DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT

Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

SURAT TUGAS
NO : 800 / / PKM.B / 2018
Tanggal : April 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho
NIP. : 19841126 201001 1 019
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

Memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1. Asmarani, Am.Kep 10 April Pos UKK Suban Mas Pembinaan Pos UKK diwilayah
NIP.198112072003122005 2018 kerja Puskesmas Prabumulih
Barat
2. Irma Desi Apida, Am.kep 10 April Pos UKK Suban Mas Pembinaan Pos UKK diwilayah
NIP.198904292011012006 2018 kerja Puskesmas Prabumulih
Barat

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : Dana BOK (DAK) Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
: Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Prabumulih Barat

. Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho

NIP. : 19841126 201001 1 019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

SURAT TUGAS
NO : 800 / / PKM.B / 2018
Tanggal : April 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho
NIP. : 19841126 201001 1 019
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

Memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1. Asmarani, Am.Kep 06 April Pos UKK Pembinaan Pos UKK diwilayah

NIP.198112072003122005 2018 Tugu Nanas kerja Puskesmas Prabumulih
Barat
2. Irma Desi Apida, Am.kep 06 April Pos UKK Pembinaan Pos UKK diwilayah
NIP.198904292011012006 2018 Tugu Nanas kerja Puskesmas Prabumulih
Barat

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : Dana BOK (DAK) Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
: Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Prabumulih Barat

. Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho

NIP. : 19841126 201001 1 019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

SURAT TUGAS
NO : 800 / / PKM.B / 2018
Tanggal : April 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho
NIP. : 19841126 201001 1 019
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

Memberikan tugas kepada :

No Nama / NIP Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1. Asmarani, Am.Kep 05 April Pos UKK PembinaanPos UKK diwilayah

NIP.198112072003122005 2018 Prabumulih kerja Puskesmas Prabumulih
Barat
2. Irma Desi Apida, Am.kep 05 April Pos UKK PembinaanPos UKK diwilayah
NIP.198904292011012006 2018 Prabumulih kerja Puskesmas Prabumulih
Barat

Pembiayaan Perjalanan
Dibebankan pada : Dana BOK (DAK) Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
: Tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Puskesmas Prabumulih Barat

. Nama : dr.Bambang Wahyu Nugroho

NIP. : 19841126 201001 1 019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PEBINAAN POS UKK

DI KELURAHANWILAYAH PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT
BULAN APRIL TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) merupakan instrumen yang memproteksi pekerja,
perusahaan, lingkungan hidup, dan masyarakat sekitar dari bahaya akibat kecelakaan kerja.
Perlindungan tersebut merupakan hak asasi yang wajib di penuhi oleh perusahaan.K3
bertujuan mencegah,mengurangi,bahkan menihilkan risiko kecelakaan kerja ( zero insiden ).
Penerapan konsep ini tidak boleh dianggap sebagai upaya pencegahan kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja yang menghabiskan banyak biaya (cost) perusahaan,melainkan harus
dianggap sebagai bentuk investasi jangka panjang yang memberi keuntungan yang
berlimpah pada masa yang akan datang .

II. LATAR BELAKANG

Dalam undang-undang No 23 Tahun 1992 pasal 23 tentang kesehatan kerja disebutkan
bahwa upaya kesehatan kerja wajib diselenggarakan pada setiap tempat kerja. khususnya
tempat kerja yang mempunyai risiko bahaya kesehatan bagi pekerja agar pekerja dapat
bekerja secara sehat tanpa membahayakan diri sendiri dan masyarakat sekelilingnya, untuk
memperoleh produktivitas kerja yang optimal, sejalan dengan program perlindungan tenaga
kerja.

III. TUJUAN
a. Tujuan umum:
Terlaksananya program UKK sesuai dengan rencana dan target yang sudah ditetapkan.

b. Tujuan Khusus :
a. Pelaksana program UKK mengetahui landasan hukum, tujuan dan sasaran dari
program UKK
b. Pelaksana program UKK mengetahui rencana kerja Program UKK selama satu
tahun
c. Pelaksana program UKK mengetahui target program UKK

IV. TATA NILAI DAN BUDAYA

a. Keikhlasan
Memberikan pelayanan yang terbaik kepada pelanggan dengan sepenuh hati tanpa
pamrih
b. Keakraban
Melayani dengan ramah bersahabat, dan peduli terhadap kelurahan pelanggan
c. Keterbukaan
Puskesmas dikelola secara professional, dapat dipertanggungjawabkan, menghindari
benturan kepentingan, menghindari korupsi, koluis dan nepotisme serta menjunjung
tinggi integritas
d. Keprofesionalan
Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien berdasarkan standar profesi.

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pembinaan Pos UKK terdiri dari:
1. Perencanaan Pembinaan Pos UKK
2. Penyebaran undangan Pembinaan Pos UKK
3. Pelaksanaan Pembinaan Pos UKK
4. Pendukumentasian kegiatan Pembinaan Pos UKK
5. Pembuatan laporan pelaksanaan kegiatan Pembinaan Pos UKK

VI. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

LINTAS PROGRAM LINTAS SEKTOR

kerjasama antar lintas program di puskesmas lintas sektor dari kelurahan membantu
dalam melaksanakan Pembinaan Pos UKK dalam pelaksanaan pelaporan kegiatan
pembinaan Pos UKK
VII. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:
1. Perencanaan Pembinaan Pos UKK
2. Penyerahan undangan Pembinaan Pos UKK
3. Pelaksanaan Program UKK
4. Pendokumentasian kegiatan Pembinaan Pos UKK .
5. Pembuatan laporan pelaksanaan Pembinaan Pos UKK. Setelah dokumentasi terkumpul,
maka disusun laporan pelaksanaan program Pembinaan Pos UKK dengan menyerahkan
dokumen tersebut
.

VIII. SASARAN:
Sasaran dari kegiatan Pembinaan Pos UKK :
Anggota Pos UKK

IX . JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan April 2018

Jadwal Kegiatan Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pos UKK Prabumulih √
Pos UKK Tugu Nanas √
Pos UKK Suban Mas √

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dalam bentuk laporan Pembinaan Pos UKK disusun setelah selesai pelaksanaan
kegiatan oleh penanggung jawab program.

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Hasil kegiatan Pembinaan Pos UKK dicatat dalan intrumen laporan kegiatan, disertai
dengan dokumentasi yang dibutuhkan, kemudian dianalisa dan dilanjutkan dengan
menentukan rencana tindak lanjut, kemudian disampaikan kepada Kepala UPTD Puskesmas
Prabumulih Barat

XII. SUMBER DANA

Kegiatan Pembinaan Pos UKK di Kelurahan wilayah kerja Puskesmas Prabumulih Barat
bersumber dari dana Bantuan Operasional Kesehatan (DAK ) Dinas kesehatan kota
Prabumulih tahun 2018 dengan rincian sebagai berikut :

Transport petugas 2org x 3 hari x Rp. 75.000 Rp 450.000

Jumlah Rp 450.000

XIII. PENUTUP
 Demikian kerangka acuan ini dibuat, sebagai dasar pelaksanaan kegiatan
Pembinaan Pos UKK di Kelurahan dalam wilayah kerja Puskesmas prabumulih Barat.

Mengetahui Prabumulih, April 2018

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat Pengelola Program

Dr.Bambang Wahyu Nugroho Asmarani, Am.kep

NIP.198411262010011019 NIP. 198112072003122005
 KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

KOTA PRABUMULIH
NOMOR :800/ /PKM.B/2018

TENTANG
PEMBENTUKAN PETUGAS KEGIATAN PEMBINAAN POS UKK DIKELURAHAN WILAYAH
PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT
TAHUN 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan Pembinaan Pos UKK

di kelurahan wilayah kerja Pukesmas Prabumulih Barat. tahun 2018
perlu dibentuk petugas untuk kegiatan tersebut.
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan
ini dipandang cakap dan mampu untuk ditinjau sebagai petugas
dalam pelaksanaan kegiatan Pembinaan Pos UKK di kelurahan
tahun 2018
c. Bahwa untuk keperluan tersebut perlu ditetapkan dengan
keputusan kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
2. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 tahun
2018 tentang petunjuk teknis penggunaan Dana Alokasi Khusus
Bidang kesehatanntahun anggaran 2018;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republic Indonesia) ;
4. Peraturan Daerah Kota Prabumulih Nomor 11 Tahun 2018 Tentang
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2018
(Lembaran Ddaerah Kota Prabumulih Tahun 2018 Nomor 11)
5. Dokumen Pelaksana Anggaran SKPD Dinas kesehatan Tahun
Anggaran 2018
6. undang-undang No 23 Tahun 1992 pasal 23 tentang kesehatan kerja
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT TENTANG

PEMBENTUKAN PETUGAS KEGIATAN PEMBINAAN POS UKK DI
KELURAHAN TAHUN 2018

PERTAMA : Susunan tim petugas kegiatan – kegiatan Pembinaan Pos UKK di

kelurahan tahun 2018

KEDUA : Tim dimaksud pada dictum pertama keputusan ini bertugas

mempersiapkan segala sesuatu yang berhubungan dengan
pelaksanaan kegiatan Pembinaan Pos UKK di kelurahan tahun 2018
.
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya keputusan ini
dibebankan pada dana BOK (DAK) Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
Barat Tahun 2018

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PRABUMULIH
PADA TANGGAL : APRIL 2018
KA. UPTD PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT

dr. BAMBANG WAHYU NUGROHO

NIP. 19841126 201001 1 019
 Lampiran : Keputusan Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih
Barat
Nomor :
Tanggal :
Prihal : Pembinaan Pos UKK di wilayah kerja Puskesmas
Prabumulih Barat

SUSUNAN PETUGAS PEMBINAAN POS UKK DI KELURAHAN

WILAYAH PUSKESMAS PRABUMULIH BARAT
TAHUN 2018

1. Penanggung Jawab : Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

2. Ketua : Asmarani, Am.Kep

3. Anggota :

 Irma Desi Aprida, Am.kep

Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Dr. Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 19841126 201001 1 019
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

Prabumulih, April 2018

Nomor : 800/ /PKM.B/2018 Kepada

Lampiran : - Yth,……………………………………
Perihal : Pembinaan Pos UKK Di -
Prabumulih

Sehubungan akan diadakanya kegiatan Pembinaan Pos UKK di wilayah kerja

Puskesmas Prabumulih Barat, dengan ini kami mohon bantuan bapak / ibu
untuk dapat memberitahukan kegiatan tersebut pada anggotanya, adapun
jadwal kegiatan sebaagai berikut :

No Kelurahan Tanggal Keterangan

1. Pos UKK Suban Mas 10 April 2018 Jam kegiatan :

2. Pos UKK Tugu Nanas 06 April 2018 10.00 wib s/d selesai

3. Pos UKK Prabumulih 05 April 2018

Demikianlah disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Ka. UPTD. Puskesmas Prabumulih Barat

Dr.Bambang Wahyu Nugroho

NIP. 19841126 201001 1 019
Tembusan : Yth,
1. Ka.Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
2. Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRABUMULIH BARAT
Jalan Jenderal Sudirman Telp. (0713) 320027 Prabumulih

NOTA DINAS

Kepada : Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat

Dari : Pengelola Program UKK
Tanggal :
Perihal : Permintaan Dana Kegiatan Pembinaan Pos UKK di wilayah kerja
Puskesmas Prabumulih Barat

Dasar : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Prabumulih Barat Kota Prabumulih

No. :800/ /PKM.B/2018
Masalah : Sehubungan hal tersebut diatas dengan ini kami ajukan dana kegiatan dimaksud
sebagai berikut :

Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian mohon Persetujuan Bapak Terima Kasih

Mengetahui
Ka. TU Puskesmas Prabumulih Barat Pengelola Program

Vera Adhani, SKM Asmarani, Am.Kep

NIP. 19700212 199203 2 007 NIP. . 19811207 200312 2 005

Setuju Bayar Yang Membayarkan

Ka. UPTD Puskesmas Prabumulih Barat Pengelola BOK Puskesmas Prabumulih Barat

dr. Bambang Wahyu Nugroho Ika Wahyuni, Am.Keb

NIP. 19841126 201001 1 019 NIP. 19830601 200801 2 006