Anda di halaman 1dari 8

Lampiran : Daftar Obat Indikator

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR


DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Bulan SEPTEMBER 2018 PENANGGUNG JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Blooto Endah Dwi Susanti.,S.Si.,Apt.
ALAMAT : Jl Raya Cinde No 3 NO HP
KAB/KOTA : Kota Mojokerto 085731641169
PROVINSI : Jawa Timur EMAIL
endahds15@gmail.com
BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Dexamethason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Ephinefrin (Adrenalin) 0,1% (sbg HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion Injeksi 1
8 Furosemide 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis dewasa Tablet 1
15 Oksitisin Injeksi 1
16 Paracetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

Keterangan :
* Diisi dengan Angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan Angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

% Ketersediaan Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.


Obat vaksin pusk =
x 100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind
Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.
100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind

Mekanisme Pelaporan
* Data dicatat pada tanggal 25 setiap bulan,jika libur pencatatan dilakukan pada hari
kerja berikutnya
* Puskesmas melaporkan data ketersediaan obat ke dinkes paling lambat tanggal 1
bulan berikutnya
* Dinkes melaporkan ke Dinkes Propinsi paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
* Pelaporan selain melalui email/fax/surat dapat melalui media komunikasi lainnya
Lampiran : Daftar Obat Indikator

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR


DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Bulan OKTOBER 2018 PENANGGUNG JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Blooto Endah Dwi Susanti.,S.Si.,Apt.
ALAMAT : Jl Raya Cinde No 3 NO HP
KAB/KOTA : Kota Mojokerto 085731641169
PROVINSI : Jawa Timur EMAIL
endahds15@gmail.com
BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Dexamethason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Ephinefrin (Adrenalin) 0,1% (sbg HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion Injeksi 1
8 Furosemide 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis dewasa Tablet 1
15 Oksitisin Injeksi 1
16 Paracetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

Keterangan :
* Diisi dengan Angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan Angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

% Ketersediaan Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.


Obat vaksin pusk =
x 100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind
Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.
100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind

Mekanisme Pelaporan
* Data dicatat pada tanggal 25 setiap bulan,jika libur pencatatan dilakukan pada hari
kerja berikutnya
* Puskesmas melaporkan data ketersediaan obat ke dinkes paling lambat tanggal 1
bulan berikutnya
* Dinkes melaporkan ke Dinkes Propinsi paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
* Pelaporan selain melalui email/fax/surat dapat melalui media komunikasi lainnya
Lampiran : Daftar Obat Indikator

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR


DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Bulan NOVEMBER 2018 PENANGGUNG JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Blooto Endah Dwi Susanti.,S.Si.,Apt.
ALAMAT : Jl Raya Cinde No 3 NO HP
KAB/KOTA : Kota Mojokerto 085731641169
PROVINSI : Jawa Timur EMAIL
endahds15@gmail.com
BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Dexamethason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Ephinefrin (Adrenalin) 0,1% (sbg HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion Injeksi 1
8 Furosemide 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis dewasa Tablet 1
15 Oksitisin Injeksi 1
16 Paracetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

Keterangan :
* Diisi dengan Angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan Angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

% Ketersediaan Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.


Obat vaksin pusk =
x 100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind
Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.
100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind

Mekanisme Pelaporan
* Data dicatat pada tanggal 25 setiap bulan,jika libur pencatatan dilakukan pada hari
kerja berikutnya
* Puskesmas melaporkan data ketersediaan obat ke dinkes paling lambat tanggal 1
bulan berikutnya
* Dinkes melaporkan ke Dinkes Propinsi paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
* Pelaporan selain melalui email/fax/surat dapat melalui media komunikasi lainnya
Lampiran : Daftar Obat Indikator

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR


DI PUSKESMAS
PERIODE PELAPORAN : Bulan DESEMBER 2018 PENANGGUNG JAWAB FARMASI
NAMA PUSKESMAS : Puskesmas Blooto Endah Dwi Susanti.,S.Si.,Apt.
ALAMAT : Jl Raya Cinde No 3 NO HP
KAB/KOTA : Kota Mojokerto 085731641169
PROVINSI : Jawa Timur EMAIL
endahds15@gmail.com
BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Albendazol Tablet 1
2 Amoxicillin 500mg Tablet 1
3 Amoxicillin Syrup 1
4 Dexamethason Tablet 1
5 Diazepam 5 mg/ml Injeksi 1
6 Ephinefrin (Adrenalin) 0,1% (sbg HCL) Injeksi 1
7 Fitomenadion Injeksi 1
8 Furosemide 40mg Tablet 1
9 Garam Oralit Serbuk 1
10 Glibenklamide Tablet 1
11 Kaptopril Tablet 1
12 Magnesium Sulfat 20% Injeksi 1
13 Metilergometrin Maleat 0,200mg-1ml Injeksi 1
14 Obat Anti Tubercolosis dewasa Tablet 1
15 Oksitisin Injeksi 1
16 Paracetamol 500mg Tablet 1
17 Tablet Tambah Darah Tablet 1
18 Vaksin BCG Injeksi 1
19 Vaksin TT Injeksi 1
20 Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib Injeksi 1

Keterangan :
* Diisi dengan Angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
* Diisi dengan Angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

% Ketersediaan Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.


Obat vaksin pusk =
x 100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind
Jml kumulatif item obat ind. Yg tersedia di ( n ) pusk.
100%
Jml (n) Pusk. Yg melaporkan X jml total Item obat ind

Mekanisme Pelaporan
* Data dicatat pada tanggal 25 setiap bulan,jika libur pencatatan dilakukan pada hari
kerja berikutnya
* Puskesmas melaporkan data ketersediaan obat ke dinkes paling lambat tanggal 1
bulan berikutnya
* Dinkes melaporkan ke Dinkes Propinsi paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
* Pelaporan selain melalui email/fax/surat dapat melalui media komunikasi lainnya

Anda mungkin juga menyukai