Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja

Nama : ____________________________________________________________

Jabatan : _____________________________________________________________________

Periode penilaian : ________________________________________________

NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 90
Dedikasi 4% 90
Kerja sama 3% 90
Komunikasi 2% 90

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 90
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP
tidak ada di tempat 2% 90

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana 2% 90

perawatan
Melakukan yang telah
evaluasi dibuat
dan PPJP
dokumentasi tindakan keperawatan 2% 90
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2% 90
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 2% 90
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan
2% 90
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan,
dan tindakan 2% 90

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 2% 90

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 2% 90
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, 2% 90
siang klinik,Kompetensi
Melakukan dll) dasar keperawatan 2% 90
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 2% 90
Melakukan Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan 3% 90
keperawatan
menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 2% 90
menerapkan prinsip prinsip infeksi nosokomial 3% 90
menerapkan prinsip keselamatan pasien 3% 90
menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 2% 90
melakukan perawatan luka sederhana 4% 90
melakukan ambulasi pasien 3% 90
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 2% 90
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 90
memfasilitasi pemberian darah 3% 90
memfasilitasi pemberian obat 2% 90
melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 90
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 90

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan terhadap SPO dan Peraturan Perusahaan 4% 90
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 3% 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4% 90
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5% 90
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4% 90

Total Akhir 90
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
 Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

sangat baik

Tanggal: 23 September 2016

Rekomendasi atasan/ yang menilai

lanjut kontrak berikutnya

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
18.00
5.40
4.50
3.60
2.70
1.80

54.00
1.80

1.80
1.80
1.80
1.80
1.80

1.80

1.80
1.80
1.80
1.80
1.80
1.80
2.70
1.80
2.70
2.70
1.80
3.60
2.70
1.80
2.70
2.70
1.80
1.80
1.80

18.00
3.6
2.7
3.6
4.5
3.6

90
san yang menilai,

……………………….)
 Lembar Evaluasi Penilaian Kinerja

Nama : ________________________________________________________________________

Jabatan : ________________________________________________________________________

Periode penilaian : _______________________________________________________________

NO KETERANGAN Bobot Penilaian
a b
1 SIKAP KERJA 20%
Kehadiran/absensi 6% 90
Disiplin 5% 90
Dedikasi 4% 90
Kerja sama 3% 90
Komunikasi 2% 90

2 KINERJA PELAYANAN 60%

Membina hubungan terapeutik dengan pasien/keluarga 2% 90
Menerima pasien baru dan mengorientasikan pasien / keluarga jika PPJP tidak
ada di tempat 2% 90

Melakukan tindakan keperawatan pada kliennya berdasarkan rencana perawatan 2% 90

yang telah dibuat
Melakukan PPJP
evaluasi dan dokumentasi tindakan keperawatan 2% 90
Mendampingi visite dokter bila PP tidak di tempat 2% 90
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian asuhan keperawatan. 2% 90
Melaporkan kepada PPJP bila menemukan masalah yang perlu di selesaikan
2% 90
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan diagnostik, laboratorium, pengobatan, dan
tindakan 2% 90

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien / keluarga 2% 90

Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan kebersihan ruangan. 2% 90
Mengikuti kegiatan ilmiah (RDK/refleksi diskusi kasus, ronde Keperawatan, siang 2% 90
klinik, dll) Kompetensi dasar keperawatan
Melakukan 2% 90
Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK I 2% 90
Melakukan Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan 3% 90
keperawatan
menerapkan prinsip etika keperawatan/kebidanan 2% 90
menerapkan prinsip prinsip infeksi nosokomial 3% 90
menerapkan prinsip keselamatan pasien 3% 90
menerapkan proses keperawatan kebutuhan dasar 2% 90
melakukan perawatan luka sederhana 4% 90
melakukan ambulasi pasien 3% 90
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen dasar 2% 90
memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit 3% 90
memfasilitasi pemberian darah 3% 90
memfasilitasi pemberian obat 2% 90
melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 2% 90
melakukan peningkatan mutu asuhan keperawatan 2% 90

3 MUTU PELAYANAN 20%

Kepatuhan terhadap SPO D 4% 90
Kepuasan pelanggan internal & eksternal 3% 90
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat 4% 90
Pengkajian resiko pasien jatuh 100% 5% 90
Kesalahan pemberian obat (7 benar) 0 % 4% 90

Total Akhir 90
Penilaian
Sangat Baik/Istimewa > 90
Baik 80 - 89
Cukup 70 -79
Kurang 60 - 69
 Sangat Kurang < 60

Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal:

Rekomendasi atasan/ yang menilai

Tanggal:

Pegawai yang dinilai, Atasan yang menilai,

(…………………………….) (…………………………….)
Tanggal: Tanggal:
Nilai Akhir
(axb)
18.00
5.40
4.50
3.60
2.70
1.80

54.00
1.80

1.80
1.80
1.80
1.80
1.80

1.80

1.80
1.80
1.80
1.80
1.80
1.80
2.70
1.80
2.70
2.70
1.80
3.60
2.70
1.80
2.70
2.70
1.80
1.80
1.80

18.00
3.6
2.7
3.6
4.5
3.6

90
ang menilai,

……………….)
 REKAP PENILAIAN KINERJA STAF
UNIT :
Periode : Bulan

No Nama Jabatan Total Nilai

Bogor, 2018
Yang menilai