se alteran las lesiones de nervio periférico,
raíces raquídeas, cordones medulares, tronco cerebral, tálamo, radiaciones talamocorticales y corteza
cerebral. Dependiendo de las áreas lesionadas y del tipo de sensibilidad alterada, es posible localizar
el lugar de la lesión
Clasificación de los trastornos de sensibilidad
Positivos: incluyen dolor, parestesias e hiperestesias. Las parestesias son sensaciones extrañas, perci-
bidas generalmente como hormigueo o adormecimiento y espontáneas, sin estímulo. La hiperestesia
es la percepción de los estímulos como si fueran más intensos de lo que realmente son.
Negativos: incluyen hipostesia y la anestesia que consisten respectivamente en la reducción o anu-
lación de la capacidad de percibir estímulos.

Tabla 12. Puntos clave de revisión de sensibilidad


Puntos para
valorar Nivel dermatoma
C2 Al menos 1 cm lateral al occipucio en la base del cráneo. Alternativamente
puede tomarse en cuenta 3 cm atrás de las orejas
C3 Fosa supraclavicular, en la línea medioclavicular
C4 En la articulación acromioclavicular
C5 En el lado lateral (radial) de la fosa antecubital por delante del codo
C6 Superficie dorsal de la falange proximal del pulgar
C7 Superficie dorsal de la falange proximal del dedo cordial
C8 En la superficie dorsal en la falange proximal del meñique
T1 En la región medial de la fosa antecubital, justo proximal al epicóndilo medial
del húmero
T2 Ápice de la axila
T3 Línea media clavicular en el 3er espacio intercostal
T4 En la línea media clavicular y 4to espacio intercostal, localizado a la altura de
pezón masculino.
T5 Línea media clavicular y el 5to espacio intercostal, entre el camino del pezón
masculino y el apéndice xifoides
T6 Línea media clavicular
T7 En la línea clavicular media, un cuarto de la distancia entre el nivel del apéndice
xifoides y el ombligo
Tabla 12. Puntos clave de revisión de sensibilidad
Puntos para

Exploración
valorar Nivel dermatoma
T8 En la línea media clavicular, una mitad entre la distancia entre el ápice xifoides y
el nivel del ombligo
T9 Línea clavicular media, tres cuartos de distancia entre el apéndice xifoides y el

neurológica  1-19
ombligo
T10 En la línea media clavicular en al nivel del ombligo
T11 En la línea media clavicular, en la mitad del camino entre el ombligo y el
ligamento inguinal
T12 En la línea media clavicular y el ligamento inguinal
L1 En la mitad entre el punto sensitivo T12 y L2
L2 En la línea media entre el ligamento inguinal y el cóndilo femoral medial
L3 En el cóndilo femoral medial
L4 En el maléolo medial
L5 En el dorso del pie en el 3ra articulación metatarsal falángico
S1 En la superficie calcáneo lateral
S2 En la fosa poplítea media
S3 En la tuberosidad Isquiática
S4/5 En la región perianal menos de 1 cm lateral

Reflejos
En la exploración física es muy importante la revisión de los reflejos tendinosos (reflejos de estira-
miento muscular). No hay uniformidad en la notación de estos reflejos. En 1989 una encuesta entre
los neurólogos y residentes de la Clínica Mayo revelaron que hay más de 20 escalas reconocidas
para su aplicación.
Sin embargo generalmente se acepta una escala estandarizada que propone el National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS) que fue propuesta por Hallet en 1993.

Tabla 13
Descripción Graduación
Reflejo ausente 0
Reflejo leve, menos de lo normal: incluye un trazo de respuesta o respuesta +1
después de reforzamiento
Reflejo normal menos de 50% del arco de movimiento +2
Reflejo que sobrepasa 50% del arco de movimiento +3
Reflejo exaltado, más de lo normal: incluye clonus. Si está presente, puede +4
colocarse una letra C

Los reflejos con más frecuencia evocados se muestran en la tabla 14.

Tabla 14. Reflejos más frecuentes


Reflejo Nivel Segmentario Nervio Periférico
Bicipital C5-C6 Musculocutáneo
Tricipial C7-C8 Radial
Braquiorradial C5-C6 Radial
Flexor de los dedos C8-T1 Mediano y ulnar
Escapulohumeral C4-C5 Dorsal de la escápula
Deltoideo C5-C6 Axilar
Pectoral C5-T1 Pectoral lateral y medial
Dorsal ancho C6–C7 Toracodorsal
Extensor de la muñeca C6–C8 Radial
Flexor de la muñeca C6-T1 Nervio cubital y mediano
Flexor del pulgar C6-T1 Nervio mediano

Cerebelo y coordinación
La coordinación es una actividad refleja mediante la cual se integran los movimientos voluntarios
para que puedan realizarse de forma precisa y armónica. Es una función principalmente regulada por
el cerebelo con ayuda de la sensibilidad profunda, núcleos vestibulares y vía visual. La falta de esta
función se denomina ataxia.
Signos cerebelosos
Pueden dividirse en tres grandes grupos
Desordenes oculomotores:
neurológica  1-20

Trastornos de la fijación
Desviación de la mirada primaria
Desordenes del seguimiento
Desordenes de las sacadas
Nistagmus
Desordenes del reflejo vestíbuloocular
Disartria escandida
Exploración

Déficit de los movimientos de los miembros


Dismetría en la prueba dedo nariz o prueba talón rodilla
Maniobra de manos de arlequín (pronación y supinación secuencial de las manos)
Desordenes de movimientos secuenciales de manos (disdiadococinecia)
Maniobra de Stewart-Holmes
Descomposición del movimiento
Temblor cinético o de intensión
Desordenes del tono muscular
Anormalidades de la marcha y postura
Marcha estelar
Movimientos anormales
El mecanismo del movimiento normal, el cual es fluido y coordinado, se debe a una serie de mecanis-
mos tanto aferentes como eferentes como los que se observan en la figura 17.

Integridad de la vía motora


Requiere de
(neurona motora superior e
­información
inferior- placa neuromuscular
de entrada desde
y músculo)

Núcleos de la base Cerebelo Sistema sensorial

Figura 17.

En los trastornos de movimiento se pueden clasificar desde la observación del mecanismo de mov-
imiento por su cantidad del mismo en tres categorías como se muestra en la figura 18.

• > movimiento

• Movimientos no naturales

• < movimiento

Figura 18. Categorías de movimiento anormal.

Para su abordaje se recomienda observar y tratar de describir el movimiento que se observa.


Actualmente una herramienta importante es el video, se puede grabar el movimiento para posterior
descripción del mismo.
Signos meníngeos
La rigidez de nuca es el signo más reconocido y más encontrado en irritación meníngea. Es la dureza
y espasmo de los músculos del cuello y dolor al intentar movimiento voluntario, así como resistencia al
movimiento pasivo. El médico no puede poner el mentón del paciente en su pecho, pero el cuello se
puede hiperextender sin dificultad; los movimientos rotarios y laterales también están preservados. Se
manifiesta por la resistencia que opone la cabeza a los movimientos pasivos hacia adelante y a los lados.