Anda di halaman 1dari 104

TABEL RISIKO (RISK REGISTER)

Bidang : Kemoterapi
Unit/Instalasi : instalasi rawat inap
Tanggal berlaku : 09 Januari 2019

No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan


Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

sebagai acuan
penerapan langkah- agar tidak terjadi
komunikasi efektif dalam pemberian edukasi dengan baik
1 langkah bagi edukator 1.1 kesalahan dalam
memberikan edukasi dan efektif
dalam memberikan pemberian edukasi
edukasi secara efektif

komunikasi terjalin
terbangunnya komunikasi secara
1.2 efekti, jelas dan
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami

petugas salah
melindungi petugas & kesalahan penanganan
Membersihkan Tumpahan lingkungan dalammenangani
2 daripejanan 1.1 tumpahan obat sitostatika oleh
Obat Sitostatika tumpahan obat
obat kanker petugas sitostatika

mencegah terjadinya petugas salah


kesalahan pemberian produk
3 pemberian transfusi darah kesalahan pemberian 1.1 mengecek produk
darah oleh petugas
transfusi darah darah

memberikan kejelasan petugas salah


hak pasien atas memberikan informasi
persetujuan tindakan medis informasi kesalahan pemberian informasi
4 sebelum 1.1 tentang tindakan
(inform consent) persetujuan tindakan medis
tindakan medis medisyg akan
dilakukan dilakukan
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

mencegah terjadinya tidak berhati-hati


kecelakaan akibat terkena
5 Terpapar obat sitotastika terpapar obat 1.1 dalam pemberian
tumpahan obat kemoterapi.
kemoterapi obat sitostaika

Melakukan penangan extra mencegah terjadinya kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood
6 extra vasasi yang 1.1
vasasi infus return
meluas ke jaringan lain

pemasangan obat kemo yang terpasangannya obat


1.2 bersifat merusak jaringan vesikan
(vesikan)

Mengidentifikasi pasien mencegah terjadinya


7 1.1 gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis
(gelang identitas) salah pasien

memberikan obat kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam


8 Pemberian obat nebulizer inhalsai untuk 1.1 membaca instruksi
nebulizer
mengatasi gawat nafas dokter

Memberikan obat petugas salah


9 pemberian obat secara SC kedalam tubuh melalui 1.1 kesalahan prosedur penyuntikan menyuntikan
SC
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

menghindari reaksi kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam


10 penanganan alergi obat alergi dan mengurangi 1.1 terapi pemberian obat
gejala

memberikan rasa aman


menerima pasien baru petugas salah
11 dan nyaman pada 1.1 kesalahan identifikasi pasien baru
rawat inap mengidentifikasi
pasien

mencegah terjadinya ketidak sterilan alat


12 perawatan luka kronis 1.1 terjadinya infeksi luka kronis
infeksi pada luka yang di gunakan

petugas tidak
pemberian obat kemoterapi meminimalkan insiden salah pasien (pemberian obat
1.1 mengidentifikasi
oleh petugas keselamatan pasien yang tidak sesuai pasien) dengan benar
13

petugas kurang
pemasangan infus / iv mencukupi kebutuhan salah pemberian cairan yang
1.2 memperhatikan
kateter cairan dan nutrisi tidak sesuai dengan pasien instruksi dokter
14

Melindungi petugas dan petugas salah


Pembuangan Limbah Kesalahan pembuangan limbah
15 lingkungan dari pejanan 1.1 membuang limbah
Sitostatik sitostatika
obat sitostatik sitostatika
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

1. Melindungi tenaga Petugas salah


Pengangkutan Limbah Kesalahan pengangkutan limbah
12 kerja atas keselamatan 1.1 mengangkut limbah
sitostatika sitostatika
dan kesehatannya sitostatika

Petugas salah dalam


Membersihkan tumpahan Melindungi petugas dan Kesalahan dalam membersihkan membersihkan
13 lingkungan dari pejanan 1.1
obat sitostatika tumpahan obat sitostatika tumpahan obat
obat sitostatik sitostatika

memberikan obat
secara untermiten Petugas salah dalam
Pemberian obat secara Kesalahan dalam memberikan
14 melalui jalur infus untuk memberikan obat
parenteral obat secara parenteral
mendapatkan berbagai secara parenteral
efek terapeutik

1. Untuk bahan Cross


Match Petugas salah dalam
Pengambilan sampel darah Kesalahan dalam pengambilan
15 pengambilan darah
untuk transfusi 2. Untuk mengetahui sampel darah arteri arteri
golongan darah

1. Mengurangi
kepekatan obat
petugas salah dalam
Kesalahan dalam pencampuran
16 Pencampuran Obat Injeksi pencampuran obat
obat injeksi
2. Memudahkan injeksi
perhitungan terapi /
dosis yang diberikan
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

petugas salah dalam


Penggunaan matras anti mencegah munculnya kesalahan dalam penggunaan
17 1.1 menggunakan matras
dekubitus akibat tirah baring lama matras anti dekubitus anti dekubitus

Mempermudah
komunikasi dan Saling
memberi komunikasi petugas salah dalam
Melakukan komunikasi kesalahan dalam melakuka
19 antara perawat dengan 1.1 menerima informasi
melalui telepon komunikasi
perawat, dengan tim yang diberikan
kesehatan lain dan
semua pegawai

Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam


1. Menyediakan obat
20 Pemberian Obat Per Oral yang 1.1 pemberian obat per
memiliki efek lokal oral oral
RISIKO (RISK REGISTER)

otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5 1
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5 1
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5 1
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5 1
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5 1
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5 1
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3 6
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3 6
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3 1
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2 6
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2 6
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3 6
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2 4
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2 4
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2 6
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1 2
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
RISIKO (RISK REGISTER)

tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5 10
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5 10
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5 10
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5 10
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5 10
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5 10
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3 6
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3 6
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3 12
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2 6
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2 6
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3 6
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2 4
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2 4
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sk
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2 6
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1 2
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Aw
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung
. Pernyataan Risiko -kinan
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
L RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung S
Pernyataan Risiko -kinan (R
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
terbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung S
Pernyataan Risiko -kinan (R
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

kesalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung S
Pernyataan Risiko -kinan (R
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
kesalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung S
Pernyataan Risiko -kinan (R
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung S
Pernyataan Risiko -kinan (R
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
RISIKO (RISK REGISTER)

tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

memberikan
agar tidak terjadi terjadi kesalahan komunikasi efektif
pemberian edukasi dengan baik kesalahan dalam dalam komunikasi dalam 2 5 10
dan efektif pemberian edukasi efektif memberikan
edukasi dgn baik

memberikan
komunikasi terjalin terjadi kesalah komunikasi efektif
erbangunnya komunikasi secara efekti, jelas dan pahaman antara dalam 2 5 10
jelas dan mudah dipahami mudah dipahami petugas dan pasien memberikan
edukasi dgn baik

petugas salah melakukan


kesalahan penanganan dalammenangani penanganan
tumpahan obat sitostatika oleh salah tindakan 2 5 10
tumpahan obat tumpahan obat
petugas sitostatika sesuai SPO

petugas salah mengecek produk


kesalahan pemberian produk salah pemerian
mengecek produk darah minimal 2 2 5 10
darah oleh petugas produk darah
darah petugas

petugas salah memberikan


memberikan informasi
kesalahan pemberian informasi informasi yg jelas
tentang tindakan salah informasi 2 5 10
persetujuan tindakan medis sebelum tindakan
medisyg akan medis dilakukan
dilakukan
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

tidak berhati-hati petugas dan pasien memberikan


kecelakaan akibat terkena dalam pemberian terpapar obat penanganan sesuai 2 5 10
tumpahan obat kemoterapi. obat sitostaika sitotastika SPO

penangan
extravasasi,
kesalahan dalam pemasangan tidak adanya blood dengan
terjadi extravasasi 2 3 6
infus return menyuntikan
dexametason
secara SC

pemasangan obat kemo yang memberikan


terpasangannya obat terjadi extravasasi
bersifat merusak jaringan penangan sesuai 2 3 6
vesikan
(vesikan) SPO

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
salah pasien dan
gelang identitas yang tertukar petugas salah menulis indentifikasi 1 5 5
salah tindakan dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

esalahan dalam pemberian obat petugas salaah dalam obat menjadi tidak memonitoring dan
membaca instruksi efektif saat di baca instruksi 1 3 3
nebulizer dokter berikan dengan benar

memonitoring dan
petugas salah terjadinya
kesalahan prosedur penyuntikan di pahami kembali 1 3 3
menyuntikan hematom instruksi dokter
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

memonitoring dan
kesalahan dalam pemberian petugas salah dalam terjadi syok memberikan 4 3 12
terapi pemberian obat antidot

memonitoring dan
mengingatkan
untuk melakukan
petugas salah kesalahan dalam
esalahan identifikasi pasien baru indentifikasi 1 2 2
mengidentifikasi pemberian ASKEP dengan 2 identitas
(nama lengkap dan
tgl lahir)

ketidak sterilan alat terjadinya infeksi mensterilkan alat


terjadinya infeksi luka kronis 1 2 2
yang di gunakan luka kronis yang di gunakan

menginggatkan
petugas tidak petugas untuk
salah pasien (pemberian obat pasien mengalami
mengidentifikasi mengidentifikasi 3 2 2 2 6
yang tidak sesuai pasien) syok anapilatik
dengan benar yang sesuai
dengan SPO

menginggatkan
petugas kurang
salah pemberian cairan yang terjadinya petugas untuk
memperhatikan 3 2 2 6
tidak sesuai dengan pasien hematome membaca kembali
instruksi dokter instruksi dokter

memonitoring dan
mengingatkan
petugas salah salah dalam untuk memastikan
Kesalahan pembuangan limbah membuang limbah pengelompokan dalam 2 3 6
sitostatika sitostatika limbah pembuangan
limbah sitostatika
sesuai tempatnya
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah salah dalam tata untuk memastikan
Kesalahan pengangkutan limbah mengangkut limbah cara pengangkutan dalam 1 2 2
sitostatika sitostatika limbah pengangkutan
limbah sitostatika
dengan benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam membersihkan membersihkan Petugas terpapar dalam 2 2 4
tumpahan obat sitostatika tumpahan obat obat sitostatika membersihkan
sitostatika tumpahan obat
sitostatika dengan
benar

memonitoring dan
mengingatkan
Petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam memberikan memberikan obat Infeksi Nosokomial dalam pemberian 1 2 2
obat secara parenteral secara parenteral obat secara
parenteral dengan
benar

mengingatkan
Salah dalam untuk memastikan
Petugas salah dalam pengambilan darah
Kesalahan dalam pengambilan dalam
pengambilan darah arteri yaitu darah pengambilan darah 2 2 4
sampel darah arteri arteri vena sampel darah
arteri dengan
1. Obat tidak
bekerja secara Memonitoring dan
optimal mengingatkan
petugas salah dalam untuk memastikan
Kesalahan dalam pencampuran pencampuran obat 2. Dosis tidak dapat dalam 1 2 2
obat injeksi injeksi akurat pencampuran obat
injeksi dengan
benar
3. Obat terasa sakit
tensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
Pernyataan Risiko -kinan (RP
F K P B R
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam
kesalahan dalam penggunaan pasien terkena tata cara
menggunakan matras 1 2 2
matras anti dekubitus dekubitus penggunaan
anti dekubitus matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
mengingatkan
untuk memastikan
petugas salah dalam salah menerima
kesalahan dalam melakuka tata cara
menerima informasi informasi sehingga 3 2 6
komunikasi penggunaan
yang diberikan salah bertindakan matras anti
dekubitus dengan
benar

Memonitoring dan
Kesalahan dalam pemberian per petugas salah dalam mengingatkan
obat tidak bekerja untuk
pemberian obat per memberikan 2 1 2
oral dengan optimal
oral obat per oral
dengan benar
TABEL RISIKO (RISK REGISTER)
Bidang :
Bagian :
Unit/Instalasi :

No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan


Potens penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6

Catatan
Proses identifikasi risiko harus fokus pada satu proses, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses
Tata cara pengisian:
Keterangan pengisiannya Kolom
No
Kolom
1. Diisi dengan Nomor Urut Kegiatan.
2. Diisi dengan nama kegiatan yang akan diidentifikasi risikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/
3. Diisi dengan tujuan dari pelaksanaan kegiatan yang akan diidentifikasi risikonya
4. Diisi dengan nomor urut risiko yang diidentifikasi
5. Diisi dengan pernyataan risiko yang berhasil diidentifikasi dari kegiatan pada kolom no 2
6. Diisi dengan keterangan atau hal-hal yang dapat menjadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
7. Diisi dengan keterangan akibat yang mungkin dapat terjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
8. Diisi dengan upaya-upaya yang telah dilakukan saat ini terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menu
9. Diisi dengan "ANGKA KEMUNGKINAN" antara 1 sampai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINA
10-14. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KE
konteksnya keselamatan/kesehatan, maka yang diisi adalah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksny
Seperti kolom Kemungkinan no. 9, nilai keparahaan juga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pa
10. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL
11. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN".
12. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI"
13. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa di
14. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI"
15. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
16. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
17. Diisi dengan rencana perbaikan lanjutan atau tambahan untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai ti
18. Diisi dengan keterangan kapan RPL pada kolom no. 17 akan dilakukan
19. Diisi dengan keterangan siapa penaggungjawab pelaksanaan dari RPL pada kolom no. 17
20. Diisi dengan keterangan "SELESAI" atau "TIDAK SELESAI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target wak
21-26. Diisi dengan isian ANGKA KEPARAHAN DAMPAK seperti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA P
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potens penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6
jika RPL pada kolom 17 nantinya berhasil dilaksanakan. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada ko
27. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
28. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 2
L RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5 25
3 1 5 3 15
4 5 20

emudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

onya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS SUD
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANT
lah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adala
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
sian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus diis
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 21) y
TOMATIS
TOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
L RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5 25 T
3 1 5 3 15 T
4 5 20 T

mudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

nya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


diidentifikasi risikonya

dari kegiatan pada kolom no 2


penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
di dari risiko yang berhasil diidentifikasi
rkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELAH
Angka
denganKemungkinan
5. Angka Kemungkinan
diambil daridiambil
TABEL dari
KEMUNGKINAN.
TABEL KEMUNGKINAN.
ARUS DIINGAT,
ARUSbahwa
DIINGAT,
nilaibahwa
kemungkinan
nilai kemungkinan
yang dimasukkan
yang dimasukkan
HARUS SUDAHHARUSMEMPE
SUDA
mpai
n 5. Angka
denganKeparahan
5. Angka Keparahan
dampak diambil
dampakdaridiambil
TABEL dari
KEPARAHAN
TABEL KEPARAHAN
DAMPAK. Kolom
DAMPAK.
10 -Kolom
13 bisa10
diisi
- 13salah
bisasatu
diisi atau
salahlebih
satu TERGANTUNG
atau lebih TERGANTU
pada K
ah
o. 11
kolom
("K").
no.Jika
11dampak
("K"). Jikapada
dampak
kolompada
no 7kolom
konteksnya
no 7 konteksnya
tentang kemungkinan
tentang kemungkinan
erhentnya proses/pelayanan,
erhentnya proses/pelayanan,
maka yangmakadiisi adalah
yang diisi
kolom
adala
no
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 tin
an dilakukan
aan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
no
ian10
kolom
- 16, no
tetapi
10 -pertimangannya
16, tetapi pertimangannya
adalah RENCANA
adalah PERBAIKAN
RENCANA PERBAIKAN
LANJUTAN LANJUTAN
(RPL) pada (RPL)
kolompada
no. 17.
kolom
Kolom-kolom
no. 17. Kolom-kolom
ini harus diisi
ini langsung
harus diisp
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 21) y
TOMATIS
TOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5
3 1 5 3
4 5

, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

sikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
pai
mungkinan
dengan 5.diambil
Angkadari
Kemungkinan
TABEL KEMUNGKINAN.
diambil dari TABEL
ARUS KEMUNGKINAN.
DIINGAT, bahwa nilai
ARUSkemungkinan
DIINGAT, bahwa yangnilai
dimasukkan
kemungkinan
HARUS yang
SUDAH
dimasukkan
MEMPERTIMBA
HARUS S
ka
sampai
Keparahan
dengan dampak
5. Angka
diambil
Keparahan
dari TABEL
dampak
KEPARAHAN
diambil dari
DAMPAK.
TABEL KEPARAHAN
Kolom 10 - 13DAMPAK.
bisa diisiKolom
salah satu
10 - atau
13 bisa
lebih
diisiTERGANTUNG
salah satu atau
pada
lebih
KONTEKS
TERGA
K").
adalahJikakolom
dampak
no. pada
11 ("K").
kolomJikano
dampak
7 konteksnya
pada kolom
tentang
nokemungkinan
7 konteksnya erhentnya
tentang kemungkinan
proses/pelayanan,
erhentnya
makaproses/pelayanan,
yang diisi adalah maka
kolomyang
no. 13diisi
("B"
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
16,
rti isian
tetapikolom
pertimangannya
no 10 - 16, tetapi
adalahpertimangannya
RENCANA PERBAIKAN
adalah LANJUTAN
RENCANA PERBAIKAN
(RPL) pada kolom
LANJUTAN
no. 17.
(RPL)
Kolom-kolom
pada kolominino.
harus
17. Kolom-kolom
diisi langsung ini
pada
harus
saa
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
n. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 2
S OTOMATIS
S OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5
3 1 5 3
4 5

, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

sikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
pai
gkinan
dengan
diambil
5. Angka
dari TABEL
Kemungkinan
KEMUNGKINAN.
diambil dari
ARUS
TABEL
DIINGAT,
KEMUNGKINAN.
bahwa nilai kemungkinan
ARUS DIINGAT,yangbahwa
dimasukkan
nilai kemungkinan
HARUS SUDAH yang dimasukkan
MEMPERTIMBANGK
HARUS S
eparahan
sampai dengan
dampak5.diambil
Angka Keparahan
dari TABEL dampak
KEPARAHAN diambil
DAMPAK.
dari TABEL
Kolom
KEPARAHAN
10 - 13 bisaDAMPAK.
diisi salahKolom
satu atau
10 - 13
lebih
bisa
TERGANTUNG
diisi salah satu
pada
atauKONTEKS
lebih TERGA
DAM
adalah
ka dampak
kolompada
no. 11
kolom
("K").
noJika
7 konteksnya
dampak pada
tentang
kolom
kemungkinan
no 7 konteksnya
erhentnya
tentang
proses/pelayanan,
kemungkinan erhentnya
maka yangproses/pelayanan,
diisi adalah kolommaka
no. yang
13 ("B").
diisiJik
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti
tapi
isian
pertimangannya
kolom no 10 -adalah
16, tetapi
RENCANA
pertimangannya
PERBAIKAN adalah
LANJUTAN
RENCANA
(RPL)PERBAIKAN
pada kolomLANJUTAN
no. 17. Kolom-kolom
(RPL) pada kolom
ini harus
no.diisi
17. Kolom-kolom
langsung padainisaat
harus
RPL
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
n. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 2
S OTOMATIS
S OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5
3 1 5 3
4 5

, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

sikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
pai
n diambil
dengandari
5. Angka
TABELKemungkinan
KEMUNGKINAN. diambil
ARUSdari
DIINGAT,
TABEL KEMUNGKINAN.
bahwa nilai kemungkinan
ARUS DIINGAT,
yang dimasukkan
bahwa nilai HARUS
kemungkinan
SUDAHyang MEMPERTIMBANGKAN
dimasukkan HARUS US
han
sampai
dampak
dengandiambil
5. Angka
dari Keparahan
TABEL KEPARAHAN
dampak DAMPAK.
diambil dari
Kolom
TABEL
10KEPARAHAN
- 13 bisa diisiDAMPAK.
salah satu
Kolom
atau lebih
10 - 13
TERGANTUNG
bisa diisi salah
pada
satuKONTEKS
atau lebih
DAMPAK
TERGA
adalah
ampak kolom
pada kolom
no. 11no
("K").
7 konteksnya
Jika dampak
tentang
pada kemungkinan
kolom no 7 konteksnya
erhentnyatentang
proses/pelayanan,
kemungkinanmaka
erhentnya
yang diisi
proses/pelayanan,
adalah kolom no.maka
13 ("B").
yangJika
diisidam
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
n. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 2
S OTOMATIS
S OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5
3 1 5 3
4 5

, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

sikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
pai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS S
sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGA
ak
adalah
padakolom
kolomno.
no11
7 konteksnya
("K"). Jika dampak
tentang pada
kemungkinan
kolom noerhentnya
7 konteksnya
proses/pelayanan,
tentang kemungkinan
maka yang
erhentnya
diisi adalah
proses/pelayanan,
kolom no. 13 ("B").
maka Jika
yangdampak
diisi ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
n. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 2
S OTOMATIS
S OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
EL RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5
3 1 5 3
4 5

, kemudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

sikonya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
pai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS S
sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGA
adalah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
n. Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 2
S OTOMATIS
S OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
L RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5 25
3 1 5 3 15
4 5 20

emudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

konya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


n diidentifikasi risikonya

si dari kegiatan pada kolom no 2


di penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS SUD
ampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGAN
alah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adal
a harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
ampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
ampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepara
ampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
ampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
ampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
OTOMATIS
OTOMATIS
n untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus dii
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 21)
OTOMATIS
OTOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
L RISIKO (RISK REGISTER)

otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
o. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5 25 T
3 1 5 3 15 T
4 5 20 T

mudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

nya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


diidentifikasi risikonya

dari kegiatan pada kolom no 2


penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
di dari risiko yang berhasil diidentifikasi
rkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELAH
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS SUDA
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANTU
ah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adalah
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 tin
an dilakukan
aan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
ian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus diisi
otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
o. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 21) ya
TOMATIS
TOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
L RISIKO (RISK REGISTER)

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 2 3 4 5 25
3 1 5 3 15
4 5 20

emudian diidentifikasi risikonya pada setiap langkah pada proses tersebut (satu proses dapat terdiri dari beberapa langkah proses)

onya. Kegiatan diambil dari SPO masing-masing bidang/instalasi/unit


diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS SUD
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANT
lah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adala
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
sian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17. Kolom-kolom ini harus diis
Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal
Potens penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan (RPN)
F K P B R
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nilai RPN pada kolom 27 HARUS lebih rendah dari RPN pada kolom 15, dimana penyebabnya bisa jadi faktir kemungkinannya (kolom 21) y
TOMATIS
TOMATIS, TETAPI HARUS DIPERHATIKAN BAHWA KOLOM NO 28 HARUS BERWARNA "HIJAU"
TABEL RISIKO (RISK REGISTER)
Bidang :
Bagian :
Unit/Instalasi :

No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan


Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6
1 pemberian obat oleh Meminimalkan insiden 1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak
petugas keselamatan pasien obat kepada pasien yang melakukan identifikasi
dalam kesalahan tidak sesuai) dg benar
pemberian obat oleh
petugas.

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang


salah rute, salah waktu membaca program
dengan benar dan
etiket pada kemasan
obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera


informasi setelah obat melakukan
diberikan dokumentasi karena
mengerjakan tugas
yang lain

Tata cara pengisian:


Keterangan pengisiannya Kolom
No
Kolom
1. Diisi dengan Nomor Urut Kegiatan
2. Diisi dengan nama kegiatan yang akan diidentifikasi risikonya
3. Diisi dengan tujuan dari pelaksanaan kegiatan yang akan diidentifikasi risikonya
4. Diisi dengan nomor urut risiko yang diidentifikasi
5. Diisi dengan pernyataan risiko yang berhasil diidentifikasi dari kegiatan pada kolom no 2
6. Diisi dengan keterangan atau hal-hal yang dapat menjadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
7. Diisi dengan keterangan akibat yang mungkin dapat terjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
8. Diisi dengan upaya-upaya yang telah dilakukan saat ini terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menu
No Kegiatan yang diidentifikasi risikonya Potensi Risiko dari Kegiatan
Potensi penyebab
Tujuan dari munculnya Risiko
Nama kegiatan pelaksanaan kegiatan No. Pernyataan Risiko

1 2 3 4 5 6
9. Diisi dengan "ANGKA KEMUNGKINAN" antara 1 sampai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINA
10-14. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KE
konteksnya keselamatan/kesehatan, maka yang diisi adalah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksny
Seperti kolom Kemungkinan no. 9, nilai keparahaan juga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pa
10. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL
11. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN".
12. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI"
13. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa di
14. Diisi dengan "ANGKA KEPARAHAN DAMPAK" antara 1 sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI"
15. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
16. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
17. Diisi dengan rencana perbaikan lanjutan atau tambahan untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai ti
18. Diisi dengan keterangan kapan RPL pada kolom no. 17 akan dilakukan
19. Diisi dengan keterangan siapa penaggungjawab pelaksanaan dari RPL pada kolom no. 17
20. Diisi dengan keterangan "SELESAI" atau "TIDAK SELESAI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target wak
21-26. Diisi dengan isian ANGKA KEPARAHAN DAMPAK seperti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA P
27. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
28. TIDAK PERLU DIISI KARENA SUDAH MEMUAT RUMUS OTOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang SUD
mengal
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANT
lah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adala
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
sian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
TOMATIS
TOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Kes
karena dampak dari risik
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K" K
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9S
pasien yaang mengala
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9S


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kolo
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karena
obat optimal etiket pada
konteksnya ad
kemasan obat

Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4R


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

nya
diidentifikasi risikonya

dari kegiatan pada kolom no 2


penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
di dari risiko yang berhasil diidentifikasi
rkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELAH
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Kes
karena dampak dari risik
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B padaR kolom "K" K
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
Angka
denganKemungkinan
5. Angka Kemungkinan
diambil daridiambil
TABEL dari
KEMUNGKINAN.
TABEL KEMUNGKINAN.
ARUS DIINGAT,
ARUSbahwa
DIINGAT,
nilaibahwa
kemungkinan
nilai kemungkinan
yang dimasukkan
yang dimasukkan
HARUS
pasienSUDAH
HARUS
yaang MEMPE
SUDA
mengala
mpai
n 5. Angka
denganKeparahan
5. Angka Keparahan
dampak diambil
dampak
daridiambil
TABEL dari
KEPARAHAN
TABEL KEPARAHAN
DAMPAK. Kolom
DAMPAK.
10 -Kolom
13 bisa10
diisi
- 13salah
bisasatu
diisi atau
salahlebih
satu TERGANTUNG
atau lebih TERGANTU
pada K
ah
o. 11
kolom
("K").
no.Jika
11dampak
("K"). Jikapada
dampak
kolompada
no 7kolom
konteksnya
no 7 konteksnya
tentang kemungkinan
tentang kemungkinan
erhentnya proses/pelayanan,
erhentnya proses/pelayanan,
maka yangmaka
diisi adalah
yang diisi
kolomadala
no
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 tin
an dilakukan
aan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
ian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
TOMATIS
TOMATIS
EL RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang men
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS ka
obat optimal etiket pada
konteksny
kemasan obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2
informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

sikonya
kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
pai
mungkinan
dengan 5.diambil
Angkadari
Kemungkinan
TABEL KEMUNGKINAN.
diambil dari TABEL
ARUS KEMUNGKINAN.
DIINGAT, bahwa nilai
ARUSkemungkinan
DIINGAT, bahwa
yangnilai
dimasukkan
kemungkinan
HARUSyang
SUDAH
dimasukkan
MEMPERTIMBA
HARUS
pasien yaang S
men
ka
sampai
Keparahan
dengan
dampak
5. Angka
diambil
Keparahan
dari TABEL
dampak
KEPARAHAN
diambil dari
DAMPAK.
TABEL KEPARAHAN
Kolom 10 - 13DAMPAK.
bisa diisiKolom
salah satu
10 - atau
13 bisa
lebih
diisiTERGANTUNG
salah satu atau
pada
lebih
KONTEKS
TERGA
K").
adalah
Jikakolom
dampak
no. pada
11 ("K").
kolomJikano
dampak
7 konteksnya
pada kolom
tentang
nokemungkinan
7 konteksnya erhentnya
tentang kemungkinan
proses/pelayanan,
erhentnya
maka
proses/pelayanan,
yang diisi adalah maka
kolomyang
no. 13
diisi
("B"
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
S OTOMATIS
S OTOMATIS
EL RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang men
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS ka
obat optimal etiket pada
konteksny
kemasan obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2
informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

sikonya
kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
pai
gkinan
dengan
diambil
5. Angka
dari TABEL
Kemungkinan
KEMUNGKINAN.
diambil dari
ARUSTABEL
DIINGAT,
KEMUNGKINAN.
bahwa nilai kemungkinan
ARUS DIINGAT,yang
bahwa
dimasukkan
nilai kemungkinan
HARUS SUDAH
yang dimasukkan
MEMPERTIMBANGK
HARUS
pasien yaang S
men
eparahan
sampai dengan
dampak5.diambil
Angka Keparahan
dari TABEL dampak
KEPARAHAN
diambil
DAMPAK.
dari TABEL
Kolom
KEPARAHAN
10 - 13 bisaDAMPAK.
diisi salahKolom
satu atau
10 - 13
lebih
bisa
TERGANTUNG
diisi salah satu
pada
atauKONTEKS
lebih TERGA
DAM
adalah
ka dampak
kolompada
no. 11
kolom
("K").
noJika
7 konteksnya
dampak pada
tentang
kolom
kemungkinan
no 7 konteksnya
erhentnya
tentang
proses/pelayanan,
kemungkinan erhentnya
maka yang
proses/pelayanan,
diisi adalah kolom
maka
no. yang
13 ("B").
diisiJik
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
S OTOMATIS
S OTOMATIS
EL RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang men
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS ka
obat optimal etiket pada
konteksny
kemasan obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2
informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

sikonya
kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
pai
n diambil
dengandari
5. Angka
TABELKemungkinan
KEMUNGKINAN.
diambil
ARUS dari
DIINGAT,
TABEL KEMUNGKINAN.
bahwa nilai kemungkinan
ARUS DIINGAT,
yang dimasukkan
bahwa nilai HARUS
kemungkinan
SUDAHyang
MEMPERTIMBANGKAN
dimasukkan HARUS
pasien yaang US
men
han
sampai
dampak
dengan
diambil
5. Angka
dari Keparahan
TABEL KEPARAHAN
dampak DAMPAK.
diambil dari
Kolom
TABEL
10KEPARAHAN
- 13 bisa diisiDAMPAK.
salah satu
Kolom
atau lebih
10 - 13
TERGANTUNG
bisa diisi salah
pada
satuKONTEKS
atau lebih
DAMPAK
TERGA
adalah
ampak kolom
pada kolom
no. 11no
("K").
7 konteksnya
Jika dampak
tentang
pada kemungkinan
kolom no 7 konteksnya
erhentnyatentang
proses/pelayanan,
kemungkinanmaka
erhentnya
yang diisi
proses/pelayanan,
adalah kolom no.maka
13 ("B").
yangJika
diisidam
ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
S OTOMATIS
S OTOMATIS
EL RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang men
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS ka
obat optimal etiket pada
konteksny
kemasan obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2
informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

sikonya
kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
pai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang S
men
sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGA
ak
adalah
padakolom
kolomno.
no11
7 konteksnya
("K"). Jika dampak
tentang pada
kemungkinan
kolom noerhentnya
7 konteksnya
proses/pelayanan,
tentang kemungkinan
maka yang
erhentnya
diisi adalah
proses/pelayanan,
kolom no. 13 ("B").
maka Jika
yangdampak
diisi ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
S OTOMATIS
S OTOMATIS
EL RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
1.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang men
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

1.2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS ka
obat optimal etiket pada
konteksny
kemasan obat

1.3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2
informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

sikonya
kan diidentifikasi risikonya

kasi dari kegiatan pada kolom no 2


jadi penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
erjadi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
ni terkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TE
Lenovo:
Diisi pada kolom "K"
karena dampak dari
konteksnya adalah K
pasien yaang menga

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Sko
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN
F K P Diisi
B pada
R kolom "
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15d
konteksnya adala
pai dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang S
men
sampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGA
adalah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi ad
uga harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
sampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
sampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepa
sampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
sampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
sampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
S OTOMATIS
S OTOMATIS
an untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 1
7 akan dilakukan
sanaan dari RPL pada kolom no. 17
AI" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
rti isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
S OTOMATIS
S OTOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Leno
Diisi pada kolom "K" K
Harus
karena dampak dari ris
yang
konteksnya adalah Kes
menu
pasien yaang mengala

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak Len
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko Har
-kinan Lenovo: (RPN)
yan
F K P Diisi
B pada
R kolom unt
"K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari
konteksnya adalah K
.1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 pasien yaang menga9
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada ko
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS kare
obat optimal etiket pada
konteksnya
kemasan obat Leno
Tidak
REND

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

konya
n diidentifikasi risikonya

si dari kegiatan pada kolom no 2


di penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
Lenovo:
Leno
Diisi pada kolom "K" K
Harus
karena dampak dari ris
yang
konteksnya adalah Kes
menu
pasien yaang mengala

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak Len
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko Har
-kinan Lenovo: (RPN)
yan
F K P Diisi
B pada
R kolom unt
"K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari
konteksnya adalah K
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang SUD
menga
ampai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGAN
alah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adal
a harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
ampai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
ampai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Kepara
ampai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
ampai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
ampai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
OTOMATIS
OTOMATIS
n untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
" yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
isian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
OTOMATIS
OTOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Kes
Harus diisi dengan
karena dampak dari risik
yang artinya upay
konteksnya adalah Kese
menurunkan tingk
pasien yaang mengalam

otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan DampakLenovo:
Kemung Skor
o. Pernyataan Risiko Harus diisi deng
-kinan Lenovo: (RPN)
yang artinya up
F K P Diisi
B pada
R kolom
untuk
"K" K
menurun
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14dampak15dari ri
konteksnya adalah Ke
Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9S
pasien yaang mengala
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9S


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kolo
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karena
obat optimal etiket pada
konteksnya ad
kemasan obat

Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4R


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

nya
diidentifikasi risikonya

dari kegiatan pada kolom no 2


penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
di dari risiko yang berhasil diidentifikasi
rkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELAH
Lenovo:
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Kes
Harus diisi dengan
karena dampak dari risik
yang artinya upay
konteksnya adalah Kese
menurunkan tingk
pasien yaang mengalam

otensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan DampakLenovo:
Kemung Skor
o. Pernyataan Risiko Harus diisi deng
-kinan Lenovo: (RPN)
yang artinya up
F K P Diisi
B pada
R kolom
untuk
"K" K
menurun
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14dampak15dari ri
konteksnya adalah Ke
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang SUDA
mengala
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANTU
ah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adalah
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 tin
an dilakukan
aan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
ian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
TOMATIS
TOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
dengan 5. Angka Kemungkinan diambil dari TABEL KEMUNGKINAN. ARUS DIINGAT, bahwa nilai kemungkinan yang dimasukkan HARUS
pasien yaang SUD
mengal
mpai dengan 5. Angka Keparahan dampak diambil dari TABEL KEPARAHAN DAMPAK. Kolom 10 - 13 bisa diisi salah satu atau lebih TERGANT
lah kolom no. 11 ("K"). Jika dampak pada kolom no 7 konteksnya tentang kemungkinan erhentnya proses/pelayanan, maka yang diisi adala
harus mempertimangkan pengendalian yang telah dilakukan pada kolom no. 8
mpai dengan 5 untuk kategori "FINANSIAL". Kategori "FINANSIAL" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "FINANSIAL"
mpai dengan 5 untuk kategori "KESELAMATAN dan KESEHATAN". Kategori ""KESELAMATAN dan KESEHATAN" bisa dilihat pada tabel Keparah
mpai dengan 5 untuk kategori "PROPERTI". Kategori "PROPERTI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "PROPERTI"
mpai dengan 5 untuk kategori "BISNIS". Kategori "BISNIS" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "BISNIS"
mpai dengan 5 untuk kategori "REPUTASI". Kategori "REPUTASI" bisa dilihat pada tabel Keparahan Dampak pada kolom "REPUTASI"
TOMATIS
TOMATIS
untuk menurunkan nilai skor (RPN) pada kolom no. 15 sampai tingkatan risikonya RENDAH. Kolom no. 17 HANYA DIISI apabila kolom 17 ti
kan dilakukan
naan dari RPL pada kolom no. 17
yaitu keterangan status penyelesaian dari RPL sesuai target waktu pelaksanaannya (kolom no 18)
sian kolom no 10 - 16, tetapi pertimangannya adalah RENCANA PERBAIKAN LANJUTAN (RPL) pada kolom no. 17
TOMATIS
TOMATIS
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 9


salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

Leno
Haru
deng
kepa
MELE
2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 REN
9
salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Lenov
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNISHarus
karend
obat optimal etiket pada
dengan
konteksnya a
kemasan obat Kemun
kolom n

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
L RISIKO (RISK REGISTER)
Lenovo:
Diisi pada kolom "K" Ke
karena dampak dari risi
konteksnya adalah Kese
pasien yaang mengalam

Potensi Risiko dari Kegiatan Penilaian Risiko Awal


Potensi penyebab Dampak dari Pengendalian yang
munculnya Risiko Risiko telah dilakukan Keparahan Dampak
Kemung Skor
No. Pernyataan Risiko -kinan Lenovo: (RPN)
F K P Diisi
B pada
R kolom "K"
4 5 6 7 8 9 10 11 12 karena
13 14 dampak15dari r
konteksnya adalah Ke
1 Salah pasien (pemberian Petugas tidak Pasien Mengingatkan dan 3 3 9
pasien yaang mengal
obat kepada pasien yang melakukan identifikasi mengalami syok memonitoring staf
tidak sesuai) dg benar anaphilaktik untuk melakukan
identifikasi dengan
benar sesuai SPO

Lenovo:
Harus diisi untuk
dengan Rencana
keparahan damp
MELEBIHI dari n
2 Salah dosis, salah obat, Petugas kurang Pasien Mengingatkan ke 3 3 RENDAH
9
salah rute, salah waktu membaca program mengalami syok staf untuk
Lenovo:
dengan benar dan anaphilaktik, membaca program
Diisi pada kol
etiket pada kemasan pengobatan tidak dg teliti dan cek
BISNIS karen
obat optimal etiket pada
konteksnya a
kemasan obat

3 Salah dokumentasi dan Petugas tidak segera Informasi ke Menekankan dan 2 2 4


informasi setelah obat melakukan petugas lain tidak mengingatkan ke
diberikan dokumentasi karena tercatat staf untuk
mengerjakan tugas melakukan
yang lain dokumentasi
segera setelah
obat diberikan

onya
diidentifikasi risikonya

i dari kegiatan pada kolom no 2


i penyebab munculnya risiko yang berhasil diidentifikasi
adi dari risiko yang berhasil diidentifikasi
erkait dengan potensi risiko yang telah diidentiffikasi untuk menurunkan dampaknya jika itu terjadi. HANYA DIISI dengan upaya YANG TELA
TABEL KEMUNGKINAN

Level Frekuensi
1 Sangat Jarang
2 Jarang

3 Mungkin

4 Sering
5 Sangat Sering
TABEL KEMUNGKINAN

Kejadian Aktual
Dapat terjadi dalam lebih dari 1 tahun
Dapat terjadi dalam tahunan (terjadi pada bulan-bulan tertentu saja dalam setahun, tetapi tidak
terjadi setiap bulan)
Dapat terjadi pada periode bulanan (terjadi pada minggu-minggu tertentu saja dalam sebulan,
tetapi tidak setiap minggu terjadi)

Dapat terjadi dalam mingguan (tejadi beberapa hari saja dalam seminggu, tetapi tidak setiap hari)
Dapat terjadi dalam harian (terjadi setiap hari)
TABLE KEPARAHAN DAMPAK

No Kriteria Finansial (F) Keselamatan & Kesehatan (K)

1 Ringan sekali kerugian <1 Tidak ada cedera/tidak


juta menyebabkan sakit atau penyakit

Cedera Ringan, dapat diatasi


kerugian 1 - 5 dengan pertolongan pertama, atau
2 Ringan (R)
juta sakit ringan dan dapat diatasi
dengan obat generik

Cedera Sedang/ Berkurangnya


Kerugian 5 - 10 fungsi motorik/ sensorik/
3 Sedang (S) juta psikologis/ atau sakit yang
membutuhkan perawatan medis

Cedera Luas/ Kehilangan fungsi


utama permanen (motorik,
Kerugian 10 - sensorik, psikologis dan
4 Berat (B)
20 juta intelektual), secara permanen, atau
menyebabkan sakit dengan
perawatan medis khusus

Kematian yang tidak berhubungan


Kerugian >20 dengan perjalanan penyakitnya
5 Sangat Berat juta atau sakit yang menyebabkan
kerusakan fungsi organ dalam
TABLE KEPARAHAN DAMPAK

Properti (P) Bisnis (B) Reputasi RS (R)


Gangguan pada pekerjaan tanpa
Kerusakan minor dan Tidak memberikan dampak
menghentikan kegiatan/ proses
langsung dapt diperbaiki negatif pada citra Rumah Sakit
atau layanan

Gangguan pada pekerjaan yang Memberikan sedikit dampak


Rusak sedikit, mudah menyebabkan penambahan jam negatif pada citra Rumah Sakit
untuk diperbaiki oleh
kerja tetapi tanpa mengentikan tapi masih dalam skup internal
unit kerja kegiatan/ proses /layanan bidang/intsalasi

Rusak, masih dalam Gangguan pada pekerjaan yang Memberi dampak negatif pada
kendali untuk perbaikan menyebabkan terhenti kegiatan/ citra rumah sakit tapi masih
oleh unit kerja proses/ layanan <6 jam dalam skup internal ruah sakit

Rusak berat, perbaikan Gangguan pada pekerjaan ang Memberi dampak negatif pada
hanya dapat dilakukan menyebabkan terhenti kegiatan/ citra rumah sakit pada skup
oleh korporat proses/ layanan 6–24 jam regional/propinsi

Gangguan pada pekerjaan yang Memberi dampak negatif pada


Kerusakan fatal, sulit menyebabkan terhenti kegiatan/ citra rumah sakit pada skup
untuk diperbaiki proses/ layanan > 1 hari nasional
Kemungkinan
Dampak 1 2 3 4 5 KATEGORI RISIKO:
1 1 2 3 4 5 RENDAH 1-4
2 2 4 6 8 10 SEDANG 5 - 10
3 3 6 9 12 15 TINGGI 12 - 25
4 4 8 12 16 20
5 5 10 15 20 25