PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKOKOL

UMPAN BALIK KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH CAGEUR JASA

Yth, warga di wilayah kerja Puskesmas Cikokol mohon bantuan saudara/i untuk mengisi
form ini guna peningkatan dan perbaikan penyelenggaraan kegiatan kunjungan rumah
cageur jasa di Puskesmas Cikokol Kota Tangerang.

1. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang manfaat dari kegiatan kunjungan rumah

cageur jasa ini ?

a. Tidak bermanfaat c. Bermanfaat

b. Kurang bermanfaat d. Sangat bermanfaat

2. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang Pelayanan Kesehatan yang diberikan selama

kegiatan Kunjungan rumah cageur jasa ini ?

a. Tidak Baik c. Baik

b. Kurang Baik d. Sangat Baik

3. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

penyelenggaraan kunjungan rumah cageur jasa ini?

a. Tidak sopan dan tidak ramah c. Sopan dan ramah

b. Kurang sopan dan kurang ramah d. Sangat sopan dan ramah

4. Bagaimana pendapat Saudara/i tentang kemampuan dan keterampilan petugas dalam

penyampaian pesan kesehatan ?

a. Tidak mampu dan tidak terampil c. Mampu dan terampil

b. Kurang mampu dan kurang terampil d. Sangat mampu dan sangat

terampil

5. Kritik dan saran untuk peningkatan penyelenggaraan kegiatan kunjungan rumah di

wilayah kerja Puskesmas …………………………..?