I.

IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 65 Tahun
Alamat : Ungaran
Suku : Jawa (Indonesia)
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak berkerja
Rm. No. : 00130066
Ruang Rawat : VII (Hudowo)
Tanggal Dirawat : 21 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 29 – 30 Oktober 2018
Penanggung jawab : Tn. S

II. ALASAN MASUK

Klien mondar-mandir tidak jelas, kluyuran, sering bicara sendiri, sulit tidur dan marah-marah
jika dilarang.

III. FAKTOR PRESIPITASI/RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan pernah dirawat di RSJD Dr. Amino Semarang
bulan Juni 2018 selama ±1 Bulan, klien tidak teratur kontrol setelah pulang rawat inap
selama 1 bulan.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

A. Riwayat Penyakit Lalu
Klien pernah dirawat di RSJD Dr. Amino selama 1 bulan. Pengobatan yang dijalankan
kurang berhasil karena pasien jarang memeriksakan dirinya secara rutin ke rumah sakit.
Klien punya riwayat Hipertensi dan DM.

1
 B. Riwayat Psikososial
Klien tidak pernah mengalami kelainan fisik seperti aniaya fisik, aniaya seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, maupun tindakan criminal lainnya. Klien
mempunyai riwayat masa lalu yang tidak menyenangkan, seperti merasa bosan minum
obat.
C. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari hasil wawancara, klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang
mengalami gangguan jiwa seperti dirinya.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Saat melakukan wawancara, penampilan klien terlihat rapi, rambut rapi, kuku sedikit
panjang dan kotor, kulit kering.
2. Kesadaran
Klien memiliki kesadaran compos mentis, klien dapat menjawab pertanyaan yang
ditanyakan oleh perawat
3. Disorientasi
Klien tidak memiliki disorientasi yang ditandai dengan pengetahuan klien tentang waktu
saat dilakukan wawancara, tempat di mana dia berada saat ini dan dengan perawat selaku
orang yang melakukan percakapan dengan klien.
4. Aktivitas Motorik/Psikomotor
Saat dilakukan wawancara, klien sesekali terlihat tremor pada saat menunjuk suatu benda
atau mengambil suatu barang.
5. Afek
Respon emosional klien terlihat labil, ekspresi wajah klien saat dilakukan wawancara
terlihat datar (klien tidak selalu merespon pertanyaan yang ditanyakan).
6. Persepsi
Dari hasil wawancara dengan klien, menunjukkan bahwa klien tidak memiliki gangguan
presepsi atau halusinasi
7. Proses Pikir
Pada saat melakukan wawancara, klien berdiam sejenak/ berhenti bicara sejenak ketika
pembicaraan sedang berlangsung. Proses ini dinamakan blocking.

2
 8. Memori
Klien tidak memiliki permasalahan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, dan tidak
ada gangguan daya ingat saat ini.
9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Klien mampu berhitung secara sederhana.
10. Kemampuan Penilaian
Klien mengalami gangguan ringan dalam menentukan solusi dari permasalahan yang
dialami klien.
11. Daya Tilik Diri/Insight
Klien mengatakan bahwa ia tidak sakit dan mengingkari penyakit yang diderita
12. Interaksi selama Wawancara
Selama wawancara berlangsung klien cukup kooperatif dalam berinteraksi
13. Pembicaraan
Klien berbicara agak cepat selama wawancara berlangsung
14. Alam Perasaan
Pada saat terjadi halusinasi, klien merasa kesal serta ingin melakukan sesuatu karena
kata-kata yang ia dengar.

VI. FISIK
1. Keadaan Umum
Klien terlihat sehat, bersemangat, sering tertawa kemudian sering menyendiri kembali,
klien akan berbicara jika ditanya. Klien bertubuh sedang dengan bentuk badan yang tidak
terlalu besar dan tinggi.
2. Tanda Vital:
TD: 120/90mmHg N: 80x/menit S: 36,5oC P: 20x/menit
3. Keluhan Fisik:
Klien hanya mengatakan sering merasa pusing.
4. Pemeriksaan Fisik:
Kepala : Mesochepal
Rambut : Putih, agak panjang, tidak berketombe
Mata : Simetris, sklera ikterik, pupil isokor, konjungtiva anemis, mata dapat
melihat dengan baik, tampak kemerahan, kornea jernih.

3
 Hidung : Simetris, bersih, tidak ada sekret, penciuman baik
Telinga : Simetris, pendengaran baik, tidak ada serumen (kotoran telinga)
Mulut : Gigi bersih tidak ada stomatitis.
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Dada : Bentuk pengembangan dada simetris, tidak ada nyeri tekan
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dapat berfungsi dengan baik,
dapat bergerak dengan bebas
Kulit : Sawo matang, kulit kering
Kuku : Tampak kotor, tidak ada sianosis, dan sedikit panjang

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Konsep Diri
Klien menerima kondisi anggota tubuhnya, identitas klien adalah sebagai seorang laki-
laki, dirumah klien memiliki seorang istri dan anak, klien malu untuk berinteraksi dengan
teman-temannya karna mengingat kata-kata yang dia dengar dari dua orang yang tidak
nyata (kata-kata yang menghakimi bahwa ia gila).

2. Genogram

Keterangan:

 laki-laki

 Perempuan

4
  Klien

 Garis keturunan

 Tinggal serumah

Klien mengatakan bahwa ia memiliki 6 orang anak (4 perumpuan dan 2 laki-laki), klien
tinggal serumah dengan anak pertamanya.

3. Hubungan Sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang terdekat dengan dirinya adalah istrinya dan anak
pertamanya. Klien tidak terlalu aktif dalam kegiatan yang ada ditempat tinggalnya, klien
tetap berhubungan baik dengan para tetangganya.
4. Spiritual dan Kultural
Klien beragama islam sejak klien percaya bahwa dirinya memiliki kekuatan klien jarang
melakukan sholat. Tetapi ia percaya bahwa ia akan sembuh.

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

Untuk aktivitas sehari-hari, seperti aktivitas makan, minum, mandi, BAB, BAK, berpakaian
klien lakukan sendiri. Klien jarang mengalami gangguan tidur, namun ketika malam hari, ia
akan mendengarkan suara yang mengganggunya.

IX. MEKANISME KOPING

Ketika klien merasakan adanya bisikan-bisikan, ia cenderung untuk keluyuran dan mondar-
mandir, kadang mau cerita kadang tidak mau bercerita kepada anggota keluarganya yang lain
(maladaptif).

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Dari hasil wawancara yang telah dilakukan, klien tidak memiliki masalah dengan lingkungan
maupun pendidikan. Namun klien kepikiran tentang pekerjaannya sebagai seorang petani.

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Klien kurang mengetahui tentang penyakit yang diderita dirinya dan penggunaan obat-obatan

5
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Skizofrenia Tak Terinci
Terapi Medik : Terapi biologis:
- Akut: Injeksi Diazepam 10 mg, injeksi lodomen 5 mg
- Maintenance: Vispendon 2x1 mg, Aprazolam 1x0,125 mg.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Waham
2. Halusinasi.
3. Isolasi social: menarik diri.

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1 DS:
- Klien mengatakan ia sering mendengar Halusinasi
bisikan yang mengatakan bahwa dirinya
memeliki kekuatan. Kemudian ketika ia
mendengar suara itu, ia ingin keluar
jalan dan bicara.
DO :
- Klien terlihat cemas dan bingung
- Kontak mata kurang
- Klien sesekali terlihat melamun.

DS :
2 - Klien mengatakan bahwa dia merasa
takut jika bertemu dengan orang lain. Ia Isolasi social : menarik diri
juga enggan berbicara dengan orang lain
dan senang menyendiri disawah karna
hanya dengan hal itu klien dapat merasa

6
 tenang

DO :
- Klien terlihat lebih sering menyendiri
- Klien merasa bingung
- Kontak mata klien dengan perawat
kurang

XV. POHON MASALAH

Akibat
Isolasi social: menarik diri

Perubahan sensori persepsi: Masalah Utama

halusinasi pendengaran

Waham Kebesaran Penyebab

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran.

7
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P Umur : 65 tahun

No. Reg. : 00130066 Ruang : VII (Hudowo)
Tanggal No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional TT
Dx Keperawatan Standar
29-Okt-18 1. Perubahan Sensori TUM: 1. Bina hubungan saling percaya: salam 1. Hubungan saling percaya
SP 1 Persepsi : Halusinasi Klien dapat berinteraksi terapeutik, memperkenalkan diri, merupakan langkah awal
(pendengaran) dengan orang lain sehingga jelaskan tujuan interaksi, ciptakan untuk menentukan
berhubungan dengan tidak terjadi halusinasi. lingkungan yang tenang, buat keberhasilan rencana
Menarik diri. kesepakatan dengan jelas tentang selanjutnya.
TUK 1: topik, tempat dan waktu.
Klien dapat membina 2. Beri perhatian dan penghargaan: 2. Dapat mendorong klien
hubungan saling percaya. temani klien walau tidak menjawab. untuk lebih semangat
Dengarkan dengan empati : beri lebih percaya diri serta
kesempatan bicara, jangan terburu- dapat meningkatkan harga
buru, tunjukkan bahwa perawat diri.
mengikuti pembicaraan klien.

TUK 2: 3. Kaji pengetahuan klien tentang 3. Dengan mengetahui tanda

Klien dapat menyebutkan perilaku menarik diri dan tanda- dan gejala menarik akan
penyebab menarik diri. tandanya. menentukan langkah
4. Beri kesempatan kepada klien untuk intervensi selanjutnya.
mengungkapkan perasaan penyebab
menarik diri atau mau bergaul.

9
 5. Diskusikan bersama klien tentang
perilaku menarik diri, tanda-tanda
serta penyebab yang muncul.
6. Berikan pujian terhadap kemampuan
klien mengungkapkan perasaannya.

TUK 3:
Klien dapat menyebut 7. Kaji pengetahuan klien tentang 4. Dengan dicoba interaksi
keuntungan berhubungan manfaat dan keuntungan secara bertahap agar
dengan orang lain dan berhubungan dengan orang lain terbiasa membina
kerugian tidak berhubungan a. Beri kesempatan kepada klien hubungan dengan orang
dengan orang lain. untuk mengungkapkan perasaan lain.
tentang keuntungan berhubungan
dengan orang lain.
b. Diskusikan bersama klien tentang
manfaat berhubungan dengan
orang lain.
c. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan
orang lain.
8. Kaji pengetahuan klien tentang
kerugian bila tidak berhubungan

10
 dengan orang lain
a. Beri kesempatan kepada klien
untuk mengungkapkan perasaan
dengan orang lain.
b. Diskusikan bersama klien
tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain.
c. Beri reinforcement positif
terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain
TUK 5:
Klien dapat melaksanakan 9. Kaji kemampuan klien membina 5. Untuk mengetahui sejauh
hubungan sosial secara hubungan dengan orang lain. mana pengetahuan klien
bertahap. 10. Dorong dan bantu kien untuk tentang kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain berhubungan dengan
melalui tahap : orang lain dan untuk
a. K – P mengurangi waktu luang
b. K – P – P lain dengan klien sehingga
c. K – P – P lain – K lain halusinasi terhindarkan.
d. K – Kel/Klp/Masy
11. Beri reinforcement positif terhadap
keberhasilan yang telah dicapai.

11
 12. Bantu klien untuk mengevaluasi
manfaat berhubungan.
13. Diskusikan jadwal harian yang
dilakukan bersama klien dalam
mengisi waktu
14. Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan ruangan.
15. Beri reinforcement positif atas
kegiatan klien dalam kegiatan
ruangan.
TUK 6:
Klien mendapat dukungan 16. Anjurkan klien untuk memberitahu 6. Dengan dukungan
dari keluarga dalam keluarga jika mengalami halusinasi. keluarga klien akan
mengontrol halusinasinya. 17. Diskusikan dengan keluarga (pada diperhatikan.
saat berkunjung/pada saat
kunjungan rumah):
a. Gejala halusinasi yang dialami
klien.
b. Cara yang dapat dilakukan
klien dan keluarga untuk
memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota
keluarga yang halusinasi
dirumah, diberi kegiatan,

12
 jangan biarkan sendiri, makan
bersama, bepergian bersama.
d. Beri informasi waktu follow up
atau kenapa perlu mendapat
bantuan : halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko
mencederai diri atau orang
TUK 7: lain.
Klien dapat mengerti
manfaat obat yang 18. Diskusikan dengan klien dan 7. Penggunaan obat secara
diberikan dan tahu kapan ia keluarga tentang dosis, frekuensi adekuat dan keteraturan
harus minum obat sesuai dan manfaat minum obat. dapat memberi dampak
dengan aturan. 19. Anjurkan klien meminta sendiri hal yang maksimal.
obat pada perawat dan merasakan
manfaatnya.
20. Anjurkan klien bicara dengan
dokter tentang manfaat dan efek
samping minum obat yang
dirasakan.
21. Diskusikan akibat berhenti obat-
obat tanpa konsultasi.
22. Bantu klien menggunakan obat
dengan prinsip 6 benar.

13
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P Umur : 65 tahun

No. Reg. : 00130066 Ruang : VII (Hudowo)
Tgl Implementasi Evalusai
28/10/18 - Melakukan BHSP S: Klien mau menjawab salam
Sp 1. - Mengidentifikasi jenis halusinasi Perkenalkan nama saya P senang dipanggil Din asal Ungaran, saya
- Mengidentifikasi isi halusinasi klien sering pusing kepala, saya selalu mendengar bisikan yang menyuruh
- Mengidentifikasi waktu halusinasi untuk keluar masuk, dan seringnya waktu itu muncul kalau saya sendiri
- Mengidentifikasi frekuensi halusinasi baik pagi, siang, malam kira-kira 5 kali sehari. Saat datang suara-suara
- Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi tersebut saya serasa ingin mengikutinya.
- Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi O: Klien mau diajak berkenalan
- Menggajarkan klien cara menghardik halusinasi - Klien bisa mengidentifikasi, waktu, frekuensi, serta situasi yang
menimbulkan halusinasi.
- Klien dapat diajak berdiskusi tentang halusinasinya.
- Klien tampak tenang dan mau diajak mengontrol halusinasi.
- Selama makan di RSJD tertib 3x sehari dan porsi habis.
- TD: 120/90 mm/Hg
A: Klien mampu berkenalan
Klien mampu mendemonstrasikan cara mengontrol halusinasi dengan
cara mengahardik.
P: 1. Menganjurkan pasien untuk mengingat nama perawat dan
menghardik halusinasi
2. Menjadwalkan SP 2 tentang tehnik mengontrol halusi nasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain.

14
26/9/13 - Melakukan BHSP S: “Selamat siang. iya mas, saya masih ingat dengan perawat Y?.
Sp 2 - Mengidentifikasi apakah suaranya masih muncul Saya bisa mengulang kembali cara yang kemarin perawat ajarkan yaitu
- Mengajarkan cara kedua untuk mencegah atau dengan cara mengahardik/mengusir yang membayang-bayangi saya.
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap kepada Dan sekarang saya akan diajarkan cara yang kedua berbincang-
orang lain. bincang dengan orang lain saat saya mendengar sesuatu yang tak
- Mengidentifikasi perasaan setelah latihan. nyata.
- Menanyakan sudah ada beberapa cara yang diajarkan. O: - TD: 120/80 mmHg
- Menganjurkan klien untuk melakukan cara berikutnya. - Klien bisa mempraktekan kembali cara mencegah halusinasi yang
- Menganjurkan klien untuk memasukan kedalam sudah diajarkan
jadwal harian. - Klien merespon dengan baik untuk belajar cara yang kedua yaitu
- Memantu makan dan minum. bercakap-cakap dengan orang lain.
- Memberikan obat. - Klien bersedia untuk membuat jadwal berikutnya.
- Klien mengingat dengan baik nama perawat
A: - Klien mau mendemonstrasikan cara untuk mengontrol halusinasi.
- Klien mampu mengingat nama perawat.
P: - Menganjurkan pada pasien untuk mengulang kembali cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik dan selanjutnya dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain.
- Menjadwalkan SP 3 tentang mengatur aktivitas terjadwal.
29/10/18 - Melakukan BHSP. S: “Selamat siang, ya Mbak Y, saya bisa mempraktekan yang perawat
SP3 - Menanyakan perasaan klien. ajarkan kemarin cara mengontrol halusinasi dengan cara pertama dan
- Menanyakan apakah masih ada suara-suara. kedua.
- Menanyakan cara apa saja yang bisa dilakukan untuk Yang pertama yaitu dengan cara menghardik; seperti mengusir dan
mengontrol halusinasi. tidak mau dengar.

15
- Melatih pasien mengintrol halusinasi
(aktifitas terjadwal).
- Menayakan perasaan setelah mengobrol.
- Mengajarkan pasien untuk memasukan kedalam
jadwal harian.
- Memantu makan dan minum.
- Membantu minum obat.
cara ketiga Yang kedua yaitu dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain
ketika saya mendegar bisikan yang tidak saya lihat orangnya.
Sekarang saya siap diajari cara yang ketiga dengan aktifitas yang
terjadwal.
O: - Klien masih bisa mengigat perwat yang mengajarkanya cara
menghadapi halusinasi.
- Klien mau diajarkan cara yang ketiga dengan aktifitas yang
terjadwal.
- Klien tampak tenang dan kooperatif.
- TD: 120/80 mmHg
A: - Klien mampu mempraktekan apa yang sudah diajarkan oleh perwat.
- Mampu mengigat perawat dan langkah mengahdapi halusinasi.
P: - Mengajarkan klien untuk terus menggigat dan mempraktekan ketiga
cara tsb.
- Mengulang ketiga cara yaitu menghadik, bercakap-cakap dan
aktivitas terjadwal.
- Menjadwalkan SP 4 tentang terapi obat dengan 6 Benar (Dosis,
Waktu, jalur, pasien, obat, dokumentasi).
- Menjadwalkan SP 5 dengan melakukan Penkes pada keluarga pasien
saat menjenguk.
16