PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

PUSKESMAS TANJUNG PATI

Jln Negara Tanjung Pati Telp. 0752-7750031 Kec Harau KP .26271
Email : hc _tp15@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NO: / HC-TP/I-2018

Pada hari ini tanggal enam bulan februari tahun dua ribu delapan belas,kami yang bertanda tangan di
bawah ini ;

NAMA : Afrida Desni AMKG

NIP : 19691217 199103 2 002
JABATAN : Pengelola Barang Puskesnas Tanjung Pati
ALAMAT : Tanjung Pati
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak I (pertama)
NAMA : Desi Arianti AMd Keb
NIP : 19851217 201001 2 015
JABATAN : Bidan desa Sarilamak
ALAMAT : Sarilamak
Selanjutnya di sebut sebagai pihak ke II (dua)
Beresama sama menandatangani berita serah terima ini

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima
penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa satu (1) UNIT KENDARAAN DINAS RODA DUA

MEREK /TYPE : YAMAHA JUPITER Z 1/UE11(CAST WHEEL)

NOMOR POLISI : BA 3202 C

WARNA : BIRU

NOMOR RANGKA : MH3UE1120HJ162186

NOMOR MESIN : E3R5E0171259

NOMOR STNK : 13752186

TAHUN PEMBUATAN /CC : 2017/113 CC

Kendaraan dinas roda dua tersebut digunakan sebagai kendaraan Operasional dengan ketentuan:

1. PIHAK KEDUA bertanggung Jawab memelihara kendaraan dinas roda dua tersebut .
 2. Kendaraan dinas roda dua dapat di pinjamkan kepada pegawai lainnya apabila diperlukan untuk
keperluan dinas

Apabila PIHAK KEDUA mutasi atau pindah atau pensiun dari Puskesmas Tanjung Pati,maka kendaraan
dinas Roda Dua harus di serahkanh kepada PIHAK PERTAMA

D emikianlah Berita Acara Serah terima ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya

Tanjung Pati tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA (II) PIHAK PERTAMA (I)

Desi Arianti AMd Keb Afrida Desni AMKG

NIP: 19851217 201001 2 015 NIP19691217 199103 2 002

Diketahui Oleh:

Kepala Puskesmas Tanjung Pati

Dr.Eka Fetria

NIP : 19790204 200604 2017