BAB I

PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi
internal berupa kebijakan/SK, Pedoman Eksternal dan Internal, Panduan, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Kerangka Acuan
Program (KAP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar FKTP memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasimaka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi UPT
PUSKESMAS BLOOTO.

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH PUSKESMAS

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT PUSKESMAS
BLOOTO sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
4. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;

1
 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Mandiri;
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015;

C. DEFINISI
a) Pengendalian Dokumen adalah suatu kegiatan untuk memastikan bahwa seluruh
dokumen akreditasi yang diterbitkan telah disetujui dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Blooto
b) Pengendalian Rekaman adalah suatu kegiatan untuk memastikan bahwa bukti
objektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan
puskesmas telah terekam dengan baik
a. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas Blooto pada Puskesmas
Kota Mojokertoadalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk
penyelenggaraan manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
b. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang
terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat
Puskesmas serta Kerangka Acuan Kegiatan.
c. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan
Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional
Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan
Kerja untuk masing-masing UKM.
d. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis, Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
e. Dokumen internal adalah: dokumen yang disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP)
untuk memenuhi standart akreditasi
f. Dokumen eksternal adalah: berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh kementrian kesehatan, dinas kesehatanprovinsi/
kabupaten/ kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat.

2
 g. Dokumen Terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada tiap
unit/pelaksana, dan Pokja akreditasi terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
Terkendali, serta menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.
h. Dokumen Tidak Terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Tim Pengendali Dokumen dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali
i. Dokumen Kadaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku
oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen kadaluwarsa akan disimpan selama 5 tahun dan
akan dimusnahkan sesuai dengan ketentuan dari dinas kesehatan.
D. Batasan Dokumen
Yang termasuk Dokumen Terkendali :
a. SK
b. Pedoman Eksternal
c. Pedoman Internal
d. Panduan
e. KAP
f. KAK
g. SOP
h. DT

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi dan distribusi ketenagaan

Kualifikasi dan distribusi ketenagaan adalah tim pengendali dokumen yang dipilih
oleh Kepala Puskesmas melalui SK yang dibuat dan ditandatangani oleh kepala
Puskesmas

B. Jadwal kegiatan
Jadwal kegiatan tim pengendali dokumen adalah setiap saat ada dokumen masuk,
keluar, kedaluwarsa.

C. Susunan Tim Pengendali Dokumen

Ketua : Siska Dwi Agustine
Anggota :
1. Sylviana Ayu Wardhani
2. Triana Fatmawati
3. Yayan Syamsu M
4. Slamet Riyadi
5. Istiqomah Jalerana
6. Catya Mariana
7. Dita Ratna
8. Hana Rahma Nanda
9. Ika Ruri
10. Frengki Indrahayu
11. Eka Zuhdiana Agustin

4
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Standar Fasilitas
Standar fasilitas yang diperlukan dalam pengendalian dokumen adalah
1.Komputer 2 buah
2.Printer 1 buah
3.Perlengkapan tulis
4.Stempel, ’INDUK ‘, ‘TERKENDALI’, ‘TIDAK TERKENDALI, ‘KADALUWARSA’.
5.Lemari dokumen 3 buah
6.Ruangan Dokumen

5
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

1. LINGKUP KEGIATAN
1. Lingkup kegiatan pengendalian dokumen meliputi:
a. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen
b. Penyusunan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Sosialisasi dokumen
e. Pencatatan dokumen
f. Pendistribusian dokumen
g. Penarikan dokumen
h. Penyimpanan dokumen
i. Penataan dokumen
j. Revisi atau perubahan dokumen
k. Pemusnahan dokumen
2. Lingkup pengendalian rekaman meliputi:
a. Penyimpanan rekaman
b. Pemusnahan dokumen

2. LANGKAH KEGIATAN
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan
Akreditasi.Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP.Bila dokumen sudah
ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
a. Unit membuat dokumen kemudian diserahkan ke Tim Manajemen Mutu untuk
diperiksa oleh penanggung jawab masing-masing bidang.
b. Apabila dokumen yang diperiksa belum benar maka akan dikembalikan kepada
unit yang terkait.
c. Apabila dokumen yang telah diperiksa benar,maka Tim manajemen mutu
menyerahkan kepada sekertariat untuk dipastikan kebenaran sesuai dengan
tata naskah, dilakukan print atau cetak dokumen .
d. Sekertariat menyerahkan kepada sub bagian Tata Usaha untuk diperiksa
kebenarannya sesuai pedoman tata naskah, dilakukan paraf, dibuatkan daftar
dokumen dan dilakukan penomoran dalam buku agenda dan dibuatkan
permintaan pengesahan.

6
 e. Dokumen ditandatangani oleh Kepala Puskesmas tanpa dilakukan stempel
(sebagai doukumen induk).
f. Diserahkan ke sekretariat untuk distempel dokumen INDUK dan diberikan kode
dan dibuatkan daftar dokumen induk.
g. Dokumen di foto copy dan diserahkan kepada unit sebagai dokumen
TERKENDALI dan diberikan kode pengendali dan dibuatkan daftar dokumen
terkendali.
h. Diserahkan/didistribusikan kepada unit.
3. Pendistribusian Dokumen
Tata Cara Pendistribusian dokumen
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Tim pengendali dokumen
b. Distribusi harus memakai bukti distribusi
c. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
1. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat (Tim Pengendali Dokumen) UPT Puskesmas Blooto
sesuai dengan ketentuan yang berlaku yaitu tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan
maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat (Tim pengendali dokumen) sehingga di unit kerja hanya
ada dokumen yang masih berlaku saja.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksanaan
d. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
e. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut
selama 5 tahun

5. Penataan Dokumen.

7
 Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan
6. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
7. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan

BAB V
TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS BLOOTO

8
KETENTUAN TATA NASKAH AKREDITASI DI UPT PUSKESMAS BLOOTO
I. KEBIJAKAN/SK
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT
PUSKESMAS BLOOTO yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang diterapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, Dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah
yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Kop surat
a. Tulisan “Pemerintah Kota Mojokerto” Menggunakan font arial, size 14,
Menggunakan huruf besar dan tebal.
b. Tulisan “DINAS KESEHATAN” Menggunakan font arial, size 16,
menggunakan huruf besar dan tebal.
c. Tulisan “UPT Puskesmas BLOOTO” Menggunakan font arial, size 18,
menggunakan huruf besar dan tebal.
d. Tulisan Alamat
Jl. Raya Cinde No.3 Prajurit Kulon Kota Mojokerto (61327)
Telp. (0321) 392624
Menggunakan font arial, size 12
e. Tulisan “MOJOKERTO” menggunakan font arial, size 12, garis bawah dan
menggunakan huruf besar dan tebal.
f. Logo sebelah kiri adalah Logo Kota Mojokerto dengan ukuran 3,5 cm x 3,17
cm
2. Jarak antara kop surat dengan baris berikutnya 2 enter
3. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT PUSKESMAS BLOOTO dengan
menggunakan kertas ukuran folio (215x330mm), dengan penulisan
menggunakan margin atas 2cm , margin kiri 3cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2,5 cm.

4. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :

 Kebijakan ditulis dengan menggunakan huruf Arial font 12 dengan spasi 1,5
9
 >contoh : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO
 Nomor ditulis sesuai sistem penomoran UPT PUSKESMAS BLOOTO,
menggunakan huruf Arial font 12 bold dengan spasi 1,5.
>contoh : NOMOR : 188.4 /Nomor Urut Surat/ 417.302.4 / 2017
 Judul dengan huruf capital Arial font 12.
>contoh: PEDOMAN TATA NASKAH
 Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, dan diletakkan ditengah
margin diakhiri tanda koma (,), menggunakan huruf kapital Arial 12
>contoh : KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO,
 Jarak antara tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO”
dengan nomor surat adalah spasi 1,5.
 Jarak antara nomor surat dengan tulisan tentang adalah 2 enter spasi 1,5.

5. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;
2) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf capital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (:),menggunakan font Arial 12 dan diletakkan
dibagian kiri;
3) Konsideran “Menimbang” diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
4) Jumlah konsideran “Menimbang” ada 3 yang meliputi a (landasan
filosofis), b (landasan sosiologis) dan c (konklusi urgensi). Dengan kata
“bahwa memperhatikan huruf a dan b, maka perlu di tetapkan
pemberlakuan..........dengan keputusan Kepala Puskesmas no.....” dan
diakhiri dengan tanda baca titik (.)

b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut;
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya lebih tinggi atau sederajat;
3) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
“Menimbang” dan ditulis menggunakan huruf capital didepannya dan
menggunakan font arial 12;
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut

10
 terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca (;).

c. Diktum

1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengah, dan seluruhnya

menggunakan huruf capital dan tebal;

2) Diktum “Menetapkan” diletakkan dibawah diktum “MEMUTUSKAN”

dengan posisi sejajar dengan dengan kata “Menimbang” dan
“Mengingat”, huruf awal kata dengan huruf capital dan menggunakan
font arial bold 12 diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);

3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul

keputusan.

d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum Kesatu, Kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf kapital;
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya;
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar.

e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan;
2) Nama jabatan;
3) Tanda tangan pejabat;
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP.
f. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO
ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO, dituliskan nama
dengan gelar.

g. Lampiran

1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan

yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf capital Arial font 12;
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT PUSKESMAS
BLOOTO dengan gelar dan NIP.
h. Contoh pembuatan SK; ada pada Lampiran 1

11
II. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten tentang
sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara UPT
PUSKESMAS BLOOTO.
Dalam penyusunan dokumen manual mutu menggunakan kertas ukuran Folio
(215 x 330 mm), dengan penulisan menggunakan margin atas 2 cm , margin kiri
3cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2,5 cm. Menggunakan huruf Arial font
12 dengan spasi 1,5.
Adapun susunan dokumen manual mutu adalah sebagai berikut :
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi

12
 a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan,
Kefarmasian dan Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

13
 A. PENYEDIAAN SUMBERDAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :

a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian

14
 b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifikasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Penerapan Manajemen Resiko
e. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII PENUTUP
Lampiran (jika ada)

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan UPT PUSKESMAS BLOOTO disusun sejalan dengan
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota Mojokerto dan digunakan sebagai
panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target
kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Mojokerto dan disusun sesuai

15
dengan visi misi UPT PUSKESMAS BLOOTO serta didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Rencana lima tahunan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas)
dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin
bawah 2,5 cm.
Adapun susunan dokumen rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai
berikut :
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
rencana strategis Kementrian Kesehatan Republik Indonesia,
Dinas Kesehatan Kota Mojokerto, besertaseluruh target kinerja
yang harus dicapai UPT PUSKESMAS BLOOTO.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data Umum
b. Data Wilayah
c. Data Penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah

B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan

16
 c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN/PLAN OF ACTION
(POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA UPT PUSKESMASBLOOTO
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA UPT PUSKESMAS BLOOTO
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
KINERJA
BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
Lampiran :
1. Matriks rencana kinerja lima tahunan UPT PUSKESMAS BLOOTO
2. Langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan UPT PUSKESMAS
BLOOTO, adalah sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusun rencana lima tahunan UPT PUSKESMAS
BLOOTO, yang terdiri dari Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
dan Penanggungjawab UKP.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia, Dinas Kesehatan Propinsi, Dinas Kesehatan Kota
Mojokerto, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPT
PUSKESMAS BLOOTO.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim menganalisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja

17
 f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai target tiap indikator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO
h. Sosialisasi rencana lima tahunan kepada seluruh jajaran di UPT
PUSKESMAS BLOOTO
3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan UPT
PUSKESMAS BLOOTO, adalah sebagai berikut:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan pelayanan klinis (upaya
kesehatan perseorangan), dan upaya kesehatan masyarakat yang
dilaksanakan di UPT PUSKESMAS BLOOTO, misalnya upaya KIA, upaya
KB, dan seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
upaya / pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuktiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.

4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT
PUSKESMAS BLOOTO dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk rencana usulan
kegiatan dan rencana pencapaian kegiatan.

18
 Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan
sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan
Puskesmas mencaku semua kegiatan uapaya Puskesmas yang dilakukan
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
pemerintah daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Renacana Usulan Kegiatan (RUK) yang
meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akir bulan
Januari tahun berjalan (H), RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan

19
 kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalab dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
a. Tahap Persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap daya yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
hasil penilaian kinerja Puskesmas).
c. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK:
a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan mayarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,

20
 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
c) Format Rencana Usulan Kegiatan
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. VISI, MISI TUPOKSI PUSKESMAS DAN TATA NILAI
Rencana usulan Kegiatan ini disususn berdasarkan visi,misi, tupoksi
dan atta nilai yang disepakati bersama, dan berdasrkan rencana
strategi Dinas Kesehatan Kota, serta memperhatikan hasil analisis
kebutuhan masyarakat
II. ANALISIS SITUASI
A. DATA
a. Data Umum
i. Peta wilayah
ii. Data sumber daya
iii. Data peran serta masyarakat
iv. Data penduduk dan sasaran
v. Data Sekolah
vi. Data kesehatan lingkungan di wilayah kerja
b. Data Khusus
i. Status Kesehatan
1. Data Kematian
2. Data Kesakitan
3. Pola sepuluh penyakit terbanyak
ii. Data epidemiologi dan kejadian luar biasa
iii. Cakupan (kinerja) program pelayanan kesehatan (baik UKM
dan UKP)
iv. Hasil survei mawas diri (SMD), Musyawarah Masyarakat Desa
(SMD), Musrenbang, dan survey-survey kepuasan dan
kebutuhan
v. Hasil lokakarya dengan masyarakat, tokoh masyarakat, lintas
sektor, sasaran program tentang masukan dan harapan
terhadap pelayanan Puskesmas
B. ANALISIS MASALAH
a. IDENTIFIKASI MASALAH
i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
b. PRIORITAS MASALAH

21
 i. UKM
ii. UKP
iii. Administrasi Manajemen
c. RUMUSAN MASALAH
d. ANALISIS AKAR MASALAH
III. RENCANA USULAN KEGIATAN, MATRIKS RUK DAN NARASINYA
IV. EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan dengan menggunakan indikator-indikator
keberhasilan untuk tiap kegiatan baik pada program-program UKM
maupun Pelayanan Klinis (UKP). Evaluasi dilakukan baik bulanan,
tribulan, semester dan tahunan. Pada periode tertentu (misalnya tiga
bulan sekali) dilakukan kaji banding dengan capaian kinerja
Puskesmas yang lain
V. PENUTUP
Rencana Usulan Kegiatan ini disusun sebagai bahan bagi Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk menyususn Rencana Kerja
(Renja) tahun..........
Rencana Usulan Kegiatan ini menjadi dasar untuk penyusunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), pada tahun mendatang,
setelah ada penetapan DPA dari Dinas Kesehatan Kota
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan mAsyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehata Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Reacan Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktoral
Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun format-fomat untuk
dilihat didalam lampiran buku panduan penusunan dokumen ini.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan
perencanaan secara sistematis yang dilakukan oleh puskesmas untuk
mengatasi permasalahan di wilayah kerjanya.

22
 Adapun penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) mengacu
format Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesehatan Tahun 2016

V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melaksanakan kegiatan, sehinggadapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan dokumen
pedoman/panduan, yaitu :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO,
yaitu berupa Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO.
2. Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Pedoman / panduan ditulis dengan huruf Arial 12 dengan kertas ukuran folio
(215 x 330 mm) dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas)
dengan penulisan halaman disebelah kanan bawah. Dengan penulisan
menggunakan margin atas 2 cm, margin kiri 3cm, margin kanan 2 cm dan
margin bawah 2,5 cm.
5. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja (untuk UKM dan Mutu) terdiri
dari:
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN

23
 Lampiran
Di halaman terakhir di beri tandatangan yang membuat Pedoman
6. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja (untuk UKP), terdiri dari :
LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
Lampiran
Di halaman terakhir di beri tandatangan yang membuat Pedoman

7. Format Panduan Pelayanan

LEMBAR JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I DEFINISI

24
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Lampiran
Di halaman terakhir di beri tandatangan yang membuat Pedoman

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM DAN KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Kerangka Acuan Program (KAP)
disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPT
PUSKESMAS BLOOTO. Program dan kegiatan yang akan dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain :
a. Program pengembangan SDM.
b. Program peningkatan mutu UPT PUSKESMAS BLOOTO dan keselamatan
pasien.
c. Program pencegahan bencana.
d. Kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam penyusunan KAK harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai tujuan,
Didalam penyusunan KAK menggunakan format yang di terapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota Mojokerto dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Adapun sistematika kerangka acuan
adalah sebagai berikut :
1. Lembar Judul
2. Lembar Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Kop Surat
6. Judul KAK
a) Enter 2 kali dari Kop surat
b) Font 12, Huruf besar dan Tebal, spasi 1
c) Contoh judul KAK dan KAP
d) Contoh SK di Lampiran I
7. Ukuran kertas Folio, 70 gram
8. Margin atas 2 cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm dan bawah 2,5 cm dan di beri
halaman di tengah
9. Isi – Rata kanan kiri
a. PENDAHULUAN

25
 Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau
kegiatan. Juga terdapat Visi dan Misi serta Tata Nilai Puskesmas
BLOOTO.
b. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya
program dapat lebih kuat
c. TUJUAN
1. Tujuan Umum adalah tujuan secara garis besar.
2. Tujuan Khusus adalah tujuan secara rinci
d. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program.
e. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, misal : membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit dll.
Didalamnya juga di tulis tentang siapa yang terlibat serta peran serta
dalam kegiatan tersebut ditulis dalam bentuk matrix.
Contoh :
CARA
NO MELAKSANAKAN PIHAK TERKAIT PERAN SERTA
KEGIATAN
1 ............. ............... ...............
2 ............. ............... ...............
3 ............. ............... ...............

f. SASARAN
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan
sesuai dengan SMART (Specific, Measurable, Agressive but attainable,
Result oriented, Time Bond)
g. PEMBIAYAAN
Berisi tentang asal pembiayaan.

h. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

NO HARI,TANGGAL KEGIATAN TEMPAT PETUGAS
1

26
 2
3
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan.
i. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik
perbulan, tribulan maupun satu tahun
j. PENCATATAN, PELAPORAN KEGIATAN
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa.
10. Tempat dan tanggal dibuatnya KAK diatas tanda tangan penanggung jawab.
11. Tanda tangan penanggung jawab dan Kepala Puskesmas.

Mojokerto, ……………………….
Mengetahui,
Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO Pelaksana Program

dr.Farida Mariana
...........................
NIP. 19781104 200501 2 014
NIP.................................

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN SOP dan DT

A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf
puskesmas memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Penyusunan SOP mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Tahun 2016 dan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

Format SOP meliputi :

1. Kop/heading SOP (terlampir)

a. Judul – huruf besar dan tebal di tengah arial bold 12.

27
b. No. Dokumen :
c. No. Revisi : (kosong)
Arial 11
d. Tanggal Terbit : (kosong)
e. Halaman : (disesuaikan) diisi nomor halaman dengan
mencamtukan juga total halaman untuk SOP tersebut (1/5). Namum,
ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua : (2/5) halaman terakhir (5/5).
f. “SOP” huruf Arial 12 ditengah
g. Logo
- Sebelah Kiri height 2,5 cm
- “UPT (enter) PUSKESMAS (enter) BLOOTO” Arial 11
- Sebelah kanan
Logo puskesmas (segi enam) height 2,5 cm
dr. Farida Mariana
NIP. 19781104 200501 2 014 Arial 11
h. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
Kop/heading.
i. Komponen SOP meliputi :
1. Pengertian :
2. Tujuan :
3. Kebijakan :
4. Referensi :
5. Prosedur :
6. Diagram Alir :
7. Unit terkait :
8. Dokumen terkait :
Kemudian ditambah dengan
Rekaman Historis Perubahan

j. Syarat penyusunan SOP

a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
k. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

28
 Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiaptahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

 Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

 Penghubung :

 Dokumen :

 Arsip :

l. Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
b) Hasil evaluasi :
1) SOP masih tetap bisa digunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
Perbaikan /revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(a.) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(b.) Adanya perkembangan Ilmu dan Tekhnologi (IPTEK)
(c.) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru

29
 (d.) Adanya perubahan fasilitas
m. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala FKTP

B. DAFTAR TILIK (DT)

Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actionis) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan dan diberi tanda (cherk mark)
Daftar Tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
Daftar Tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
Langkah-langkah penyusunan Daftar Tilik :
1) Langkah awal menyusun Daftar Tilik dengan melakukan Identiikasi
prosedur yang membutuhkan Daftar Tilik untuk mempermudah
pelaksanaan monitoringnya
2) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
3) Sususn urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam Daftar Tilik sesuai format tertentu
5) Lakuka Uji coba
6) Lakukan perbaikan Daftar Tilik
7) Standarisasi daftar Tilik
8) Daftar Tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Σ Ya
Comliance Rate (CR) = X 100%
Σ Ya+Tidak
9) Format DT meliputi :

1. Kop/heading DT (terlampir)
a) Judul – huruf besar dan tebal di tengah arial bold 12.
b) No. Dokumen :
c) No. Revisi : (kosong)
Arial 11
d) Tanggal Terbit : (kosong)
e) Halaman : (disesuaikan) diisi nomor halaman dengan
mencamtukan juga total halaman untuk DT tersebut (1/5).
Namum, ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : (2/5) halaman terakhir (5/5).
f) “DT” huruf Arial 12 ditengah
g) Logo

30
 - Sebelah Kiri height 2,5 cm
- “UPT (enter) PUSKESMAS (enter) BLOOTO” Arial 11
- Sebelah kanan
Logo puskesmas (segi enam) height 2,5 cm
dr. Farida Mariana
NIP. 19781104 200501 2 014 Arial 11

VIII. FORMAT PENGETIKAN NASKAH DINAS

Disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut :
1. Ketentuan Umum.
Pengetikan naskah dinas dilakukan dengan memperhatikan penggunaan
formulir, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor halaman dan kata
penyambung.
2. Pengetikan Naskah Dinas.
Pengetikan naskah dinas terutama yang disusun dalam bentuk surat, diketik
di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan jenis huruf Arial 12.
Pengetikan naskah dinas harus memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
a) Kepala Surat
1) Tulisan pada kop surat berjarak 1 (satu) spasi;
2) Jarak antara kop naskah dinas dengan tempat dan tanggal adalah 2
(dua) s/d 4 (empat) enter;
3) Jarak antara “tempat dan tanggal” dengan “Kepada” adalah 2 enter;
4) Batas kepala surat adalah normal (batas kanan, kiri, atas bawah 2,54
cm) ;
5) “Tempat dan tanggal”, “Kepada” dan “Yth.” Berada dalam satu garis
vertikal;
6) “Nomor Surat” sejajar “Kepada”;
7) Apabila nama tujuan terlalu banyak, dapat dituangkan dalam lampiran
surat “Yth. (terlampir)” dan tanpa menggunakan“Sdr”;
8) Tulisan “di” berada dalam satu garis vertikal dengan angka urutan
undangan.”;
9) Penulisan kota tujuan berada dalam satu garis vertikal dengan nama
undangan dengan menggunakan huruf kapital dan diberi garis
bawah;dan
10) Jarak antara kepala surat dengan isi surat adalah 2(dua) s/d 5 (lima)
enter
b) Isi Surat
1) Penulisan surat berjarak 1,5 spasi (kalau isi surat cukup banyak

31
 penulisan menggunakan 1/satu spasi);
2) Batas kiri isi surat berada dalam garis vertikal dengan isihal;
3) Huruf pertama setiap alinea dimulai pada ketukan ketujuh;dan
4) Jarak antara alinea penutup dengan nama jabatan adalah 2 (dua) s/d
4 (empat)enter.
c) Akhir Surat
1) Penulisan berjarak 1 (satu)spasi;
2) Jarak tempat penandatanganan antar “Nama Jabatan” dengan “Nama
Pejabat” adalah 4 (empat) s/d 6 (enam) enter;
3) Penulisan nama jabatan menggunakan huruf kapital apabila
menggunakan atas nama maka nama jabatan penandatanganan
menggunakan huruf kapital di awal kata;
4) Penulisan nama pejabat menggunakan huruf kapital pada awal kata;
5) Penulisan pangkat dan NIP (huruf kapital tanpa titik) rata tengah
(center) dengan nama penandatanganan;
6) Penulisan pangkat menggunakan huruf kapital pada awal kata;dan
7) Penulisan tembusan berada dalam garis vertikal dengan sisi kiri
kepala surat dan sejajar dengan NIP penandatanganan serta nama
pejabat yang harusdituju.
3. Bentuk/model naskah dinas, sebagaimana tertera pada halaman lampiran.
4. Ketentuan Penggunaan Kertas untuk Naskah Dinas
a. Kertas yang digunakan untuk kegiatan dinas adalah adalah HVS 70 gram
atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain untuk kegiatan surat-
menyurat penggandaan dan dokumenpelaporan;
b. Pengunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan
nilai kegunaan dalam waktu lama; serendah-rendahnya dengan nilai
keasaman (PH)7;
c. Penyediaan kop surat naskah dinas berlambang negara berwarna kuning
emas dan lambang daerah berwarna hitam dicetak di atas kertas 70 gram;
d. Warna dan kualitas, kertas berwarna putih dengan kualitas terbaik (white
bond) digunakan untuk surat dinas yang asli, sedangkan yang berkualitas
biasa digunakan untuk copy surat dinas. Apabila digunakan mesin ketik
elektronik atau komputer akan lebih efisien jika tembusan dibuat pada
kertas biasa dengan menggunakan mesin foto copy. Naskah dengan
jangka waktu simpan 10 (sepuluh) tahun atau lebih bernilai guna
permanen harus menggunakan kertas serendah-rendahnya dengan nilai
keasaman (PH)7;
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215

32
 x 330mm);
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah
A4 (210 x 297);dan
g. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah kuarto
(165 x 215mm)
5. Ketentuan Penggunaan Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarnahitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan naskahdinas
berwarna biru tua
6. Format pengetikan SOP, KAK dapat disusun sebagai berikut:
a. arial 12 atau disesuaikan dengankebutuhan;
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;dan
c. warna tinta adalah hitam.
7. Pengaturan dan Pengelolaan Surat Keluar dan Surat Masuk

IX. PENGELOLAAN SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR

A. Surat Masuk
Pengelolaan Surat Masuk sebagaimana menurut Peraturan Daerah
dilakukan melalui tahapan :
1. Intansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
b) Unit pengelola menindak lanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan;dan
c) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak;
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
B. Surat Keluar
Pengelolaan Surat Keluar sebagaimana menurut Peraturan Daerah
dilakukan melalui tahapan :
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya serta diagendakan oleh masing- masing
sekretariat dan bagian tata usaha dalam rangka pengendalian;

2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang

diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera

33
 dikirim;dan
4. Surat keluar yang ada parafnya diarsipkan pada sekretariat atau pada
bagian tatausaha

X. KETENTUAN PEMBUATAN SURAT UNDANGAN, NOTULEN DAN DAFTAR

HADIR
A. Surat Undangan
1. Pengertian.
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan
yang meminta kepada undangan untuk datang pada waktu, tempat dan
acara yang ditentukan.
2. Susunan, terdiri:
a. Kepala Surat Undangan terdiri dari:
b. Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan
atas;
c. Alamat yangditunjukan;
d. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik kebawah.
3. Isi Surat Undangan terdiri atas:
a. Maksud dantujuan;
b. Hari, tanggal dan pukulpenyelenggaraan;
c. Tempatdiselenggarakan;
d. Acara;
e. PimpinanAcara/Rapat;
f. TulisanPenutup.
4. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari:
a. Namajabatan;
b. Tanda tanganPejabat;
c. Nama Lengkap Pejabat, Pangkat dan NIP bagiPNS;
d. StempelJabatan/Instansi;
e. Tembusan (apabila perlu);dan
f. Catatan yang dianggap perlu
5. Bentuk/model naskah dinas Undangan, sebagaimana tertera pada
halaman lampiran

B. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan/sidang, rapat, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan serta penutupan.

34
 2. Susunan, terdiri:

a) Kepala Notulen terdiri atas tulisan“NOTULEN”;

b) Keterangan tentang notulen sidang/rapat terdiri dari:

1) NamaSidang/Rapat;

2) Hari, Tanggal;
3) Waktu ;
4) Tempat;

5) Acara;
6) PimpinanSidang/Rapat;
7) Peserta Rapat;.

c) Isi Notulen terdiri dari:

1) Pembukaan
2) Sambutan dan Arahan

3) Evaluasi tindak lanjut kegiatan bulan sebelumnya

4) Materi dan pembahasan

5) Kesepakatan

6) Rencana tindak lanjut.

d) Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
1) Tulisan dari / Notulis;
2) PimpinanSidang/Rapat;

3) Tanda tangan;dan

4) Nama pejabat, pangkat dan NIP.

3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan organisasi
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah UPT
Puskesmas Blooto tanpa stempel.
4. Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman
lampiran

C. Daftar Hadir
1. Pengertian

Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara/kegiatan.
a. Daftar Hadir terdiri dari:

35
 1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama
orang yang akan hadir;
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang
yang akan hadir.
b. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk:

1. Daftar hadir untuk keperluansidang/rapat;

2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja).
2. Susunan

a. Kepala Daftar Hadir terdiri dari:

1) Tulisan “DAFTAR HADIR”;

2) Hari, tanggal, pukul, tempat dan acara.

b. Isi Daftar Hadir terdiri
1) Untuk keperluan Sidang/Rapat:
a) Kolom nomor urut;

b) Kolom nama;
c) Namajabatan/instansi;
d) Kolom tanda tangan/paraf;dan

e) Kolom keterangan.
2) Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) dilengkapi
dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas kolom
paraf masuk pagi dansiang.
c. Bagian Akhir Daftar Hadir terdiri atas:

1) Nama tempat dantanggal;

2) Namajabatan;
3) Tanda tangan;dan
4) Nama Pejabat, pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan dan penggunaan Kop Naskah Dinas.
a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan Satuan
Organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinasUPT Puskesmas Blooto.
b. Daftar Hadir ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab.
c. Bentuk / model naskah dinas Daftar Hadir sebagaimana tertera pada
halaman lampiran

XI. PENETAPAN PENOMERAN/PENGKODEAN DOKUMEN

36
 A. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kota Mojokerto
B. Penomeran/pengkodean dalam pengendalian dokumen akreditasi
dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran/pengkodean SK dan
SOP
C. Urutan penomeran dokumen meliputi :
SOP/ Nomor Urut Dokumen/Kode Unit Kerja/ Bulan/Tahun
contoh :SOP/01/06/I/2017
Berikut adalah kode unit kerja di UPT PUSKESMAS BLOOTO :
Kode Unit Kerja Unit Kerja
TIM MUTU
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko dan K3
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan PPI
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
TATA USAHA (ADMEN) DAN KESEKRETARIATAN
06 Sekretariat
07 Kepegawaian
08 Keuangan
09 Sarana Prasarana
10 Rumah Tangga dan Umum
11 Sistem Informasi dan Pelaporan (SIP)
12 PTP
UNIT LAYANAN (UKP)
12 UGD
13 Loket dan Rekam Medik
14 Rawat Inap
15 Laboratorium
16 Farmasi
17 Pelayanan Umum
18 Pelayanan Gigi dan Mulut
19 Pelayanan KIA/KB
20 Pelayanan Konsultasi Sanitasi/Kesling
21 Pelayanan Konsultasi Gizi dan Laktasi
22 Pelayanan TB
23 Pelayanan MTBS
24 Poned

37
 PROGRAM (UKM) ESENSIAL
25 Program KIA/KB
26 Program Kesling
27 Program Promkes
28 Program Gizi
29 Program PTM
30 Program Perkesmas
31 Imunisasi
32 TB
33 ISPA
34 DIARE
35 Malaria
36 Kusta
37 Surveylance
38 HIV/AIDS
PROGRAM (UKM) PENGEMBANGAN
39 Program Haji/Matra
40 Program Jiwa
41 Program Indera
42 Program Kesehatan Tradissional Komplementer
43 Program UKK
44 Program Olah Raga
45 Program Lansia
46 Program Kesehatan Gigi Masyarakat
47 UKS
48 KRR
49 Program Jejaring
50 Lain-lain

X. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Prosedur pengendalian dokumen di UPT PUSKESMAS BLOOTO
ditetapkan oleh Kepala UPT PUSKESMAS BLOOTO yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di UPT PUSKESMAS BLOOTO.

38
 Tujuan dari pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Adapun tata cara penulisan dokumen beserta penetapan identitas dokumen
adalah sebagai berikut :
A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut :
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Arial 12 pt.
2. Judul bab/dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan, huruf kapital.
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 12 pt ditebalkan.
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan
yang lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
7. Ukuran kertas : Folio (215 x 330 mm).
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan 2 cm,kiri 3 cm,atas 2 cm, bawah 2,5
cm), teks rata tepi kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan
Arab, sepertii contoh berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
B PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman
yang merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas Kota Mojokerto
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit

39
 9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

C. STEMPEL DOKUMEN AKREDITASI

Berikut adalah macam-macam stampel akreditasi di UPT Puskesmas
Blooto :
1. Stempel Dokumen Induk
Adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen yang
dijadikan dokumen induk atau dokumen master, dan dokumen induk
tersebut tersimpan di arsip milik sekretariatan atau unit tata usaha di UPT
Puskesmas Blooto.

contoh stampel dokumen induk

2. Stempel Dokumen Terkendali
Adalah stampel yang digunakan untuk menandai dokumen hasil dari
copy dokumen induk, dokumen terkendali tersimpan di arsip masing-
masing unit kerja di UPT Puskesmas Blooto.
Dokumen terkendali tetap berlaku apabila belum ada revisi atau
perbaikan isi dari dokumen induk atau master, dokumen terkendali
dijadikan pegangan sekaligus acuan bagi pelaksana didalam
menjalankan kegiatan pelayanan ke masyarakat.

contoh stampel dokumen terkendali

3. Stempel Dokumen Kadaluwarsa
Adalah stampel yang digunakan untuk menandai bahwa dokumen lama
sudah tidak berlaku kembali, hal ini disebabkan karena adanya revisi
atau perbaikan isi dari dokumen induk, dokumen kadaluwarsa akan
ditarik peredarannya dari unit kerja kemudian disimpan dan diarsipkan di
sekretariat akreditasi UPT Puskesmas Blooto.

40
 contoh stampel dokumen kadaluwarsa

D. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP.

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditanda
tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas atau
bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman tata naskah. Penyimpanan
dokumen asli harus rapi, sesuai dengan metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen fotocopy disimpan dimasing-masing unit di UPT PUSKESMAS
BLOOTO, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila dokumen
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke secretariat
Tim Akreditasi Puskesmas atau Tata Usaha Puskesmas.
3. Dokumen yang berada di masing-masing unit harus disimpan di tempat
yang mudah dilihat, diambil, dan dibaca oleh pelaksana.
E. PENATAAN DOKUMEN DAN REKAMAN
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi di UPT
PUSKESMAS BLOOTO maka dokumen dikelompokan sesuai dengan jenis
dokumen yang ada dan penyimpanannya dimasing-masing pelayanan,
sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan kegiatan dimasukan kedalam file
secara berurutan sesuai urutan kriteria, elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
F. PEMINJAMAN DOKUMEN.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melalui
ketatausahaan.

G. PENETAPAN WARNA SAMPUL/COVER DOKUMEN INTERNAL

1) Warna Merah :
2) Warna Kuning :
3) Warna Hijau :

41
 BAB VI
LOGISTIK

Penyediaan logistik untuk pengendalian dokumen adalah berasal dari

perencanaan pengadaan yang dilakukan kepada Dinas Kesehatan Kota, yang apabila

42
disetujui, maka Puskesmas dapat melakukan pembelian sarana secara langsung atau
diberikan oleh pihak Dinas Kesehatan berupa barang dengan jumlah dan jenis sesuai
perencanaan yang dibuat.

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Perlu diperhatikan dalam penataan dokumen yang ada baik dokumen internal
maupun eksternal, diantaranya:

43
1. Menggunakan lemari dokumen yang terkunci
2. Sistem penataan dokumen yang rapi dan mudah ditelusuri
3. Lokasi penempatan dokumen yang mudah dan terjangkau

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dalam pengendalian mutu pengendalian dokumen adalah merupakan tugas dari

tim pengendali dokumen, semua laporan pencatatan harus lengkap mulai dari

44
pembuatan dokumen,revisi dokumen, tempat penyimpanan dokumen, pencatatan
dokumen kadaluwarsa.

BAB IX
PENUTUP

45
 Dengan adanya pedoman ini, diharapkan UPT Puskesmas BLOOTO mempunyai
acuan dalam penataan dokumen yang ada di Puskesmas, sehingga semua dokumen
Akreditasi terkontrol dengan baik.

46
 DOKUMEN/ ARSIP DI UPT PUSKESMAS BLOOTO
A. SKEMA PENGORGANISASIAN DAN TATA KELOLA DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPALA SUB BAGIAN TATA KEPALA PUSKESMAS

USAHA

 Dokumen diperiksa oleh Kepala Sub Bagian Tata  Dokumen ditanda tangani tanpa dilakukan
Usaha stempel (sebagai DOKUMEN INDUK)

 Dipastikan kebenaran sesuai Pedoman Tata Naskah  Distempel DOKUMEN INDUK dan diberikan
Kode
 Dilakukan paraf
 Diserahkan kepada SEKRETARIS TIM
 Dibuatkan daftar dokumen dan dilakukan penomoran AKREDITASI
dalam buku agenda
28

TIM PENGENDALI MUTU/ SEKRETARIS TIM AKREDITASI SEKRETARIS TIM AKREDITASI

WAKIL MANAJEMEN MUTU (Proses I) (Proses 2)

 Dokumen di foto copy dan

 Dokumen diperiksa oleh  Dipastikan kebenaran sesuai
diserahkan kepada UNIT sebagai
Pedoman Tata Naskah
Wakil Manajemen Mutu DOKUMEN TERKENDALI

 Dipastikan kebenaran  Dilakukan print/cetak  Dilakukan stempel (sebagai

implementasinya dokumen DOKUMEN TERKENDALI) dan
diberikan Kode Pengendalian
 Dibuatkan daftar dokumen  Dibuatkan daftar dokumen
 Dibuatkan Daftar Dokumen
 Dibuat disposisi kepada Kepala Terkendali
PELAKSANA
UNIT/INSTALASI/ POKJA  Diserahkan kepada UNIT/INSTALASI
(Kebijakan, Pedoman, SOP,
KAK dibuat)
23
29