Anda di halaman 1dari 12

PANDUAN

PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS


RAWAT JALAN
RS ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH
NOMOR: 186/PER/DIR/RSISAA/IX/2017
TENTANG
PANDUAN PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan pasien safety Rumah Sakit
ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH kepada masyarakat, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu dan memadai baik dari segi
kualitas maupun kuantitas.
b. bahwa agar pelayanan Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan direktur tentang panduan profil
ringkas medis rawat jalan pasien Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan pasien khususnya dalam
hal profil ringkas medis rawat jalan
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur Rumah Sakit ISLAM SARI ASIH
AR RAHMAH tentang penetapan profil ringkas medis rawat jalan pasien di Rumah
Sakit ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH Kota Tangerang.

Mengingat : 1. Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 5063).
2. Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2009 nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia nomor 4431).
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Permenkes 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Permenkes 755/2011 tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
7. Keputusan direktur nomor036/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 Tentang kebijakan
pelayanan Rumah Sakit
8. Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia Nomor : 107/DSN-
MUI/X/2016 Tentang Pedoman Penyelengaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip
Syariah
9. Surat Keputusan Kongres PERSI VI Tentang Pengesahan Berlakunya Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia,1993
10. Surat Keputusan Kongres PERSI VIII Tentang Perbaikan dan Penyempurnaan
KODERSI,2000
11. Keputusan Ketua Yayasan Bintang Rahmah Tangerang nomor
002/YBRT/SK/IX/2017 Tentang Struktur Organisasi dan Tata Kelola ( SOTK )
Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah
12. Keputusan Ketua Yayasan Bintang Rahmah Tangerang nomor
007/YBRT/SK/XII/2016 tentang pengangkatan direktur Rumah Sakit Islam Sari Asih
Ar Rahmah
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Mencabut peraturan direktur Rumah Sakit Islam Sari asih ar Rahmah nomor
097/PER/DIR/III/2015 Tentang kebijakan profil ringkas medis rawat jalan
KEDUA : Panduan profil ringkas medis rawat jalan pasien di rumah sakit islam sari asih ar
rahmah sebagaimana dimaksud diktum kesatu terlampir dalam keputusan ini.
KETIGA : Panduan ini menjadi acuan bagi rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah untuk
melaksanakan pelayanan profil ringkas medis rawat jalan pasien di Rumah Sakit
Islam Sari Asih Ar Rahmah.
KEEMPAT : Peraturan tentang panduan profil ringkas medis rawat jalan pasien ini mulai berlaku
pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 30 September 2017
RS Islam Sari Asih Ar-Rahmah

(dr. Adi Nugroho, SpAn)


Direktur
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada
kami semua, sehingga kami dapat menyelesaikan penyusunan buku “PANDUAN
PENGISIAN PROFIL RINGKAS MEDIS RAWAT JALAN”.

Dengan adanya buku panduan ini, diharapkan dapat dijadikan sebagai acuan bagi tenaga
kesehatan Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah dalam memberikan pelayanan
terhadap pasien.

Buku Panduan ini tentunya belumlah menjadi sebuah acuan dan dasar yang sempurna
dan untuk itu kami akan melakukan sebuah evaluasi dan perbaikan-perbaikan bilamana
dalam pelaksanaan panduan ini ditemukan hal-hal yang kurang atau tidak sesuai lagi
dengan kondisi di Rumah Islam Sakit Sari Asih Ar Rahmah.

Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada tim
penyusun, yang dengan segala upaya dan kerja sama telah berhasil menyusun panduan
ini untuk diberlakukan di Rumah Sakit Islam Sari Asih Ar Rahmah.

Semoga Allah SWT senantiasa memberi rahmat dan taufik serta hidayahnya bagi kita
semua.

Amin amiin ya robal alamin.

Tangerang, 30 September 2017

Direktur

dr. Adi Nugroho, SpAn

i
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………………..…


PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR RAHMAH NOMOR
186/PER/DIR/RSISAA/IX/2017 TENTANG PANDUAN RESUME MEDIS....………......
KATA PENGANTAR …………………………………………………………………………… i
DAFTAR ISI ……………….…………………………………………………………………… ii
BAB I DEFINISI……………………………………………………………………………….… 1
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………..…………………….…………… 4
BAB III TATA LAKSANA ……………………..……………………………………………..… 5
BAB IV DOKUMENTASI …………………………………………………………………….… 7

ii
BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Resume medis merupakan formulir dalam suatu dokumen rekam medis
yang harus diisi lengkap. Rekam medis tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan,
akan tetapi mempunyai pengertian sebgai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medis,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya (Depkes RI, 2006).
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008, resume medis dibuat sebagai ringkasan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, khususnya dokter, selama masa
perawatan hingga pasien keluar dari rumah sakit baik dalam keadaan hidup
maupun meninggal. Resume medis dapat menjadi bahan kajian untuk
pengendalian mutu rekam medis.
Resume medis terdiri dari 2 jenis, yaitu resume medis rawat inap dan
resume medis rawat jalan. Bentuk formulir kedua resume ini sangat berbeda,
karena disesuaikan dengan standar yang telah ditetapkan oleh aturan perundang-
undangan yang berlaku.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien. Pada aspek hokum, isi rekam medis
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian.
Resume medis harus lengkap dan dibuat dengan singkat disertai dengan
nama dan tanda tangan dokter yang merawat pasien serta dapat menjelaskan

1
informasi penting mengenai pasien terutama penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan, dan pengobatan yang didapat pasien. Dokter sebagai pemberi
pelayanan kesehatan bertanggung jawab untuk mengisi dokumen rekam medis
serta layanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
Di Rumah Sakit Islam Sari asih Ar Rahmah terdapat 3 resume medis, yaitunya:
1. Resume Medis Rawat Jalan
Berisikan ringkasan pemeriksaan pasien dalam 1 kali kunjungan dokter.
Diberikan untuk sekali kunjungan saja, biasanya digunakan untuk pengajuan
klaim kepada asuransi swasta dan BPJS.
2. Resume Medis Rawat Inap
Diberikan setiap pasien dirawat inap dalam 1 kunjungan. Diisi secara
lengkap oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan atau oleh dokter jaga
(dokter umum) yang berkompeten.
3. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
Berisikan catatan kunjungan pada pasien-pasien dengan penyakit kompleks
atau memiliki kunjungan rutin ke rumah sakit akibat kronis, seperti pasien
Hemodialisa atau CKD, pasien dengan penyakit diabetes melitus, Sirosis
Hepatis, gagal jantung kronis (CHF), Acute Coronary Sindrome (ACS),
stroke, PPOK, TBC, Epilepsi, dan sebagainya.
Setiap formulirnya digunakan untuk masa waktu 3 bulan kunjungan.

2
B. Tujuan
Tujuan umum dari hal ini adalah untuk menjamin terselenggaranya
penanganan pasien yang berkelanjutan dan mempermudah dokter untuk menelusur
dan mereview riwayat penyakit pasien. Tanpa adanya resume medis maka riwayat
medis sebelumnya sangat berpotensi tidak terinformasi dengan baik kepada dokter
berikutnya.
Tujuan lain yang lebih spesifik yaitu:
1. Untuk pengajuan klaim asuransi
2. Sebagai lampiran untuk berobat lanjutan di fasilitas kehehatan lainnya
3. Sebagai bukti yang sah untuk kepengurusan administrasi di pemerintahan
seperti pengurusan ahli waris, surat-surat beharga lainnya.
4. Sebagai alat bukti hukum
5. Untuk dokumen pribadi pasien

3
BAB II
RUANG LINGKUP

Formulir resume medis selalu disediakan di dalam status pasien-pasien yang


mendapatkan pemeriksaan atau tindakan medis yaitu mencakup di:
 Rawat Jalan – Poliklinik
 Rawat Inap dan One day care (ODC)
 Unit Emergensi
 VK
Khusus untuk pasien dengan sistem pembayaran asuransi swasta, pada umumnya
memiliki lembar resume medis sendiri, tetapi jika tidak tersedia, maka rumah sakit tetap
memberikan resume medis dengan format standar yang ada.
Resume medis pasien bersifat rahasia dan tidak diperbolehkan pihak lain untuk
memiliki atau mengkopinya. Yang berhak memiliki hanya rumah sakit (asli), dan
pasien/keluarga inti pasien (copian atau tulisan resume ulang). Lembar resume medis
disimpan di rekam medis secara aman & sesuai aturan perundang-undangan yang
berlaku.
Prosedur penyimpanan resume medis di dalam rekam medis acuannya dari
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 bahwa data resume
medis disimpan di dalam rekam medis selama 10 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien diobati. Yang wajib menjaga adalah pihak rumah sakit terutama bagian rekam
medis

4
BAB III
TATA LAKSANA

Tata laksana pengisian Resume Medis rawat Inap:


1. Resume medis harus diisi dan ditandatangani oleh DPJP sebelum pasien pulang
2. Jika DPJP berhalangan untuk mengisi resume medis, maka dapat dibantu
pengisiannya oleh dokter spesialis lain yang telah ditunjuk untuk menggantikan, atau
dokter jaga (dokter umum) yang sedang bertugas.
3. Resume medis wajib diisi lengkap sesuai dengan fakta pemeriksaan yang ditemukan
& merupakan salinan dari rekam medis pasien.
4. Salinan resume medis diberikan kepada pasien / keluarga pasien saat pasien pulang
atas permintaan pasien / keluarga atau praktisi kesehatan yang akan bertanggung
jawab terhadap pelayanan berkelanjutan bagi pasien.
5. Salinan resume medis diberikan juga kepada pihak penjamin pasien.
6. Jika dikemudian hari setelah pulang rawat pasien ingin meminta resume medisnya,
maka pasien harus mengajukan permintaan resume medis lewat Instansi Rekam
Medis.

Tata Laksana pengisian resume medis rawat jalan:


1. Lembar resume medis diisi oleh dokter yang melakukan pemeriksaan langsung
dengan pasien tersebut.
2. Pada pasien asuransi swasta umumnya memiliki form sendiri, & dokter cukup
mengisi form yang telah disediakan.
3. Pada pasien BPJS, resume medis akan diberikan jika pasien tersebut akan
ditagihkan pembayarannya ke pihak BPJS.
4. Pada pasien tunai, resume medis rawat jalan diberikan hanya jika pasien meminta
saja.
5. Jika dikemudian hari setelah pulang pasien ingin meminta resume medisnya, maka
pasien harus mengajukan permintaan resume medis lewat Instansi Rekam Medis.

5
BAB IV
DOKUMENTASI

1. Resume medis rawat inap berupa:


a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical
record )
b. Tanggal masuk dan tanggal keluar / meninggal
c. Ruang perawatan terakhir
d. Penanggung pembayaran
e. Diagnosis / masalah waktu masuk
f. Alasan rawat inap
g. Ringkasan riwayat penyakit selama perawatan
h. Pemeriksaan fisik yang mendukung diagnosis
i. Pemeriksaan penunjang / diagnostik terpenting
j. Terapi / pengobatan selama di rumah sakit
k. Hasil konsultasi selama perawatan
l. Diagnosis utama / sekunder (ICD 10)
m. Tindakan sekunder (ICD 9)
n. Catatan alergi (reaksi obat)
o. Hasil laboratorium yang belum selesai (pending)
p. Diet
q. Instruksi / anjuran & edukasi (follow up) selama lepas perawatan
r. Kondisi waktu keluar ( sembuh, pindah RS, pulang atas permintaan sendiri,
meninggal)
s. Rencana tindak lanjut pengobatan ( poliklinik, RS lain, puskesmas, dokter luar)
t. Terapi ( obat ) pulang
u. Tanda tangan dan nama lengkap DPJP

6
2. Profil Ringkas Medis Rawat Jalan berupa
a. Tanggal kunjungan
b. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical
record )
c. Alergi obat
d. Riwayat operasi/tindakan
e. Riwayat rawat inap
f. Riwayat rawat jalan

3. Resume medis rawat jalan berupa


a. Identitas pasien ( nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor medical
record )
b. Nama dokter
c. Tanggal pemeriksaan
d. Ringkasan riwayat penyakit / anamnesa
e. Riwayat alergi
f. Diagnosa
g. Planning & terapi / tindakan
h. Terapi yang sedang berjalan
i. Tindakan bedah yang pernah dilakukan
j. Riwayat pengobatan
k. Pemeriksaan penunjang medis yang dilakukan
l. Anjuran
m. Tanda tangan dan nama lengkap dokter pemeriksa dan pasien

Direktur,

(dr. Adi Nugroho Sp.An)