Rencana Baju Untuk Penilaiaan Akreditasi

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DERMAYU
Alamat : Jl. Raya Bengkulu Tais,km 34 Kodepos 38577
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : /PKMD/TU/ XI /2018
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Silvia Andika Sari,Amd.G
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Dermayu
Melimpahkan tugas Kepada :

Nama : Desti Nopriani,SST
Nip : 198811292911012005
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Dermayu
Untuk melaksanakan tugas sebagai Petugas Gizi Puskesmas Dermayu dari tanggal 05 Nopember
2018 s/d 15 Desember 2018.
Dengan Uraian Tugas Sebagai berikut :
1.Penilaian status gizi (PSG)
2.Pembinaan kader posyandu
3.Penanggulangan gizi kurang, gizi buruk dan ibu hamil kek
4.Penanggulangan anemia gizi besi (AGB)
5.Distribusi garam beryodium dan tablet FE
6.Penyuluhan ASI Ekslusif dan IMD
7.Penanggulangan defisiensi vit A, sasaranya adalah : bayi, balita dan ibu nifas
8.Kunjungan Gizi
Demikianlah Surat pelimpahan tugas sementara ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.
Dermayu, 04 Nopemb 2018
Yang menerima Yang menyerahkan Tugas
Desti Noprianti,SST Silvia Andika Sari,Amd.G

NIP :198811292911012005
Mengetahui
Kepala Puskesmas Dermayu
dr.Agus Andi
NIP. 19730815 200212 1 006
DINAS KESEHATAN
Nomor : / PKMD/TU/ XI / 2018

Lamp : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
Kepada
Yth. Bapak Kepala Puskesmas
Dermayu
Di -
Dermayu
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dosi Erita
Nip : 19860119 201001 2017
Jabatan : Staf Puskesmas Dermayu
Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin selama 3 ( Tiga ) Bulan kerja terhitung mulai tanggal 06
Desember 2018 s/d )06 Maret 2019. Alamat saya selama menjalankan cuti di Desa Cahaya
Negeri ,Kec Sukaraja Kab.Seluma
Demikianlah surat permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan Bapak
saya ucapkan terima kasih.
Dermayu ,22 Nopember 2018

Pemohon
Dosi Erita
NIP : 19860119 201001 2017
No Jenis Cuti yang diambil Catatan atasan Langsung
1 Cuti Tahunan
2 Cuti Besar Mengetahui
3 Cuti Sakit .Kepala Puskesmas Dermayu
4 Cuti Bersalin
5 Cuti Alasan Lain
dr.Agus Andi
NIP. 19730815 200212 1 006

DINAS KESEHATAN
Nomor : /PKMD/TU/ XI /2018
Nama : Dosi Erita

NIP : 19860119 201001 2017

Nama : Ayang Dwi Efhantie,Amd.Farm
Untuk melaksanakan tugas sebagai Staf Puskesmas Dermayu Wilayah Puskesmas Dermayu dari
tanggal 06 Desember 2018 s/d 06 Maret 2019.
Dengan Uraian Tugas Sebagai berikut :
1. Melaksanakan pelayanan kefarmasi sesuai dengan resep
2. Memberikan penjelasan tentang obat sesuai dg kaidah
3. Bertanggung jawab pemeliharaan alat medis dan non medis di apotik dan gudang obat
4. Merencanakan ampahan dan pengadaan obat srta pendistribusian obat
5. Penerimaan pengeluaran dan penyimpanan obat puskesmas,pustu
6. Pencatatan dan pelaporan LPLPO
Dermayu,22 Nop 2018
Ayang Dwi Efhantie,Amd.Farm Dosi Erita

D/TU/ XII/ 2018
Lamp : -
Perihal : Permohonan Izin
Kepada
Yth, Bapak Kepala Puskesmas
Dermayu
Di -
Dermayu
Dengan hormat,
Nama : Nia Rosa Sinurat, Amd.Keb
NIP : 198905092017052005
DINAS KESEHATAN
Jabatan : Bidan Desa Talang Sebaris
Dengan ini mengajukan Izin mulai tanggal 11 Januari s/d 12 Januari 2018 dengan alasan
kepentingan Keluarga.
Demikianlah surat permohonan izin ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Dermayu, Desember 2017

Mengetahui Pemohon
dr.AGUS ANDI LUBIS Nia Rosa Sinurat, S.Tr.Keb

NIP. 19730815 200212 1 006 NIP. 19890509 201705 2 005
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : /PKMD/TU/KH/XI/2018

Nama : Sukarni,Amd.Keb
Nip : 196807151987032004
Jabatan : Bidan Puskesmas Dermayu
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dosi erita
Pekerjaan : Staf Puskesmas Dermayu
Umur : 33 Tahun
Alamat : Desa Cahaya Negeri Kec.Sukaraja Kab Seluma
Telah melakukan pemeriksaan dengan teliti dan orang tersebut diatas benar-benar hamil G3 P1
A0 dengan usia kehamilan 32 minggu, dan diperkirakan akan melahirkan pada tanggal 06
Januari 2019.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui Dermayu, 22 Nopember 2018

Kepala Puskesmas Dermayu Bidan Yang Memeriksa
dr.AGUS ANDI
NIP; 1973081520212 2006 SUKARNI,Amd,Keb
NIP. 196807151987032004

Nomor : /PKMD/TU/KH/VIII/2018

Nama : Evi Susanti, Amd. Keb
NIP : 197707042006042014
Nama : Meri
umur : 28 Th
Pekerjaan : IRT
Telah melakukan pemeriksaan dengan teliti dan orang tersebut diatas benar-benar hamil dengan
usia kehamilan 28 minggu, DJJ 120x/mt.
DINAS KESEHATAN
Mengetahui Dermayu, Oktober 2017

dr.Agus Andi Sudewi, Amd. Keb

NIP. 197308152002121006 NIP. 19790109 200701 2 003

Alamat : JL. Raya Bengkulu – Tais Km. 34 Kode Pos 38577

Nomor : /PKMD/TU/ /2016
Nama : Misiska Arianty, Amd.Kep

NIP : 19841102006042006
Jabatan : Kepala TU Puskesmas Dermayu

Nama : Sri Dewi Yulida Efliana, SKM
NIP : 19780714 200502 2 002
Jabatan : Staf Tata Usaha Puskesmas Dermayu
DINAS KESEHATAN
Untuk melaksanakan tugas sebagai Staf Tata Usaha, Puskesmas Dermayu dari
tanggal………………….…… 2016 s/d ………………………….2017
Dermayu, Desember 2016

Sri Dewi Yulida Efliana, SKM Misiska Arianty, Amd.Kep

NIP. 19780714 200502 2 002 NIP. 19841102006042006
Mengetahui
dr.Eva Roida Siahaan

NIP. 19750922 200502 2 002
Nomor : / PKMD/TU/ XI / 2018

Lamp : -
Perihal : Permohonan Cuti
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seluma
Di -
Dermayu
Dengan hormat,
Nama :
Jabatan : PTT Nutrisionis Puskesmas Dermayu
Dengan ini mengajukan Cuti Menikah selama 8 (Delapan) Hari terhitung Mulai Tanggal 28
Februari 2018 s/d 7 Maret 2018. Dan alamat saya selama menjalankan cuti di Desa Lubuk
Sahung Kec. Sukaraja Kab.Seluma.
DINAS KESEHATAN
Demikianlah surat permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
Dermayu, Februari 2018

Pemohon
Silvia Andika Sari, Amd. G

1 Cuti Tahunan
4 Cuti Bersalin
5 Cuti Alasan Lain
dr.Agus Andi
NIP. 197308152002121006

Nomor : /PKMD/TU/ /2018
Nama : Silvia Andika Sari, Amd. G

Jabatan : PTT Nutrisionis dan Petugas Pcare BPJS Puskesmas Dermayu

Nama : Tusriana Sari, Amd. Kes
Untuk melaksanakan tugas sebagai Nutrisionis dan Petugas Pcare BPJS Puskesmas Dermayu
dari Tanggal 28 Februari 2018 s/d 07 Maret 2017. Demikianlah Surat pelimpahan tugas
sementara ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan seperlunya.
Dermayu, Februari 2018

Tusriana Sari, Amd.Kes

Silvia Andika Sari, Amd.G
DINAS KESEHATAN
Mengetahui
dr.Agus Andi
NIP. 19730815 200212 1 006

Nomor : / PKMD/TU/ IX / 2016

Lamp : -
Perihal : Permohonan Cuti
Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seluma
Di -
Dermayu
Dengan hormat,
Nama : Desi Lastuti, SST

NIP : 197812 28 200701 2 009
DINAS KESEHATAN
Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin anak ke 4 selama 40 (Empat Puluh) Hari terhitung mulai
tanggal 5 September s/d 21 Oktober 2016. Alamat saya selama menjalankan cuti di Desa Air
Periukan Kec. Air Periukan Kab.Seluma.
Demikianlah surat permohonan Cuti ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
Dermayu, September 2016

Pemohon
Desi Lastuti, SST

NIP. 197812 28 200701 2 009

1 Cuti Tahunan
4 Cuti Bersalin
5 Cuti Alasan Lain

NIP. 19750922 200502 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA


Nomor : /PKMD/KIA/IX/2016

Nama : Wanti Febreni, Amd.Keb
NIP : 197902282007012007
umur : 37 tahun
DINAS KESEHATAN
Pekerjaan : Staf Puskesmas Dermayu
usia kehamilan 34 minggu dan diperkirakan akan melahirkan pada 5 September 2016
Mengetahui Dermayu,…………….. 2016

dr.Eva Roida Siahaan Wanti Febreni, Amd.Keb

NIP. 19750922 200502 2 002 NIP. 197902282007012007

Nomor : / PKMD/TU/ IX/ 2016

Lamp : -
Perihal : Permohonan Cuti Bersalin
Kepada
Yth, Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Seluma
DINAS KESEHATAN
Di -
TAI S
Dengan hormat,
NIP : 197812 28 200701 2 009
Dengan ini mengajukan Cuti Bersalin anak ke-4 selama 40 ( Empat Puluh ) Hari terhitung mulai
tanggal 5 September s/d 21 Oktober 2016. Dan alamat saya selama menjalankan cuti di Desa Air
Periukan Kec. Air Periukan Kab.Seluma.
Demikianlah surat permohonan cuti ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
Dermayu, September 2016

Pemohon
Desi Lastuti, SST

NIP. 197812 28 200701 2 009

1 Cuti Tahunan
4 Cuti Bersalin
5 Cuti Alasan Lain

NIP. 19750922 200502 2 002
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA


Nomor : /PKMD/KIA/IX/2016
DINAS KESEHATAN

Nama : Wanti Febreni, Amd.Keb
NIP : 197902282007012007
Nama : Petri Heriani
Umur : 25 tahun
Alamat : Desa Sukamaju Kec. Air Periukan
usia kehamilan 27 minggu dan diperkirakan akan melahirkan pada 4 Januari 2016.
Mengetahui Dermayu,…………….. 2016

dr.Eva Roida Siahaan Wanti Febreni, Amd.Keb

NIP. 19750922 200502 2 002 NIP. 197902282007012007

Rencana Baju Untuk Penilaiaan Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rencana Baju Untuk Penilaiaan Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Melimpahkan tugas Kepada :

Desti Noprianti,SST Silvia Andika Sari,Amd.G

Nomor : / PKMD/TU/ XI / 2018

Dermayu ,22 Nopember 2018

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : /PKMD/TU/ XI /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dosi Erita

Melimpahkan tugas Kepada :

Ayang Dwi Efhantie,Amd.Farm Dosi Erita

Jabatan : Bidan Desa Talang Sebaris

Dermayu, Desember 2017

Kepala Puskesmas Dermayu

dr.AGUS ANDI LUBIS Nia Rosa Sinurat, S.Tr.Keb

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Dermayu, 22 Nopember 2018

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui Dermayu, Oktober 2017

dr.Agus Andi Sudewi, Amd. Keb

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Misiska Arianty, Amd.Kep

Melimpahkan tugas Kepada :

Dermayu, Desember 2016

Sri Dewi Yulida Efliana, SKM Misiska Arianty, Amd.Kep

dr.Eva Roida Siahaan

Nomor : / PKMD/TU/ XI / 2018

Dermayu, Februari 2018

Silvia Andika Sari, Amd. G

No Jenis Cuti yang diambil Catatan atasan Langsung

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Silvia Andika Sari, Amd. G

Melimpahkan tugas Kepada :

Dermayu, Februari 2018

Tusriana Sari, Amd.Kes

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

Nomor : / PKMD/TU/ IX / 2016

Nama : Desi Lastuti, SST

Jabatan : Staf Puskesmas Dermayu

Dermayu, September 2016

Desi Lastuti, SST

No Jenis Cuti yang diambil Catatan atasan Langsung

dr.Eva Roida Siahaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pekerjaan : Staf Puskesmas Dermayu

Mengetahui Dermayu,…………….. 2016

dr.Eva Roida Siahaan Wanti Febreni, Amd.Keb

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA

Nomor : / PKMD/TU/ IX/ 2016

Dermayu, September 2016

Desi Lastuti, SST

No Jenis Cuti yang diambil Catatan atasan Langsung

dr.Eva Roida Siahaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SELUMA

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :