UNTUK GURU / KEPALA SEKOLAH

( TANPA KOP SEKOLAH/ UPTD/ DINAS )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

1. Adalah benar-benar aktif melaksanakan tugas tatap muka penuh 24 jam per minggu sesuai
SK Pembagian Belajar Mengajar ( PBM ) pada bulan JANUARI sampai dengan MARET
tahun 2019.
2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab serta siap diberikan sanksi baik
administrasif maupun pidana jika ditemukan ketidakbenaran atas hal tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, serta dapat
dipergunakan sebagai dasar proses lebih lanjut untuk pencairan dana Tunjangan Profesi Guru
PNSD Triwulan I tahap I tahun 2019.

Kediri, - - 2019
Mengetahui : Yang menyatakan,
Kepala Sekolah

Materai
Rp.6.000
Nama jelas Nama jelas
NIP NIP
Mengetahui :
Pengawas Sekolah

Nama jelas
NIP