PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PRODI DIII KEPERAWTAAN UNIVERSITAS BONDOWOSO

Nama mahasiswa : Kelompok 4 Tgl/jam MRS : 22 Marert 2019

Tgl/jam pengkajian : 26 Maret 2019 No. RM : 249xxx
Diagnosa medis : Total Bowel Obstruksi Ruangan/kelas : Edelweis/3
Post Laparatomi H 3 No.kamar : 08

I. IDENTITAS
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 60 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Status : Menikah
5. Agama : Islam
6. Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
7. Bahasa : Jawa
8. Pendidikan : SD
9. Pekerjaan : IRT
10. Alamat dan no. telp : Sukorambi Ds. Manggis
11. Penanggung jawab : Anak

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Nyeri

2. Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga klien mengatakan klien mengeluh tidak bisa BAB dan kentut selama 9 hari di rumah,
lalu keluarga membawa klien ke puskesmas Rambi Puj selama 1 hari dan kemudian di rujuk
RS Bina Husada dan rawat inap selaa 1 hari, kemudan di rujuk ke RSD dr Seobandi Jember
pada tanggal 22 Maret 2019 dan klien di sarankan untuk rawat inap di ruang Edelweis. Kien di
lakukan operasi Laparatomi pada tanggal 23 Maret 2019, pada saat di lakukan pengkajian 26
Maret 2019 klien mengatakan nyeri perut pada luka post op di regio 5 dan 8, dengan skala nyeri
7, nyer di rasakan hilang tibul, hilang pada saat istirahat dan timbul pada saat banyak bergerak.

3. Riwayat penyakit dahulu :

Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak mempuyai riwayat penyakit keluarga seperti Darah Tinggi
dan kencing manis

5. Susunan Keluarga (Genogram) :

X X X X : Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
6 : Keturunan
0
t : Pasien
h
 6. Riwayat alergi :
Keluarga klien mengataakan klien tidakmemiliki alergi seperti alergi makanan dan obat obatan

III. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Keluarga klien mengatakan jika sakit keluarga langsung membawaa klien ke pelayanan
kesehatan terdekat
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian/berdandan √ √
Eliminasi/toileting √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Berjalan √ √
Naik tangga √ √
Berbelanja √ √
Memasak √ √
Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain

Alat bantu : ( √ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri
Di rumah Mandi : 1 (seka)  /hr
Mandi : 2  /hr Gosok gigi : tidak pernah  /hr
Gosok gigi : 2  /hr Keramas : tidak pernah 
Keramas : 1  /mgg
/mgg Potong kuku : tidak pernah 
Potong kuku : 1  /mgg /mgg
Di rumah sakit
c. Aktivitas sehari-hari
Ibu Rumah Tangga
d. Rekreasi
Tidak pernah melakukan rekreasi
e. Olahraga : ( √ ) tidak ( ) ya
Klien mengatakan tidak pernah olah raga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah Di rumah sakit
Waktu tidur : Siang 11.00-13.00 Waktu tidur : Siang 12.00-13.00
Malam 22.00-04.00 Malam 21.00-05.00
Jumlah jam tidur : 8 jam Jumlah jam tidur : 9 jam
Masalah di RS : ( √ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk
( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan
Di rumah Frekuensi : 2 x sehari
 Jenis : nasi + lauk Di rumah sakit
Porsi : 1 porsi habis Frekuensi : pasien di puasakan
Pantangan : tidak ada Jenis :
pantangan Porsi : ..................................
Makanan disukai : sayur + tempe Diit khusus : ..................................
Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( √ ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : (√ ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( √ ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak (√ ) ya

b. Pola minum
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 5 gelas / hari Frekuensi : di puasa selama di
Jenis : air putih rumah sakit
Jumlah : 1700 cc Jenis : ..................................
Pantangan : tidak ada Jumlah : ..................................
Minuman disukai : air putih.

5. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
Di rumah Di rumah sakit
Frekuensi : 1 x sehari Frekuensi : 1 x sehari
Konsistensi : lunak berbentuk Konsistensi : lunak berbentuk
Warna : kuning Warna : (√ ) kuning
( ) bercampur darah
( ) lainnya, ..............
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah Frekuensi : pasien menggunakan
Frekuensi : 4 x sehari cateter
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Warna : kuning bening Warna : kuning pekat
Di rumah sakit
Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria
( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak (√ ) ya, kateter ........................... produksi : 300 cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya, ....................................
Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas : (√ ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, klien mengatakan kondisinya lebih baik
Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................
Vertigo : ( √ ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( √ ) tidak ( ) ya

Bila ya, P : nyeri luka bekas operasi

Q : seperti ditusuk tusuk
R : perut bawah pusat
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul, hilang saat istirahat timbul pada saat banyak gerak

7. Pola Konsep Diri

 Identitas diri : klien mengatakan seorang perempuan
Gambaran diri : klien mengatakan takut dengan keadaannya
Harga diri : klien mengatakan bahwa saat ini lebih baik dari kemarin
Ideal diri : klien mengatak senang apa yang di lakukan
Peran Diri : klien sebagai orang tua dari 3 orang anak

8. Pola Koping
Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)
 Klien terlihat cemas dengan penyakitnya
 Biaya perawatan di tanggung BPJS
 Perawatan klien di bantu keluarga
Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya
Klien menerima kondisi fisiknya namun masih cemas dengan kondisinya

Kemampuan adaptasi
Klien mampu beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : .....................................................................................................................
Masalah menstruasi : .....................................................................................................................
Pap smear terakhir : .....................................................................................................................
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : ...............................................................

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Kualitas bekerja : Klien hanya bekerja di rumah sebagai ibu rumah tangga
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu membina baik dengan keluarga saudara dan
tetangga
Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
(√ ) lainnya, anak
Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : keluarga memnginginkan klien cepat sembuh

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : islam
Pelaksanaan ibadah : sholat 5 waktu rutin
Pantangan agama : (√) tidak ( ) ya, ................................................................
Meminta kunjungan rohaniawan : ( √) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)
1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36 °C lokasi : axsila
b. Nadi : 80  /menit irama : reguler pulsasi : kuat
c. Tekanan darah : 100/70 mmHg lokasi : brakialis
d. Frekuensi nafas : 20  /menit irama : reguler
e. Tinggi badan : 147 cm
f. Berat badan : SMRS 55 kg MRS 55 kg

2. Kepala
I: Bentuk kepala normal, rambut kusam, beruban
P: Tidak ada benjolan, nyeri tekan

3. Mata
I: Bentuk simetris tidak ada lesi, sclera putih, konjungtiva merah muda, pupil miosis (ketika
ada cahaya mengecil)
P; Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
4. Telinga
I: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen, bersih
P: Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5. Hidung
I: bentuk normal, tidak ada polip, lesi, terpasang selang NGT
P: Tidak ada nyeri tekan

6. Mulut
I: Kotor, mukosa bibir kering, tidak terdapat lesi atau sariawan, bntuk normal, terdapat karang
gigi, tidak ada pendarahan pada gusi
P: Tidak ada benjolan, nyeri tekan

7. Leher
I: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
8. Dada:
Jantung:
I: Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS 4 dan ICS 5 mid clavikula sinistra
P : Pekak
A: S1 S2 Tunggal reguler

Paru:
I: Bentuk dada normal, Chest retraksi dada tidak ada, ekspansi paru tidak ada
P : vocal fremitus terdedngar samar, Tidak ada fraktur pada intecosta
P: Sonor
A : Vesikuler

9. Abdomen
I : Bentuk abdomen datar, terdaat luka bekas jahitan operasi di region 5 dan 8, tidak ada
spidernavi
A: Bising usus 12x/menit
P: Tidak ada massa, terdapat nyeri tekan bekas operasi di regio 5 dan 8
P: Timpani

10. Urogenital
Genetalia I: terpasang cateter
P : Tidak ada benjolan
 Anus I: Terdapat lubang anus
P: Tidak terdapat hemoroid

11. Ekstremitas
Atas I : Terpasang infuse di tangan kanan, tidak ada lesi
P: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
4 4

Bawah I: Bentuk simmetris, tidak lesi, tidak ada pembengkakan

P; tidak ada benjolan dan nyeri tekan

4 4

12. Kulit dan kuku

Kulit I : Tidak ada lesi, tidak ada benjolan
P: Tidak ada pitting odem, tidak ada nyeri tekan
Kuku I: kuku terlihat kotor
P: CRT < 2 Detik

13. Keadaan lokal

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS : 4 5 6
Keadaan Luka : Post op Laparatomi
Karakteristik Balutan : Panjang 20 cm, lebar 7 cm, terdapat cairan keluar pada luka (vekal)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 24-03-2019
Kreatinin serum: 0,9 mg/dL
BUN : 27 mg/dL
Crea: 57 mg/Dl
Asam urat: 3,7 mg/Dl

2. Photo
USG
abdomen..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...............
3. Lain-lain
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

VI. TERAPI
1. Inf : RL 14 Tpm drip KCL 100 mg/ 24 jam
2. Inj : Ceftriaxone 2x 1 gr
3. Inj : Ranitidin 2x50 mg
4. Inj : Paracetamol 3x1000 mg
5. Inj : Omeprazol 2x40 mg

Jember, 26 Maret 2019

Mahasiswa

(Kelompok 4)
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. S Ruangan/kamar : Edelweis/08.

Umur : 60 tahun No. RM : 249xxx

No
Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
.
DS : Klien mengatakan Pembedahan Nyeri akut
nyeri pada daerah luka
bekas operasi
P : nyeri luka post op robeknya integritas kulit &
Q: seperti ditusuk-tusuk jaringan
R: abdomen regio 5
(epigastric) dan 8
(hipogastric) luka bekas operasi
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul, hilang
saat dibawa istirahat, timbul nyeri saat bergerak
saat banyak bergerak
DO :
- Keadaan umum: lemah nyeri akut
- Klien tampak meringis
saat memiringkan badan
- Terdapat nyeri tekan
pada luka operasi
- TTV
TD : 100//70 mmHg
ND : 80X/menit
S: 36° C
RR : 20X/menit
Terdapat luka bekas
operasi regio 5 dan 8

Ds: klien mengatakan sulit laparatomi Hambatan mobilitas

bergerak karena nyeri yang
dirasakan
terdapat luka post op
Do:
- Keadaan umum: lemah
- Kesadaran: compomentis mengalami nyeri saat bergerak
- GCS: 456
- Saat berpindah posisi
klien harus dibantu kurang bergerak
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Pola aktivitas dan mengakibatkan kaku sendi dan
latihan: otot
- Mandi: 2
- Berpakaian: 2
- Eliminasi: 2 hambatan mobilitas fisik
- Mobilitas ditempat tidur:
2
- Berpindah: 2
- Berjalan: 2
Ds: klien mengatakan Pembedahan Kerusakan integritas jaringan
terdapat luka operasi pada
abdomennya.
robeknya jaringan kulit
Do:
- Keadaan umum: lemah
- Terdapat luka post luka pada abdomen
operasi laparatomi pada
abdomen
- Karakteristik balutan: keruskan integritas jaringan
Panjang: 20 cm
Lebar: 7 cm
- Terpasang drain
- Produksi drain 50 cc
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Ny. S Ruangan/kamar : Edelweis/8

Umur : 60 tahun No. RM : 249xxx

Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan (Nama
Ditemukan Teratasi
Perawat
Nyeri Akut 26 maret 2019 99

Hambatan mobilitas fisik 26 maret 2019 99

Kerusakan integritas kulit 26 maret 2019 99

 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut Tujuan : setelah di lakukan 1. Manajemen Nyeri 1. Manajemen nyeri dapat menurunkan
tindakan keperawatn 3x24 2. Pemberian analgesik intensitas nyeri
jam nyeri akut teratasi 3. Manajemen lingkungan 2. Menyembuhkan nyeri pasien
Kriteri Hasil : 4. Peningkatan latihan 3. Lingkungan yg tenang mampu
1. Nyeri berkurang (5) menurunkan nyeri yang di rasakan pasien
2. Ekspresi wajah nyeri (5) 4. Peningkatan latihan nyeri dapat
3. Menggunakan tindakan menghilangkan nyeri secara perlahan
pencegahan nyeri (5)

2. Hambatan Mobilitas Tujuan : setelah di lakukan 1. Perawatan tirah baring 1. Perawatan tirah baring membantu
Ditempat Tidur
tindakan keperawatan 3x24 2. Pengaturan posisi mengatasi masalah yang terjadi selama di
jam hambatan mobilitas 3. Pencegahan jatuh tempat tidur
ditempat tidur teratasi 4. Manajemen nyeri 2. Pengaturan posisi mencegah terjadinya
Kriteria Hasil 5. Perawatn traksi atau imobilisasi kebosanan posisi yang terus menerus
1. Bergerak dari posisi 3. Mencegah terjadinya jatuh yang tidak di
berarig ke posisi tidur (5) harapkan pasien
2. Berpindah keposisi satu 4. Manajemen nyeri membantu
ke posisi yang lain (5) menghilangkan nyeri saat melakukan
3. Gerakkan ke arah yang di pergerakan
inginkan (5) 5. Perawatan imobilisasi membantu menjaga
tubuh agar tidak mengalami kekakuan
 Tujuan : setelah di lakukan 1. Pengecekan kulit a. Mengetahui status kerusakan kulit hingga
3. Kerusakan Integritas tindakan keperawatan 3x24 a. Pantau perbandingan kerusakan kulit klien dapat memberikan intervensi dengan tepat
Jaringan
jam kerusakan integritas setiap hari b. Edema pada luka atau disekitar kulit yang
jaringan teratasi b. Pantau kulit terkait adanya kehangatan dapat memperlambat kesembuhan luka
Kriteria Hasil : ekstrem, edema dan drainase c. Mengevaluasi kondisi luka
1. Termepatur kulit (5) c. Periksa kondisi operasi luka dengan tepat d. Mengatasi perubahan warna kulit dan
2. Sesasi kulit (5) d. Pantau warna dan suu kulit suhu kulit
3. Kulit elastis (5) e. Panta kulit adanya ruam dan lecet e. Mengetahui seberapa besar ruam dan lecet
4. Bebas lesi (5) f. Lakukan langkah langkah contoh mencegah f. Posisi yang tepat untuk asien mencegah
5. Kulit tidak ada edema kerusakkan lebih lanjut kerusakan jaringan
dan nekrosis (5)

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 Waktu Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
1 26.3.2019 1. Memonitor skala nyeri pada pasien 99 26-03-2019 S : Klien mengatakan masih nyeri pada daerah 99
R/ skala nyeri tetap luka bekas operasi
2. Ajarkan penggunaan teknik farmako seperti O : -Klien masih tampak meringis saat miring
meminta pasien untuk mika miki,relaksasi dan kanan
nafas dalam -Terdapat nyeri tekan pada luka post operasi
R/ Klien mampu melakukan teknik nafas dalam -Skala nyeri 7
3. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain dalam -Terdapat bekas luka operasi
pemberian analgesik seperti santagesik -TTV;
4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti TD: 100/70 mmhg
penyebab nyeri dan berapa lama nyeri dirasakan N : 80x/menit
R/ Pasien kooperatif RR: 20x/menit
S : 36,5
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

1 27-03-2019 1. Memantau skala nyeri pada pasien 99 27-03-2019 S: Klien mengatakan masih nyeri pada area bekas
R/ Skala nyeri berkurang operasi
2. Memberikan analgesik seperti santagesik yang O: -
dikolaborasiikan dengan tim kesehatan lainnya - klien tampak meringis saat miring kanan dan
R/ Nyeri berkurang setelah injeksi santagesik miring kiri
dilakukan pada waktu malam dan pagi hari - masih terdapat nyeri tekan pada luka post op
3. Mengajarkan kembali teknik relaksasi seperti - skala nyeri 7
nafas dalam - terdapat luka bekas post op
R/ Klien melakukan teknik nafas dalam - TTV
4. Memberikan informasi kembali tentang penyebab TD: 100/70 mmHg
nyeri N: 82x/menit
R/ Klien kooperatif S: 36 c
RR: 20x/menit
A: Masalah tidak teratasi
 P: lanjutkan intervensi

1 28-03-2019 1. Monitor skala nyeri pada pasien 99 28-03-2019 S: Klien mengatakan nyeri berkurang pada luka
R: Skala nyeri berkurang setelah injeksi analgesik bekas operasi
2. Menganjurkan untuk tetap menggunakan teknik O:
relaksasi jika nyeri datang - Klien tampak masih meringis saat mika miki
R: Klien kooperatif dan terdapat nyeri tekan berkurang
3. Memberikan injeksi analgesik pada malam jam - Skala nyeri: 4
23.00 dan pagi jam 05.00 untuk nyeri berkurang - Terdapat Luka bekas post op pada abdomen
R: Klien koperatif - TTV:
TD: 110/80 mmHg
S: 36 C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 Waktu Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
99
2 26-03-2019 1. Mengajarkan latihan ditempat tidur dengan cara 99 26-03-2019 S : Klien mengatakan masih nyeri saat bergerak
yang tepat memiringkan badan
R: Klien koperatif dan menuruti ajaran perawat O:
2. Dorong klien dalam perubahan posisi seperti klien - Keadaan umum: lemah
berbaring dengan posisi setengah duduk - Kesadaran: Composmentis
R: klien mau diposisikann setengah duduk - klien tampak kesulitan berpindah
3. Mengajarkan tekhnik ROM aktif - klien dibantu dalam mengubah posisi
R: Klien mau diajarkan ROM aktif - pola aktivitas dan latihan dibantu orang
4. Melakukan kolaborasi dengan keluarga dalam lain
perencanaan latihan gerakan - kekuatan otot:
R: klien mau latihan gerakan
4 4
4 4

- TTV;
TD: 100/70 mmhg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 C

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4

99
2 27-03-2019 1. Mengajarkan latihan ditempat tidur dengan cara 99 27-03-2019 S: Klien mengatakan masih nyeri saat berpindah
yang tepat seperti menggerakkan tangan dan kaki posisi
R: Klien koperatif dan menuruti ajaran perawat O:
2. Mengajarkan klien dalam perubahan posisi seperti - Keadaan umum: lemah
klien dengan posisi miring - Klien tampak kesulitan saat berpindah posisi
R: klien masih nyeri jika diposisikan miring - Pola aktivitas dan latihan masih dibantu
3. Mengajarkan tekhnik ROM aktif seperti keluarga
 mengangkat tangan dan kaki
R: Klien mau diajarkan ROM aktif
4. Menganjurkan keluarga membantu klien dalam
latihan gerak
- Kekuatan otot:
R: klien koperatif
4 4

5 5

2 28-03-2019 1. Mengajarkan kembali latihan ditempat tidur dengan 99 28-03-2019

A: Masalah tidak teratasi
cara yang tepat seperti menggerakkan tangan dan
P: lanjutkan intervensi
kaki
R: Klien koperatif dan menuruti ajaran perawat
S: Klien mengatakan miring kanan dan kiri sudah
2. Mengajarkan klien dalam perubahan posisi seperti
bisa namun masih dibantu dan nyeri sudah
klien dengan posisi miring
berkurang
R: klien masih nyeri jika diposisikan miring
O:
3. Mengajarkan tekhnik ROM aktif seperti
- Keadaan umum: lemah
mengangkat tangan dan kaki
- Kesadaran: composmentis
R: Klien mau diajarkan ROM aktif
- GCS: 456
4. Menganjurkan keluarga membantu klien dalam
- Klien tampak keletihan mika miki dibantu
latihan gerak
keluarga
R: klien koperatif
- Pola aktivitas klien masih dibantu keluarga
- Kekuatan otot:
5 5

5 5

A: Masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

 Waktu Waktu Catatan Perkembangan
No. Tindakan TT TT
Tgl/jam Tgl/jam (SOAP)
99
3 26-03-2019 1. memantau kerusakan kulit klien setiap hari 99 26-03-2019 S : Klien mengatakan terdapat luka post op pada
R: perut
2. memantau kulit terkait adanya kehangatan O:
ekstrem, edema dan drainase - Keadaan umum: lemah
R: Klien koperatif, tidak ada edema dan drainase - Terdapat luka post op pada abdomen regio 5
3. memeriksa kondisi operasi luka dan 8
R: pada balutan luka tidak terdapat cairan/pus - Klien terpasang drain
yang keluar - Produksi drain 50 cc
4. memantau warna dan suhu kulit - Luka pada abdomen belum kering
R: warna kulit normal dan suhu stabil
5. memantau kulit adanya ruam dan lecet A : Masalah belum teratasi.
R: luka di abdomen regio 5 dan 8 P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, 4, 5 dan 6
6. Lakukan langkah langkah contoh mencegah
kerusakkan lebih lanjut
R: klien koperatif

99
3 27-03-2019 1. Memantau kembali kerusakan kulit klien setiap 99 27-03-2019 S: Klien mengatakan luka post op pada perut dan
hari luka belum kering
R: luka post op pada abdomen belum kering O:
2. memantau kulit terkait adanya kehangatan - Keadaan umum: lemah
ekstrem, edema dan drainase - Terdapat luka post op pada abdomen regio 5
R: Klien koperatif, tidak ada edema dan drainase dan 8
3. memeriksa kondisi operasi luka - Terpasang drain
R: pada balutan luka tidak terdapat cairan/pus - Produksi drain 40 cc
yang keluar - Luka pada abdomen belum utuh
4. memantau warna dan suhu kulit
R: warna kulit normal dan suhu stabil A: Masalah tidak teratasi
5. memantau kulit adanya ruam dan lecet P: lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5 dan 6
R: luka di abdomen regio 5 dan 8
6. Lakukan langkah langkah contoh mencegah
 kerusakkan lebih lanjut
R: klien koperatif

2 28-03-2019 1. memantau kulit terkait adanya kehangatan 99 28-03-2019

ekstrem, edema dan drainase
R: Klien koperatif, tidak ada edema dan drainase
2. memeriksa kondisi operasi luka
R: pada balutan luka tidak cairan yang keluar pada
kassa dan perlu dilakukan perawatan luka
3. memantau warna dan suhu kulit
R: warna kulit normal dan suhu stabil S: Klien mengatakan luka pada perut masih belum
4. memantau kulit adanya ruam dan lecet kering
R: luka di abdomen regio 5 dan 8 O:
5. Lakukan langkah langkah contoh mencegah - Keadaan umum: lemah
kerusakkan lebih lanjut - Tampak ada rembesan cairan pada balutan luka
R: klien koperatif - Terpasang drain
- Produksi drain 30 cc

A: Masalah tidak teratasi

P: lanjutkan intervensi 2, 4, 5 dan 6