Nama : Ny.

E Ruangan : Lontara 1 BB/II/Bed 3 RSWS

Tanggal Lahir : 08/07/1976 (44 th) DPJP : Prof.Dr.dr.Haerani
Rasyid, Sp.PD, KGEH
No. RM : 851491 dr. Jaga : dr. Sheila Nurul Najmi
Tanggal Msk : 05-08-2018 Chief : dr. Anastasia Panggelo

Anamnesis
Keluhan Utama : lemas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lemas sejak 1 bulan yang lalu, dan memberat sejak 2 minggu terakhir sebelum masuk rumah
sakit. Mual ada, muntah tidak ada, riwayat muntah ada frekuensi 3 kali isi makanan, muntah
warna hitam tidak ada. Nafsu makan dikatakan menurun, penurunan berat badan ada sekitar
1 kg dalam 3 bulan terakhir.
Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada. Batuk tidak ada Sesak saat ini tidak ada. Nyeri
dada ada. Nyeri ulu hati tidak ada
Buang air kecil kesan lancar, warna kuning, volume kesan cukup. Riwayat buang air kecil
seperti teh pekat disangkal, riwayat buang air kecil ada darah tidak ada, riwayat Buang air
kecil berpasir tidak ada.
Buang air besar kesan lancar, riwayat buang air besar hitam encer disangkal, riwayat buang
air ada darah tidak ada, riwayat BAB hitam encer tidak ada.
Riwayat pasien dengan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu tetapi tidak teratur minum obat.
Pasien di rujuk dari rumah sakit di Wotu dengan diagnosa acute on CKD ec PNC G5Ax dan
rencana untuk hemodialisa.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat diabetes tidak ada
 Riwayat penyakit jantung tidak ada,
 Riwayat sakit kuning tidak ada

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada
Pemeriksaan Fisis

Tanda vital
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 156 cm
Pernapasan : 18 x/menit BB : 71 kg koreksi 56,8 kg
Suhu : 36,9oC IMT : 23 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi cukup
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Mata : konjungtiva pucat ada, sklera ikterus tidak ada
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret, epistaksis tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, tidak hiperemis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
radang, tidak ada ulkus pada mulut
Leher : DVS R+0 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran kelenjar
tiroid
tidak ada
Thoraks : I: Simetris kiri sama dengan kanan,
P:Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor di kedua lapang paru
A: Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
 P : Ictus cordis tidak teraba di ICS VI linea medioclavicularis sinistra.
P : pekak batas jantung kanan di ICS IV linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri di ICS V linea medioclavicularis sinistra;
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : cembung, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
P: Hepar dan lien tidak teraba
P : timpani normal, asites ada shifting dullnes positif
Ekstremitas : edema pretibial tidak ada,

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (05/08/2018)

Pemeriksaan 05-08-2018

WBC 10.79/uL

RBC 2.76/uL

Hb 8.2 g/dL

PLT 128.000/uL

HCT 22.2 %

MCV 80.4 fl

MCH 29.7 pg

MCHC 36.9 g/dL

Neut 77.5

PT 9.9

INR 0.94
 APTT 26.7

GDS 122

Ur/Cr 152/12.71

SGOT/SGPT 19/14

Asam urat 10.1

Albumin 3.5

Na/K/Cl 123/4.8/91

Antigen HIV Nonreaktive

Antibody HIV Nonreaktive

USG Abdomen
PNC bilateral, asites minimal.

Foto Thorax
Cardiomegaly dengan tanda bendungan paru, dilatation aorta.

Resume
Perempuan 44 tahun masuk dengan lemas yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu dan
memberat sejak 2 hari. BAK kesan lancar. Buang air besar kesan lancar. Pada pemeriksaan
fisis didapatkan konjungtiva pucat ada, edema pada wajah ada, nyeri ketok CVA ada, edema
pretibial ada. Tekanan darah 160/70 mmHg, nadi 84 kali/menit, pernapasan 18 kali/menit,
suhu 36.9, SpO2 98%. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan WBC :10,8/ul, HgB :8,2
gr/dl, PLT :128.000, SGOT/SGPT 19/18, PT/APTT 9.9/26.7, Ur/Cr 152/12.71, eGFR 3.2,
Asam urat 10.1, Na/K/Cl 123/4.8/91, HbsAg Nonreaktive, Anti HIV Nonreaktive.
Pemerikasaan USG Abdomen PNC bilateral, asites minimal. Foto Thorax Cardiomegaly
dengan tanda bendungan paru, dilatation aorta.
Pengkajian

1. Acute on CKD dd PNC G5Ax

Lemas sejak 1 bulan yang lalu, dan memberat sejak 2 minggu terakhir sebelum masuk
rumah sakit, pasien di rujuk untuk rencana dilakukan hemodialisa. Dari pemeriksaan fisis
didapatkan hipertensi, konjungtiva pucat, ascites ada shifting dullness positif. Pada
pemeriksaan penunjang di dapatkan anemia, proteinuria. USG abdomen PNC bilateral,
asites minimal. Gagal Ginjal ini disebabkan oleh pielonefritis kronik.
Plan diagnostik : -
Plan terapi :
 Diet rendah protein 0,8 gram/kgBB/hari
 Diet rendah purin, rendah kalium, rendah fosfat
 Diet rendah natrium < 2 gram/hari
 Connecta
 Hemodialisa

Plan monitoring :
 Ueinalisa
 Kontrol ureum, creatinin
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien.

2. Anemia normositik normokrom ec suspek anemia renal

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan lemas didapatkannya konjungtiva pucat dengan
kadar Hb 8,2. Dipikirkan akibat dari gagal ginjal pasien, namun harus dilakukan pemeriksaan
tambahan untuk menyingkirkan penyebab lain
Plan diagnostik : ADT, Fe, TIBC, Ferritin
Plan terapi :
 Atasi penyakit dasar
Plan monitoring : DR kontrol
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien.

3. Hiperuricemia asimptomatik
Dipikirkan atas dasar adanya kadar asam urat 10,1 mg/dl.
Plan diagnostik :-
Plan terapi :
 Allopurinol 100 mg/48 jam/oral
Plan monitoring : Asam urat kontrol
Plan edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana pemeriksaan, terapi, komplikasi, dan
prognosis dari penyakit yang diderita pasien.

4. Hipertensi Stage 2 (JNC 7)

Dipikirkan atas dasar adanya riwayat hipertensi diketahui sejak 2 tahun terakhir, berobat
teratur tidak teratur, pada pemeriksaan fisis didapatkan tekanan darah 160/90 mmHg.

Plan Diagnostik : -
Plan Terapi :
 Diet rendah garam < 5 gram/hari
 Amlodipine 10 mg/24jam/oral
Plan Monitoring :
 Tekanan Darah/hari
Plan Edukasi :
 Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan
dilakukan dan rencana penatalaksanaan.

5. Hiponatremia
Ditegakkan berdasarkan adanya keluhan lemas sejak 2 minggu, hasil laboratorium natrium
123.
 Plan diagnostik: -
Plan Terapi : -

Prognosis :

Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Anastasia Pangelo dr. Sheila Nurul Najmi