FORM NCP

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien :

Umur pasien :

Jenis kelamin pasien :

Diagnose penyakit :

A. Nutritional asesmen gizi

Tabel 1. Data antropometri

Waktu Terminologi Hasil Nilai normal Interpretasi

Kesimpulan :
2.Biokimia

Tabel 2.Data pemeriksaan laboratorium pasien

Waktu Terminologi Hasil Nilai normal Interpretasi

Sabtu , 17 BD 1.10.1 HB HB 10,2 g/dl 12, 14 g/dl Di bawah nilai
november
normal
2018

Kesimpulan :

3.Fisik dan Klinis

Tabel 3 Data Pemeriksaan Fisik dan klinis

Waktu Terminologi Hasil Nilai normal Interpretasi

Kesimpulan
4.Riwayat Diet

Table 4. data riwayat diet

Waktu Terminologi Hasil Nilai normal Interpretasi

Kesimpulan :
5. Client history

Table 5. data client history

Terminologi Data Pasien

Kesimpulan :
E.Nutritional Diagnosa Gizi

Problem Etiologi Sign Symtom

Prioritas diagnosa ;
INTERVENTION

1. Tujuan intervensi :

2. target intervensi :

3. Jenis Intervensi

4. Preskripsi diet:
A. Kebutuhan makan
 Tujuan

Sasaran

Metode

Alat

Materi

Bentuk makanan :

Jenis diet:

Frekuensi makan :

Rute makan :
5. prinsip dan syarat diet :

6. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Metode Jadwal Target Evaluasi

mentoring mentoring monitoring
 KUESIONER RECALL 24 JAM

Identitas pasien

Nama :

Umur :

BB :

TB :

WAKTU NAMA BAHAN KETERANGAN

MAKAN MASAKAN MAKANAN
JENIS BANYAKNYA

URT GRAM
MAKAN
PAGI

SELINGAN

MAKAN
SIANG

SELINGAN
MAKAN
MALAM