Cross Reference Rdows

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan
yang disediakan. masyarakat sebagai
RUK yang disusun dasar penetapan
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan,
kebutuhan bukti pertemuan
masyarakat sebagai oleh tim
dasar penetapan perencanaan untuk
jenis-jenis membahas analisis
pelayanan kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
0 (RUK/Renstra)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. (sesuai dengan pengumuman, MMC,
media informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat dan sektor RPK masyarakat. Bukti
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi lokmin penyusunan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan
puskesmas ttg visi, masyarakat
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
0 untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg
ung jawab UKM/UKP
memberi
pengarahan/doronga
n kepada anak buah
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif (proses
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan PDCA) dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau
penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan
lintas program dan
lintas sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK lima tahunan,
RUK,dan RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa monitoring kinerja
pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan sesuai dengan
perencanaan operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat,
lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan monitoring
pencapaian hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
SK Kepala ditetapkan
Puskesmas tentang
penetapan
indikator prioritas
untuk monitoring
0 dan menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas tentang monitoring dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas penetapan tindak lanjutnya baik
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. indikator oleh kepala
(prioritas) untuk puskesmas maupun
monitoring dan para penanggung
menilai kinerja. jawab, dengan
Catatan: monitoring menggunakan
minimal dilakukan indikator yang
dengan indikator ditetapkan
prioritas dalam
PMK 44/2016
tentang Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama
dan indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang
PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika rencana (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring operasional, dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui lokakarya mini
kebijakan pemerintah. lokakarya mini
0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosi
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang alisasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelangg
an
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, lintas program dan
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. penyampaian apakah mudah
informasi kepada dipahami
masyarakat, sasaran
program, lintas
program, lintas
sector
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi penilaian surveior
pelayanan tentang akses thd kemudahan
terhadap petugas akses: akses masuk
yang melayani puskesmas, kejelasan
program, dan akses tanda penunjuk arah
terhadap Puskesmas
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pelayanan pasien
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan
mekanisme kerja
atau penggunaan
tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan,
kemudahan akses masyarakat terhadap panduan, SOP
pelayanan. komunikasi dengan
masyarakat (lihat Bukti pelaksanaan
1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya
bersama. menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat
telpon atau surat
menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel
dan rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
Hasil evaluasi bukti
terhadap pelaksanaannya
pelaksanaan kegiatan
apakah sesuai
0 dengan jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas
pelayanan. program, dan
mekanisme lain
sesuai dengan SOP
yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk tindak lanjutnya
kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan (bukti pelaksanaan
agar tidak terulang kembali upaya perbaikan
yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan
yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya masalah-masalah
pencegahan. yang potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan kegiatan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi koordinasi
(lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan
keterlambatan. penyelenggaraan prosedur, dan
pelayanan dan ketertiban dilakukan,
administrasi dan bila ada
manajemen,keterse dukungan tehnologi
diaan, SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil
pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat (lihat yang disampaikan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 1.1.1 EP 3 dan
Puskesmas. 1.1.2)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang Bukti pengumpulan

penilaian kinerja indikator-indikator data indicator kinerja
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil

cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian dicocokan dengan
indicator kinerja target-target SPM
yang jelas dari Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan Bukti pelaksanaan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Hasil
pembandingkan data
kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMEND
Kepala Puskesmas: ASI
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yang

dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di
puskesmas untuk
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas
dan lintas sektor
untuk mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau
wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati
jadual pelayanan
baik UKM maupun
UKP
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/penan
ggung
jawab/koordinator
, dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk
perencanaan
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

FAKTA DAN ANALISIS
✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata ruang pendirian Puskesmas
daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata

ruang daerah ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Bukti pertimbangan rasio
kesehatan jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan
yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd

lingkungan yang sehat. bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika
ada)
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal Hasil evaluasi pemenuhan
dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
(jika ada)
5
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang dengan kebutuhan khusus
usia lanjut dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
Jumlah 5

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan
kebutuhan tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Bukti tindak lanjut
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai Daftar inventaris
jenis pelayanan yang disediakan peralatan medis dan non
medis Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Bukti pelaksanaan

terhadap peralatan medis dan non medis Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non medis monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
monitoring Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan Daftar peralatan yang
non medis yang perlu dikalibrasi perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang

Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian dan
ditetapkan. persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
dengan kebutuhan dan pelayanan yang tenaga
disediakan
s.(KMP).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

ketersediaan ruangan

kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan
khusus
Observasi surveior thd
ketersediaan prasarana
pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis
Sampling
simulasi
pemeliharaan
peralatan
misal dental
unit, peralatan
lab, dsb
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dilakukan
dengan baik
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. REKOME

NDASI
Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARASIMULASI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung SK
jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK

Penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman bukti pertemuan proses
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu mutu dan penyusunan penyusunan
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab kinerja pedoman mutu pedoman
Upaya Puskesmas. mutu
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan bukti pertemuan proses
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan penyusunan penyusunan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi tata nilai kebijakan mutu dan kebijakan
dan tujuan Puskesmas. tata nilai mutu dan
tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan bentuk
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja komitmen komitmen
secara konsisten dan berkesinambungan. Pernyataan dan
komitmen bersama. keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
Jumlah 0

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
dan individu yang merupakan sasaran masyarakat/ sasaran harapan masyarakat,
kegiatan. terhadap kegiatan UKM. kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan
sasaran kegiatan UKM
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

masyarakat, kelompok masyarakat, dan kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran kegiatan masyarakat/sasaran kebutuhan masyarakat
dilengkapi dengan kerangka acuan, metode kegiatan UKM (instrumen pendataan
dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh keluarga, instrumen SMD,
Penanggung jawab UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis

sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)

Kepala Puskesmas bersama dengan kegiatan program UKM yang
Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan ditetapkan oleh kepala
mengacu pada pedoman dan hasil analisis Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran
kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang kelompok masyarakat, dan
menjadi sasaran. sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan

dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada dan komunikasi lintas komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor terkait sesuai program dan lintas sektor. lintas program dan lintas
dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM sektor
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk Bukti dilakukannya analisis
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap-tiap program UKM kebutuhan masyarakat
(perhatikan dalam usulan sebagai dasar untuk
perencanaan tiap-tiap UKM menentukan jenis-jenis
yang menjadi bahan kegiatan yang diusulkan
penyusunan RUK pada tiap program UKM
Puskesmas, apakah kegiatan
yang diusulkan didasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari (asupan) dari masyarakat
masyarakat dan sasaran program tentang tentang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. program kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik dari masyarakat maupun sasaran oleh pembahasan, hasil
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM pembahasan, tindak lanjut
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika pembahasan.
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan. kegiatan UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan
terhadap perbaikan rencana maupun evaluasi terhadap perbaikan
pelaksanaan kegiatan. yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan regulasi/kebijakan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan pemerintah, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan tehnologi, perubahan
pedoman/acuan. pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan
puskesmas (forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain)
Catatan: kriteria ini perlu
dipahami dalam konteks
perencanaan
program/kegiatan UKM:
dengan adanya
permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah
peluang inovatif/perbaikan
yang perlu dilakukan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk atau tidak tercapainya
mengatasi permasalahan tersebut maupun kinerja
untuk menyesuaikan dengan perkembangan
teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui

melalui forum-forum komunikasi atau forum-forum
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, komunikasi/pertemuan
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas dengan masyarakat, sasaran
sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor
untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention),
tetapi upaya perbaikan
berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang
terjadi terkait regulasi
maupun pedoman/acuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada dan komunikasi hasil-hasil
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan Jadual kegiatan, rencana
sesuai dengan rencana. program kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana yang kompeten. dengan kejelasan petugas
yang bertanggung jawab,
check kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan

diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan

yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, informasi kepada
individu yang menjadi sasaran. masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM

kepada lintas program terkait. informasi kepada lintas
program terkait

kepada lintas sektor terkait. informasi kepada lintas
sektor terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi. evaluasi penyampaian
informasi
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak
UKM Puskesmas memastikan waktu dan lanjutnya terhadap
tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah pelaksanaan kegiatan UKM
diakses oleh masyarakat. untuk memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan Hasil evaluasi tentang

metode dan teknologi yang dikenal oleh metode dan teknologi dalam
masyarakat atau sasaran. pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan

dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur
dan tahapan program
kegiatan UKM dengan
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap

masyarakat dan/atau sasaran terhadap akses.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut thd
akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap evaluasi akses
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika penyampaian informasi
terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan tentang waktu dan tempat
mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran pelaksanaan, termasuk jika
kegiatan UKM terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari
puskesmas tentang kegiatan
UKM, waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan yang
sektor terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, monitoring ketepatan waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang sasaran, dan tempat
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. sasaran, dan tempat
pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi dan hambatan pelaksanaan
permasalahan dan hambatan dalam kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut

Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak
lanjut yang dilakukan. lanjut perbaikan (bukti
PDCA)
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang
komunikasi untuk menangkap keluhan Media komunikasi yang
masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang

komunikasi untuk memberikan umpan balik Media komunikasi yang
terhadap keluhan yang disampaikan. digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.
lanjut terhadap keluhan. (bukti PDCA), lihat 4.2.5
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan
informasi umpan balik kepada masyarakat balik dan tindak lanjut
atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah terhadap keluhan. (lihat
dilakukan untuk menanggapi keluhan. 1.2.6)
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator SK Kepala Puskesmas
dan target pencapaian berdasarkan tentang indikator dan target
pedoman/acuan. pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang kegiatan tiap UKM.(lihat
telah ditetapkan. 1.3.1)
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti lanjut.(lihat 4.2.5)
hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis

didokumentasikan. dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
entasi Sasaran (PPBS)
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara
lintas sektor/tokoh
masyarakat
Check saat observasi Check saat wawancara

lapangan lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan
rencana kegiatan tiap-
tiap UKM, apakah
kegiatan disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
Bagaimana proses
identifikasi dan
penajasam umpan balik
dari masyarakat dan
sasaran
Tanyakan bagaimana
proses identifikasi
masalah dan tindak
lanjut jika terjadii
permasalahan dalam
penyelenggaraan UKM,
perubahan regulasi,
pengembangan
tehnologi, maupun
pedoman/acuan
Tanyakan bagaimana
proses identifikasi
peluang perbaikan dan
inovasi perbaikan, serta
tindak lanjutnya
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan
secara lintas program

lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan
dikomunikasikan kepada
mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak
lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
persyaratan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
dengan persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung

jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata
nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana,
sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

penyampaian informasi yang diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait untuk memastikan
informasi tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik

sesuai dengan jadwal yang disepakati dan
pada waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam

survey mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi
yang ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh
Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat
(community health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan dengan memperhatikan
usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan

dengan prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat
atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung

jawab, dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan

tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap

uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab dan
pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas program terkait.
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan melalui pertemuan lintas
program dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan dan
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan

format-format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan

hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi

terhadap UKM Puskesmas tersebut
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas

hasil penilaian kinerja bersama dengan
Kepala Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan
dan prosedur penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian

kinerja paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas yang disepakati bersama
dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK/Kebijakan
persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika
dalam uraian jabatan
juga memuat
persyaratan jabatan)
SK penetapan
Penanggung jawab
UKM (lihat 2.3.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan
program orientasi yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan

Kegiatan orientasi orientasi (laporan
penanggung jawab dan pelaksanaan
pelaksana yang baru orientasi). (lihat 2.3.5)
ditugaskan
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata
nilai UKM Puskesmas
yang dituangkan dalam
kerangka acuan
program kegiatan UKM
atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1)
Catatan: Tata nilai tidak
harus dibuat untuk tiap
program UKM, gunakan
tata nilai Puskesmas
Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas
program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP
1)
Hasil evaluasi dan

sosialisasi tujuan,
sasaran, dan tata nilai.
(lihat 1.2.2 EP 2)
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan
tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan
kegiatan, dan tehnis
Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan
pembinaan.
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti adanya
kesepakatan peran
lintas program dan
lintas sektor yang
dibahas pada lokmin
lintas program dan
lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi
dan tindak lanjut
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan
dan masyarakat akibat
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko,
dan mengidentifikasi
jika terjadi kejadian
tidak diharapkan.
Catatan: yang
dimaksud dengan
risiko adalah risiko
yang mungkin terjadi
akibat
dilaksanakannya
kegiatan UKM, maupun
risiko yang
diakibatkan oleh
ketidak berhasilan
capaian
program/kegiatan
UKM
Hasil analisis risiko,

register risiko, atau
analisis jika terjadi
kejadian tidak
diharapkan
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko
register risiko, atau
rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko
jika terjadi kejadian
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap

upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan

tindak lanjut jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana untuk
memfasilitasi peran
serta masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi
pelaksanaan SMD, dan
hasil SMD. Bukti
keterlibatan
masyarakat dalam
SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat
bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader
dalam lokmin
perencanaan, dalam
monitoring dan
evaluasi kegiatan
SK Komunikasi dengan Bukti
UKM) pelaksanaan
masyarakat dan komunikasi dengan
sasaran UKM masyarakat
Puskesmas, dalam SK
tersebut memuat media
komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1
EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan
kegiatan tiap program
UKM.
Jadwal kegiatan tiap
program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan

dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan
harapan masayarakat
dan sasaran
Bukti lokakarya mini

penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan
hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.
(lihat 4.2.1)
Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini
bulanan dan lintas
sektor untuk
melakukan
penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil
monitoring dan jika
ada perubahan yang
perlu dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan
perubahan rencana rencana kegiatan
kegiatan (1.1.5 EP 4)
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses
dan hasil pembahasan
jika terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi
lokakarya mini)
Dokumen uraian
jabatan Penanggung
jawab. (lihat 2.3.2)
Dokumen uraian
jabatan pelaksana.
(lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian

tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.3.1)
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian
tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampai
an informasi tentang
uraian tugas pada
lintas program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika

terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain
tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil
tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian

tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun
lintas sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas

program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan
program memuat peran
lintas program dan
lintas sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi
program. (lihat 1.2.5,
2.3.1, dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana
tindak lanjut, dan
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat
2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan
dan SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.
(lihat 2.3.11)
Bukti Penyimpanan
dan pengendalian
arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat
1.1.5). Monitoring pada
EP ini arahnya adalah
monitoring kepatuhan
terhadap regulasi baik
eksternal maupun
internal
SOP monitoring,
Jadwal monitoring dan

bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan
Hasil monitoring:
kesesuaian terhadap
rencana, jadual,
pedoman/panduan/ke
rangka acuan, SOP.
Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil
evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Bukti, hasil evaluasi

kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil
evaluasi untuk tiap
program UKM
Hasil evaluasi terhadap

kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan
monitoring monitoring, cocokan
pelaksanaan program dengan panduan/SOP
kegiatan UKM. (LIHAT monitoring yang
1.1.5). Catatan: untuk disusun oleh
kriteria 5.6.1 sesuai Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran,
monitoring difokuskan
pada pengelolaan
(manajemen) dari tiap-
tiap program UKM
Hasil dan bukti tindak

lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7.
EP 1)
Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi kinerja tiap-
tiap program UKM
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan
pelaksanaan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat
tinjauan manajeman,
lokmin evaluasi
tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja
tahunan
Bukti tindak lanjut

hasil penilaian kinerja
dan pelaporan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban
sasaran.
Bukti komunikasi hak

dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan
internal dan tata nilai
Bukti penilaian
perilaku karyawan
dalam melaksanakan
aturan/tata nilai
(kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada
5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
ogram Puskesmas (KMPP).

Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
Tanyakan pada
kepala puskesmas
bagaimana
pelaksanaan
evaluasi thd
kegiatan orientasi
Check saat
wawancara lintas
sektor
Lakukan cross check

pada saat
wawancara lintas
sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan
baik
Tanyakan pada
pelaksana
bagaimana
pembinaan
dilakukan oleh
penanggun jawab
Tanyakan pada
pelaksana
pembinaan meliputi
apa saja
Tanyakan kapan
waktu pelaksanaan
pembinaan
dilakukan
Lakukan cross chek

pada penangung
jawab program
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bagaimana proses
identifikasi risiko
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana
merencanakan
upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
risiko
Bagaimana
melaksanakan
upaya untuk
mencegah dan
meminimalkan
risiko
Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan
risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan,
bagaimana upaya
yang dilakukan dan
pelaporannya
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana
keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara
pimpinan
bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana
proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Bagaimana proses
jika perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan
Check pemahaman
tugas, pada
karyawan yang
disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas
melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas
Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas
apa yang dilakukan

jika terjadi ketidak
sesuaian terhadap
uraian tugas
Tanyakan
bagaimana proses
kajian ulang uraian
tugas
Tanyakan
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi
dilakukan baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Tanyakan pada para

penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
evaluasi kinerja
dilakukan
Tanyakan pada
kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
pelaksana
bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman
hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
Check pemahaman
Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
Selama survei Bagaimana

lakukan juga penilaian kinerja
observasi bagaimana tiap-tiap karyawan
aturan tata nilai dalam melaksankan
diterapkan aturan/tata nilai
dalam pelaksanaan
tugas
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu
dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan
kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0

dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
SK kebijakan
peningkatan
kinerja UKM (lihat
1.3.1. & 4.3.1)
SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6,
5.1.3 EP 1)
Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif
yang dilakukan
(lihat juga 4.1.3)
Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
capaian kinerja
dan tindak
lanjutnya
Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan
kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja,
SOP evaluasi
kinerja, SK
indikator kinerja
UKM (lihat 1.3.1
dan 4.3.1)
Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan
kinerja (PDCA)
Bukti adanya
pertemuan
penyusunan
rencana perbaikan
kinerja dan tindak
lanjutnya berdasar
hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan
PDCA yang
dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
Bukti pelaksanaan
lokmin lintas
program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)
Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan
dalam rapat lintas
sektor
Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja
dan tindak
lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
kegiatan perbaikan
kinerja UKM
Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti kehadiran
dan keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan wakil
dari sasaran dalam
perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
Kebijakan, dan SOP

dokumentasi
kegiatan perbaikan
kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)
Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program,
dan lintas sektor
Rencana
kajibanding (lihat
3.1.7)
Instrumen
kajibanding
Bukti pelaksanaan
kajibanding
Bukti analisis hasil
kajibanding
Tindak lanjut
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi
kajibanding
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
pebrikan kinerja
yang dilakukan
.
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
Pemahaman Simulasi
tentang program penerapan tata
perbaikan mutu nilai dalam
dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan
peluang inovasi.
Wawancara
kepada karyawan
dan lintas sektor
tentang ide-ide
perbaikan yang
diusulkan,
tanggapan dan
tindak lanjutnya
Tanyakan acuan
yang digunakan
dalam menyusun
indikator penilaian
kinerja
Cross check pada
saat wawancara
lintas sektor
maupun
wawancara
pimpinan
sda
sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai
dengan pemulangan dan
rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP
pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti

alur yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur

pelanggan puas terhadap proses survey pelanggan
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP pendaftaran, SOP

tempat pendaftaran. identifikasi pasien
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian

lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada
tarif, jenis pelayanan, rujukan, pasien/masyarakat (lihat
ketersediaan tempat tidur untuk 1.1.1)
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai

yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga

dan petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas

di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas Kebijakan, panduan, SOP

di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi

hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan
pelayanan klinis yang dipahami oleh pasien
petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn Perjanjian kerja sama
konsultatif) dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis,
rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif,
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang
paling sering terjadi pada masyarakat yang
dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal
paripurna (meliputi klinis (screening), yang
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik meliputi kajian medis,
dan pemeriksaan penunjang serta kajian kajian penunjang medis,
sosial) untuk mengidentifikasi berbagai misalnya kajian gizi, dan
kebutuhan dan harapan pasien dan kajian keperawatan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan kompetensi,

kompeten untuk melakukan kajian pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu SOP pelayanan medis,

pada standar profesi dan standar asuhan SOP asuhan
keperawatan, dan
asuhan profesi
kesehatan yang lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis agar
tercantum keharusan
praktisi klinis untuk
tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian
terapi. SOP pengkajian
mencerminkan
pencegahan
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan menetapkan informasi
harus dicatat dalam rekam medis yang harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi SOP kajian awal yang

yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian memuat informasi apa
keperawatan, dan kajian lain yang saja yang harus
diperlukan diperoleh selama proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, panduan, SOP
kesehatan yang lain untuk menjamin koordinasi dan
perolehan dan pemanfaatan informasi komunikasi tentang
tersebut secara tepat waktu informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP Triase
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan SOP rujukan pasien
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi emergensi (yang
memuat proses
stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi Dalam SK Ka Puskesmas

yang profesional untuk melakukan kajian tentang kebijakan SOP
jika diperlukan penanganan secara tim penangan kasus yang
membutuhkan
penanganan secara tim
antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan
masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat
:”jika diperlukan
pananganan secara tim
wajib dibentuk tim
kesehatan antar profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
SOP pendelegasian
wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan pelatihan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila yang harus diikuti oleh
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional petugas, jika tidak
yang memenuhi persyaratan tersedia tenaga
kesehatan profesional
yang memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan SOP pemeliharaan

di tempat pelayanan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung), jadwal
petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan,
dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan
yang digunakan
termasuk tidak boleh
menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim. Kebijakan pelayanan
klinis memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP
penyusunan rencana
layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan

pelaksanaan rencana terapi dan/atau SOP audit klinis
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis memuat
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai bagaimana proses
budaya pasien penyusunan rencana
layanan dilakukan
dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai
budaya pasien. Form
kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga
kesehatan jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu,
untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh jika perlu pelayanan
tenaga kesehatan dan pasien/keluarga dengan pendekatan tim
pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan yang

medis/pengobatan tertentu yang berisiko memerlukan informed
consent,
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan
persetujuan tersebut SOP informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas Kebijakan, panduan, dan
serta jejaring fasilitas rujukan SOP rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan kriteria
rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga untuk
rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan yang di
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan dalamnya memuat
rujukan harus dilakukan informasi apa saja yang
harus disampaikan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada

akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/panduan
rujukan apakah
mengatur isi resume
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf kebijakan/panduan
yang kompeten. rujukan apakah ada
ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada
pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam

monitor sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/panduan
rujukan apakah ada
untuk petugas klinis
yang mendampingi
selama proses rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis
pelayanan klinis dan SOP-SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan dalam informed
consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
klinis memuat kebijakan
tentang penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan

(kewaspadaan universal) terhadap SOP kewaspadaan
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh universal thd infeksi dan
akibat pelayanan yang diberikan baik bagi penanganan pasien
petugas maupun pasien dalam penanganan berisiko tinggi
pasien berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan, panduan, dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh SOP pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau SK ttg indikator untuk
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat
1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan. panduan dan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak SOP identifikasi keluhan
pasien selama pelaksanaan asuhan pasien dan penanganan
keluhan (lihat 1.2.6. EP
1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan, panduan, dan
menindaklanjuti keluhan tersebut SOP untuk analisis dan
keluhan (lihat 1.2.6. EP
2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan (lihat
1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi dan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Puskesmas
menghindari pengulangan yang tidak perlu tentang kebijakan
dalam pelaksanaan layanan pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis memuat
kewajiban untuk
menghindari
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis:
semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.
menjamin kesinambungan pelayanan
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan
klinis juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP
layanan klinis yang berisi
alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan
dan rujukan yang
menjamin
kesinambungan layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan keluarganya penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau melanjutkan pengobatan
tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas
Kebijakan dan SOP

pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat
dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang
mempunyai kewenangan
melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan
pembedahan

melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP-SOP tindakan

prosedur yang ditetapkan pembedahan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedoman
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pelayanan klinis memuat
pasien/keluarga pasien kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan
pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak bisa
membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan

pasien, makanan telah dipesan dan dicatat makanan pada pasien
untuk semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang SOP penyiapan makanan
baku mengurangi risiko kontaminasi dan dan distribusi makanan
pembusukan mencerminkan upaya
mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang

baku mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu,

dan memenuhi permintaan dan/atau
kebutuhan khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dicatat dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan
dan/tindak lanjut pasien tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan pelayanan
klinis juga memuat siapa
yang
berhak/bertanggung
jawab untuk
memulangkan pasien
(DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan pelayanan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak klinis yang memuat
lanjut pasien kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali SOP tindak lanjut
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan terhadap umpan balik
rekomendasi dari sarana kesehatan dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik. rujukan yang merujuk
balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan pasien yang
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak memerlukan rujukan
mungkin dilakukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi

yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian pasien/rujukan yang
informasi tersebut didalamnya memuat
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/panduan/SOP
pilihan pasien (misalnya kebutuhan rujukan memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban dilaksanakan
mendampingi, sarana medis dan keluarga identifikasi
yang menemani) selama proses rujukan. kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana

yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/panduan/SOP

SOP rujukan rujukan yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
KPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

REKOMENDASI
SIMULASI
Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran

Bukti pelaksanaan Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
sosialisasi, bukti pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
pelaksanaan monitoring dilakukan oleh petugas
kepatuhan thd prosedur pendaftaran
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien ttg

brosur, leaflet, poster, prosedur pendaftaran
dsb
Hasil-hasil survey
Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan
complain pelanggan,
rencana tindak lanjut,
dan bukti pelaksanaan
tindak lanjut
Pengamatan terhadap Bagaimana proses s

proses pendaftaran, yang pendaftaran i
memperhatikan m
keselamatan pasien: u
terutama pada proses l
identifikasi pasien, dan a
keamanan pada waktu s
proses pendaftaran i
p
r
o
s
e
s
p
e
n
d
a
f
t
a
r
a
n
,
p
e
r
h
a
t
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di pendaftaran.
tempat pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien
mendapatkan informasi
Hasil evaluasi terhadap sesuai yang mereka
penyampaian informasi butuhkan
di tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah
tentang sarana pasien pada saat mendapat informasi
pelayanan, antara lain pendaftaran seperti yang diminta
tarif, jenis pelayanan, pada EP 3
rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang
dibutuhkan
Logbook (catatan) Pengamatan terhadap

tanggapan petugas komunikasi petugas dan
ketika diminta informasi pasien pada saat
oleh pelanggan. Hasil pendaftaran
evaluasi terhadap
tanggapan petugas atas
permintaan informasi
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien
Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg s
kewajiban jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban i
pasien/pelanggan pada memperhatikan hak dan pasien m
petugas kewajiban pasien u
l
a
s
i
p
e
t
u
g
a
s
t
t
g
p
e
l
a
y
a
n
a
n
y
a
n
g
bukti-bukti pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas s
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan i
pendaftaran, bukti kewajiban pasien m
pelatihan/sosialisasi ttg u
hak dan kewajiban l
pasien a
s
i
p
e
t
u
g
a
s
p
e
n
d
a
f
t
a
r
a
n
d
a
l
a
m
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian

kewajiban pasien baik pelayanan yang
kepada pasien (misal memperhatikan hak dan
brosur, leaflet, poster) kewajiban pasien
maupun karyawan
(misal melalui rapat)
pemahaman petugas ttg

prosedur pelayanan
klinis
Bukti sosialisasi SOP alur

pelayanan. Hasil
evaluasi pemahaman
petugas tentang alur
pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur
pasien pelayanan
Brosur, papan
pengumuman tentang
jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas
pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain.
Bukti upaya tindak lanjut

untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada
Bukti adanya pasien dengan
pelaksanaan tindak kebutuhan khusus
lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan
hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian
tenaga yang ada dengan
observasi proses wawancara pada

pelayanan klinis, telaah petugas: acuan dalam
rekam medis tertutup memberikan
maupun terbuka pelayanan/asuhan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
penunjang dtindakan
dan pengobatan yang
diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi rekam
medis
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi antar
komunikasi dalam koordinasi dalam petugas pemberi
pelayanan tercatat dalam pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
rekam medis telaah rekam medis dengan petugas
tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd proses s
triase di ruang gawat triasi i
darurat/ruang pelayanan m
u
l
a
s
i
p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n
t
r
i
a
s
e
Bukti pelaksanaan
pelatihan dan bukti
sertifikat kompetensi
petugas yang melayanai
di gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman bagaimana s
triase memprioritaskan pasien i
berdasar urgensi m
u
l
a
s
i
p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n
t
r
i
a
s
e
Bukti resume medis proses rujukan pasien,

pasien yang dirujuk yang bagaimana proses
menunjukkan kondisi rujukan jika pasien
stabil pada saat dirujuk dalam kondisi tidak
(telaah rekam medis) stabil
bukti kelengkapan STR, proses pelaksanaan
SIP, SIK petugas pemberi kajian oleh tenaga yang
asuhan pelayanan klinis. kompeten
Bukti pelaksanaan kajian
dalam rekam medis
dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang
kompeten
Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas

kasus yang ditangani bagaimana penanganan
antar profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb baru,
kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis
di Puskesmas
Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan
Jadual pemeliharaan,
jadual kalibrasi Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana,
dan peralatan.Bukti
pengecekan peralatan
yang telah
disterilisasi.ukti
monitoring penggunaan
peralatan disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana asuhan
(bukti pelaksanaan audit
klinis)
Bukti tindak lanjut

terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan Wawancara pada pasien:

rencana asuhan: bagaimana pasien
keterlibatan pasien dilibatkan dalam asuhan
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada

medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun
terbuka
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis,
social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis
pasien
apakah ada pilihan bagi

pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan dengan

layanan dengan pendekatan tim
pendekatan tim
bukti SOAP pada telaah
rekam medis dan
kejelasan tahapan waktu
pelayanan, misalnya:
kapan tindakan akan
dilakukan, kapan pasien
harus kontrol
Dokumentasi SOAP dari
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Dokumentasi
pelaksanaan asuhan
sesuai dengan berbagai
disiplin praktisi klinis
yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko
pada saat kajian awal
Bukti identifikasi risiko pasien
pada saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
efek samping dan risiko
Bukti catatan risiko pengobatan
pengobatan dalam
rekam medis. Bukti
edukasi pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam
medis
Bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Wawancara pada
informed consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
formulir informed
consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit
thd pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi Wawancara pada praktisi

(cocokan dengan kriteria proses rujukan, jika pada klinis ttg bagaimana
rujukan saat survei ada pasien proses rujukan
yang dirujuk ke faskes dilakukan, kriteria
yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat
rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi M
proses rujukan, jika pada i
saat survei ada pasien n
yang dirujuk ke faskes t
yang lain, perhatikan a
cata penyampaian l
kepada pasien/keluarga a
h
p
r
a
k
t
i
s
i
k
l
i
n
i
s
u
n
t
u
k
m
e
n
s
Bukti catatan rujukan sda, perhatikan isi s
dalam rekam medis informasi d
apakah meliputi yang a
diminta pada EP 2
(
p
e
r
h
a
t
i
k
a
n
i
s
i
i
n
f
o
r
m
a
s
i
)
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis pada

pasien rujukan
sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien
prosedur dan tindakan
yang telah dilakukan

kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Bukti dalam rekam Bagaimana proses

medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien pada kritis
rujukan langsung
Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang

dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance thd digunakan dalam proses
SOP pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat

pada rekam medis, pelayanan pasien
cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien
(pada saat telaah rekam
medis tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi SOAP

pada rekam medis
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Catatan dalam rekam

medis tentang
perkembangan pasien,
perubahanrencana
layanan, dan
pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-kasus
gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat
darurat dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan sarana
kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana

obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada pasien yang obat/cairan intravena
mendapat terapi atau
cairan intravena)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
monitoring dan evaluasi proses monitoring dan
terhadap layanan klinis evaluasi layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan indikator
Bukti analisis thd

indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasian integrasi pelayanan
rekam medis baik klinis dan penunjang
tindakan, pengobatan untuk mencegah
maupun pemeriksaan terjadinya pengulangan
penunjang sebagai upaya yang tidak perlu
untuk mencegah
perl
Menanyakan bagaiaman S
proses jika pasien i
menolak/tidak m
melanjutkan pengobatan u
l
a
s
i
t
t
g
a
p
a
y
a
n
g
d
Form penyampaian i
informasi jika menolak l
atau tidak melanjutkan a
pengobatan dan form k
penolakan atau tidak u
melanjutkan k
pengobatan, dan bukti a
form yang terisi jika ada n
pasien yang menolak
atau tidak melanjutkan o
pengobatan l
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa e
penyampaian informasi saja yang disampaikan
jika pasien petugas pada
menolak/tidak pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah

petugas yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana

monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi
medis selama pemberian dan monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
bukti pencatatan dalam
rekam medis memuat
jenis anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan
pelaksanaan kajian
sebelum dilakukan
pembedahan
Catatan pada rekam

medis yang
membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah
Catatan pada rekam Tanyakan pada dokter

medis yang bagaimana proses
membuktikan adanya asesmen, rencana
penjelasan oleh dokter pembedahan, tindakan
ttg risiko, manfaat, pembedahan, dan
komplikasi postensial, penyampaian informasi
dan alternatif kepada pada pasien
pasien/keluarga
bukti informed consent

pada kasus pembedahan
(lihat pada saat telaah
rekam medis)
Bukti catatan rekam
medis berisi laporan
operasi
Bukti catatan rekam
medis berisi monitoring
selama dan setelah
pembedahan
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
Bukti catatan dalam

rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang
berisi sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana M
panduan, dan cek pelaksanaan melakukan i
catatan ttg metoda yang pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan n
digunakan dalam pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien t
memberikan metoda dan media yang mempunyai a
penyuluhan/pendidikan digunakan keterbatasan/kendala l
pada pasien (bahasa, pendengaran, a
penglihatan, dsb) h
s
i
m
u
l
a
s
i
p
e
l
a
k
s
a
n
a
a
n
e
d
u
k
a
Bukti evaluasi thd
efektivitas penyampaian
informasi/pendidikan/p
enyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis
apakah ada catatan
petugas menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Lihat: Catatan Lakukan observasi

pemberian nutrisi pada proses penyediaan
pasien (dalam rekam makanan pada pasien
medis atau buku/form rawat inap: perhatikan
catatan khusus) apakah disediakan
secara reguler
bukti catatan pemesanan

diit pasien
bukti catatan asesmen

status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika
disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam Lakukan wawancara
rekam medis ttg edukasi pada pasien/keluarga
pasien terkait dengan dan petugas gizi: apakah
pembatasan diit (pada dan bagaimana edukasi
kasus-kasus yang tentang diit diberikan
memerlukan pada pasien/keluarga,
pembatasan diit), jika jika pasien/keluarga
keluarga menyediakan membawa makanan
makanan sendiri sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual pelaksanaan Tanyakan pada pasien

distribusi makanan, dan petugas gizi, jika ada
catatan pelaksanaan permintaan khusus atau
kegiatan distribusi pasien dengan kebtuhan
makanan khusus
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi
yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut rujukan
balik
Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien
yang semestinya dirujuk
tatapi tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang tindak
lanjut layanan pada saat
pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien

paham tentang informasi
yang diberikan (dapat
berupa paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat rujukan
Catatan dalam rekam tanyakan pada petugas

medis yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai kriteria
rujukan yang
ditandatangani pasien
atau keluarga
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen

di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak
lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi

label secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur

tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan
tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan
dan penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat

Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan
formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur

penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan
obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan

informasi penggunaan obat yang memadai
dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat
atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi
yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian

dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi

peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan

tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh

petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-

singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar nasional
atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi

tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis dengan
kejelasan masa retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani

masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan alat dilakukan sesuai
dengan prosedur dan jadwal yang
ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,

hasil dan tindak lanjut inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.
Jumlah 0

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
dan penggunaan bahan berbahaya

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan

program tersebut.
Jumlah 0

untuk memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan
yang ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan

penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga
klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen

Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang

mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
Jumlah 0
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis mempunyai
uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan

yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut

diberi kewenangan khusus, dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK tentang jenis-
jenis pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek
profil kepegawaian
petugas laboratorium
Persyaratan apakah memenuhi
kompetensi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan
SOP permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
SOP pemeriksaan
laboratorium
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
hasil evaluasi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar
jam kerja) dan SOP
pelayanan di luar
jam kerja
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
SOP pengelolaan
bahan berbahaya
dan beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah
Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun
prosedur pelaporan
hasil lab kritis
SOP pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis
dilaporkan
Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana
pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada
rekam medis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil
lab kritis, tindak
lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kebijakan pelayana
lab memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan bahan
lain yang harus
tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia
tidak tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)
SOP penyimpanan
dan distribusi
reagensia
Panduan tertulis
untuk evaluasi
reagensi, bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pengelolaan reagen
Kelengkapan
Pelabelan reagensia
sesuai prosedur
Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan
hasil pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan
hasil pemeriksaan
lab mencantumkan
rentang nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Mewajibkan lab
yang bekerja sama
untuk
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
Bukti pelaksanaan
dan Hasil evaluasi
rentang nilai dan
tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan
catatan validasi
instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan
PME
SOP rujukan Bukti pelaksanaan

laboratorium rujukan lab
bukti pelaksanaan
PMI dan PME
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keama
nan laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keama
nan laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program pelaksanaan program
keselamatan dan keselamatan
SOP pelaporan pelayanan lab
insiden keselamatan
pasien di
laboratorium,.
Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA
dan adanya risk
register pelayanan
lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk
prosedur dan praktik
keselamatan/keaman
an kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi
petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan
obat.SOP penilaian
dan pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
SOP penyediaan dan

penggunaan obat
SK Penanggung
jawab pelayanan
obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak
ada dalam stok, apa
yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat
jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap
formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak
memberi resep
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas
yang berhak
menyediakan obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan kewajiban
untuk mengikuti
pelatihan khusus
Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian
obat pada
pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan
tindak lanjut
puskesmas thd hasil
pengawasan
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi
obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh
pasien/keluarga
bukti pelaporan
SOP pengawasan penggunaan obat
dan pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
cek bukti pelabelan
obat yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
bukti penanganan
obat
kadaluwaras/rusak
SOP pelaporan efek

samping obat
Bukti catatan efek
samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan
KTD
SOP identifikasi dan

pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung
jawab tindak lanjut
terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat
(lihat juga pada Bab
9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)
Laporan dan bukti

perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-
obat emergensi di
unit kerja. Daftar
obat emergensi di
unit pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang
diminta oleh
peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik termasuk di
(yang didalamnya dalamnya:
memuat juga monitoring
tentang jenis-jenis compliance rate
pelayanan yang prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
Kerangka pengamanan radiasi
acuan/panduan
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan
pelayanan
radiodiagnotik
masuk dalam
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik
yang sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
SK dan SOP
penangan dan
pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
SOP manajemen penyusunan register
risiko pelayanan risiko pelayanan
radiodiagnostik, SOP radiodiagnostik
penggunaan
peralatan khusus
untuk mengurangi
risiko radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatiha
n jika ada prosedur
baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan
SK penanggung
jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang
kompeten (cek file
kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyara
tan petugas)
Bukti interpertasi
oleh petugas yang
kompeten
Bukti verifikasi dan
laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
SK tentang
ketetapan kerangka
waktu pelaporan
hasil pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil

monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang
ditetapkan
bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan
peralatan radiologi
Cek isi program cek bukti
apakah termasuk pelaksanaan
inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi
cek isi program bukti inspeksi dan testing
apakah termasuk
inspeksi dan testing
peralatan
cek isi program bukti kalibrasi dan

apakah termasuk perawatan
kalibrasi dan
perawatan peralatan
Cek isi program bukti monitoring dan

apakah termasuk tindak lanjut thd
monitoring dan program
tindak lanjut pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan
kalibrasi
SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
Hasil evaluasi
terhadap
ketersediaan X-ray
film, reagensia dan
perbekalan yang lain
Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai
dengan SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada

semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
bukti profil
kepegawaian petugas
radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

radiodiagnostik. monitoring
Pedoman pelayanan pelayanan
radiodiagnostik. radiodiagnostik, hasil
SOP-SOP pelayanan monitoring dan
radiodiagnostik tindak lanjut
yang disediakan
Bukti pelaksanaan
monitoring
ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program
pengendalian mutu,
pelaporan, tindak
Rencana program lanjut
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)
Hasil pemantauan
dan review pelayanan
radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control
mutu
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control
pengendalian mutu mutu
termasuk validasi
metoda tes

termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
termasuk perbaikan
cepat bila
ditemukan
kekurangan

termasuk mutu
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Cek dalam rekam

medis (pada waktu
telaah rekam medis,
SK tentang bagaimana
standarisasi kode penggunaan kode
klasifikasi diagnosis klasifikasi diagnosis
dan terminologi dan terminologi yang
yang digunakan digunakan
SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi
yang digunakan
Keputusan tentang
pembakuan
singkatan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis,
Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP
tentang
Ketetapanakses
tentang
terhadap
pemberian rekam
hak
medis
akses kepada
praktisi kesehatan
yang boleh
mengakses
Cek apakah dalam

kebijakan atau
pedoman
pengelolaan rekam
medis bahwa ada
ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan
pengelolaan rekam
medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi
yang relative tidak
berubah)
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
Cek apakah dalam

Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Cek pada telaah
rekam medis,
kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis,
Kebijakan pengobatan, hasil
pengelolaan rekam pengobatan, dan
medis didalamnya kontinuitas asuhan
memuat tentang (SOAP)
ketentuan tentang
isi rekam medis
bukti pelaksanaan
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis, hasil dan
tindak lanjut
penilaian
SOP untuk menjaga

kerahasiaan rekam
medis
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan fisik pemantauan
lingkungan lingkungan fisik
puskesmas. SOP puskesmas
pemantauan fisik
lingkungan
puskesmas
Program/jadual Bukti pelaksanaan

pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. utilitas/prasarana
SOP pemantauan
Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen
pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
SK, Panduan, dan

SOP pengendalian
dan pembuangan
limbah berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan
terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Rencana program
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
Kebijakan
pengelolaan alat
yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP
memisahkan alat
yang bersih dan alat
yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan
SOP tentang Jika puskesmas

penanganan memperoleh bantuan
bantuan peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik,
tehnis, maupun
kompetensi/pelatiha
n untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas
SK penanggung
jawab pengelolaan
peralatan dan
kalibrasi
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti
monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat
yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat
yang rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Pola ketenagaan dan Bukti
persyaratan penghitungan/analisi
kompetensi tenaga s kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga
dan penetapan
kewenangan
(Kebijakan,
panduan, dan SOP
proses kredensial)
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti
bukti sertifikasi dan
lisensi tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan
pengembangan/pen diklat untuk
ingkatan meningkatkan
kompetensi staf kompetensi klinis
klinis
SOP penilaian Bukti pelaksanaan

kinerja tenaga klinis. evaluasi kinerja
Instrumen penilaian tenaga klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut
terhadap hasil
evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti
keterlibatan tenaga
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan
Bukti-bukti
dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/work
shop
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan
sertifikat pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas
petugas pemberi
pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
SK tentang
pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan
yang memenuhai
persyaratan.
Cek dalam Bukti pelaksanaan

kebijakan/panduan penilaian
kredensial apakah (kredensial)
juga mengatur pengetahuan dan
pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang
diberi kewenangan
khusus karena tidak
tersedia tenaga
kesehatan yang
memenuhi
persyaratan, dan
bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
Layanan Klinis (MPLK).

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan
interpertasi hasil,
apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengala
man
bukti ketersediaan
APD di
laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada

pembuangan petugas bagaimana
limbah lab proses pengelolaan
limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai
dengan prosedur
tanyakan
bagaimana proses
rujukan lab ke luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh
pasien
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
sesuai dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat
pemberian obat
pada pasien apakah
disertai penjelasan
ttg penyimpanan
obat di rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi
pada unti
pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing
Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan
dan distribusi
perbekalan
Lakukan
wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan
dalam pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja Tanyakan pada
yang dapat petugas rekam
mengakses rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan
bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam
identifikasi rekam medis bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimp bagaimana
anan bahan penanganan jika
berbahaya terjadi tumpahan,
ada jika terjadi
paparan thd bahan
berbahaya
Cek pelaksanaan
pembuangan
limbah berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi alat
sterilisasi alat dilakukan
Lakukan
wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
BAB.IX.Pen
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis,

dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan

analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-

upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC,
upaya peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam
organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis

tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan
dengan sasaran yang jelas
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan
rencana

pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati
bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut

melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik

keselamatan pasien didokumentasikan

keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Jumlah 0

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
klinis

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti

Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan
mewajibkan agendanya. Bukti
semua praktisi kegiatan
klinis berperan perbaikan mutu di
aktif dalam upaya tiap-tiap unit
peningkatan mutu pelayanan klinis
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat
pada pokok
pikiran)
SK penetapan
indicator-
indikator
mutu/kinerja
klinis
Hasil
pengumpulan
data, bukti
analisis, dan
pelaporan berkala
indikator mutu
klinis
Bukti kegiatan
analisis dan
tindak lanjut thd
hasil monitoring
dan penilaian
mutu/kinerja
klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis,
dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC,
KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA
untuk satu kasus),
disusun register
risiko pelayanan
klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan
pasien, dan
monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan
pelaksanaan evaluasi perilaku
evaluasi mandiri petugas dalam
dan rekan (self pelayanan klinis,
evaluation, peer bukti pelaksanaan
review) terhadap evaluasi, dan
perilaku petugas tindak lanjut
klinis
Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
Program Bukti pertemuan

peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan peningkatan mutu
pasien, klinis yang
melibatkan
Bukti klinis
praktisi
Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Kebijakan Bukti
penetapan area penghitungan
prirotias dengan dengan kriteria 3
mempertimbangk H + 1 P untuk
an 3 H + 1 P menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan
pasien yang
dilaksanakan
secara periodik
Bukti Sosialisasi
dan pelatihan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Keputusan Kepala Bukti keterlibatan

Puskesmas praktisi klinis
tentang area dalam proses
prirotias penetapan area
prioritas
pelayanan klinis
Rencana program Bukti keterlibatan

peningkatan mutu praktisi klinis
klinis pada area dalam proses
prioritas penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area
priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi
FMEA pada area
prioritas
Bukti
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien sesuai
dengan program
yang disusun, dan
pelaksanaan
PDCA di tiap-tiap
unit
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan
PDCA di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
SOP klinis (medis,
keperawatan,
kebidanan,
farmasi, gizi, dsb)
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang Bukti pertemuan

indikator mutu penyusunan
layanan klinis indiaktor
SK tentang
sasaran-sasaran
keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan
klinis yang
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
SK Penetapan
target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan
dasar penetapan
target pada
pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator
melibatkan
praktisi klinis
Bukti
pengumpulan
data mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien secara
periodik
Bukti
dokumentasi
pengumpulan
data layanan
klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien
Penetapan
penanggung
jawab mutu klinis
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan uraian
tugas
SK pembentukan
tim peningkatan Bukti-bukti
mutu layanan pelaksanaan
klinis dan kegiatan tim mutu
keselamatan
pasien. Uraian
tugas, program
kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu Bukti-bukti
layanan klinis dan pelaksanaan
keselamatan program
pasien, bukti peningkatan mutu
pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan
monitoring, dan pasien
evaluasi
Bukti
pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis
dan keselamatan
pasien
Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti analisis
penyebab
masalah
Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
Kejelasan
penanggung
jawab untuk tiap
kegiatan program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
(auditor internal)
Tindak lanjut
hasil audit
internal terhadap
pelayanan klinis
Bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien
bukti tindak
lanjut terhadap
hasil penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan
pasien dalam
bentuk
perubahan/perba
ikan SOP
bukti
dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
SK, panduan, SOP

pendisribusian
informasi hasil-
hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien
Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan
sosialisasi
Bukti pelaporan
hasil peningkatan
mutu ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
Observasi Wawancara Simulasi

Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis
dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata Tata nilai dalam Penerapan tata
nilai dalam proses pelayanan klinis, nilai dalam
pelayanan klinis dan bagaimana pelayanan klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas
Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses
penyusunan SOP
klinis
Pertimbangan
dalam
menetapkan
target untuk tiap
indikator
simulasi
identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi
identifikasi
pasien, simulasi
cuci tangan,
simulasi asesmen
jatuh, simulasi
pemasangan
gelang, dsb
Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 5 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 5 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.41%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.06%

Cross Reference Rdows

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cross Reference Rdows

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang Bukti pengumpulan

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

Upaya apa yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Bukti pertimbangan tata

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan Hasil evaluasi thd

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan Hasil identifikasi orang

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Kebijakan tentang

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil

KRITERIA 2.2.2. SKOR

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Pengamatan surveior thd

Pengamatan surveior thd

Pengamatan surveior thd

KRITERIA 3.1.1. REKOME

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis Bukti Catatan hasil analisis

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan

KRITERIA 4.1.2. SKOR

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan

KRITERIA 4.2.2. SKOR