LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data pegawai Pemilik DUPAK

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Usulan nilai :

Nilai yang diberikan :

Nama Penilai :

Kesimpulan pemegang wilayah :

B.TELAAHAN KHUSUS
Pejabat Isi telaahan
Anggota Tim Penilai

Kesimpulan Proses / tidak proses

Ketua Tim Penilai

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP

Sekretariat Tim Penilai

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP

An. Tim Sekretariat Tim Penilai

Pengelola Jabfung …………………………
Nama :
NIP :
NAL

Paraf/Tanggal

Paraf / Tanggal

Paraf / Tanggal

Paraf / Tanggal
 LEMBAR TELAAHAN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL

A.TELAAHAN PEMEGANG WILAYAH

Data pegawai Pemilik DUPAK Paraf/Tanggal

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Usulan nilai :

Nilai yang diberikan :

Nama Penilai :

Kesimpulan pemegang wilayah :

B.TELAAHAN KHUSUS
Administrasi Isi telaahan Paraf / Tanggal

Teknis Isi telaahan Paraf / Tanggal

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

Kepala Bidang

Kesimpulan Dapat / tdk dapat diusulkan untuk KP Paraf / Tanggal

Sekretaris
 CHEKLIS DAFTAR USULAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
I. TELAAHAN
1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
5 TERHITUNG MULAI TANGGAL
6 PENDIDIKAN TERTINGGI
7 JENIS KELAMIN
8 JABATAN FUNGSIONAL
9 TERHITUNG MULAI TANGGAL
10 UNIT KERJA

II. USULAN NILAI

NO. SEMESTER TAHUN JUMLAH NILAI KETERANGAN
1 I
2 II
3 I
4 II
5 I
6 II
7 I
8 II
9 I
10 II

III. KELENGKAPAN/PERSYARATAN
A. JENIS KELENGKAPAN ADA TDK ADA KETERANGAN
KARPEG
SK CAPEG
SK PN
SK TERAKHIR
SK JABATAN FUNGSIONAL
SK PAK
SK PENETAPAN TUGAS BELAJAR/IZIN BELAJAR
SK PEMBEBASAN SEMENTARA JABFUNG
SK PENGANGKATAN KEMBALI JABFUNG
SPMT (SURAT PERNYTAAN MELAKSNAKAN TUGAS
SURAT PENGANTAR

B. MAKALAH TAHUN NILAI

1
2
3

C. SERTFIKAT/PELATIHAN/SEMINAR TGL PELAKSANAAN NILAI

1
2
3

Bandung,
Pengelola
 PENETAPAN ANGKA KREDIT (PAK)
JABATAN FUNGSIONAL……………………………………………………..
NOMOR : 821.27/ /Pegum

MASA PENILAIAN :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP/NOMOR SERI KARPEG
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 PENDIDIKAN TERTINGGI
6 JENIS KELAMIN
7 JABATAN FUNGSIONAL
TERHITUNG MULAI TANGGAL
8 UNIT KERJA
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal
(2) Diklat Kedinasan
b. Pelayanan
c. Pengembangan Profesi
d. Pengabdian Masyarakat
JUMLAH UNSUR UTAMA
 2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Pelayanan
JUMLAH UNSUR PENUNJANG:
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

III

Kepada : Ditetapkan di : Bandung

NIP : pada tanggal :
Alamat :
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA BARAT,

Tembusan
1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Barat
2. Kepala KANREG III BKN, di Bandung
3
4. Sekretariat Tim Penilai Angka Kredit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
……………..

JUMLAH
ndung

NAS KESEHATAN
I JAWA BARAT,
REKAPAN HASIL PENILAIN DUPAK JABATAN FUNGSIONAL ……………………………..

No surat /tujuan tim Persyaratan yg dilampirkan Catatan Tim Penilai

penilai
tgl diterima berkas Data Pegawai Instansi Semester
nilai usulan Acc tim penilai waktu penyerahan hasil

Bandung………………………….
Ketua Tim Penilai
Nama
NIP