FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

IDENTITAS KLIEN Tanggal Pengkajian:

Data biografi
Nama :………………………………………………………………………. L / P
Tempat & tanggal lahir :………………………………………………………………………………..
Pendidikan terakhir :SD/ SMP/SLTA/D3/S1/S2/S3
Agama :………………………………………………………………………………..
Status Perkawinan :………………………………………………………………………………..
TB/BB :…………..…cm/………………kg
Penampilan umum : ……………………………………………………………………………….
Ciri-ciri tubuh : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Orang terdekat yg bs dihubungi : ………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan usila : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Tanggal masuk panti : ………………………………………………………………………………..

Riwayat keluarga
- Buat Genogram 3 generasi
- Keterangan genogram

Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : ………………………………………………………………………………..
Alamat pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Jarak dari rumah : ………………………….km
Alat transportasi : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan sebelumnya : ………………………………………………………………………………..
Berapa jarak dari rumah :………………………….km
Sumber –sumber pendapatan dan kecukupan thdp kebutuhan :…………………………………..
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : ………………………………………………………………………………..
Jumlah kamar : ………………………………………………………………………………..
Kondisi tempat tinggal : pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih
tidak pengap
Jumlah org yg tinggal dirumah :laki laki:……………orang/ perempuan……………orang
Derajat privasi : ………………………………………………………………………………..
Tetangga terdekat : sarana penghuni panti di wisma sendiri dan wisma lainnya
Alamat / telpon : ………………………………………………………………………………..

Riwayat Rekreasi
Hobby/minat : ………………………………………………………………………………..
Keanggotaan organisasi : ………………………………………………………………………………..
Liburan perjalanan : ………………………………………………………………………………..
Sistem pendukung : ………………………………………………………………………………..
Diskripsi Kekhususan
Kebiasaan ritual : ………………………………………………………………………………..
Hal lainnya : ………………………………………………………………………………..

ALASAN DATANG KE PANTI WERDA

………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………..……………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………………..
KELUHAN UTAMA ; (PQRST) ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………
Penatalaksanaan masalah kesehatan : …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………………………
Pola persepsi pemeliharaan kesehatan…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………

Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Keterangan

Status Imunisasi (catat tanggal terbaru)

Tetanus, difteri: ………………………………………… Influenza: …………………………………………………
Lain-lain: ………………………………………………………………………………..………………………………………

Alergi : (catat agen dan rekasi spesifik)

Obat obatan : ……………………………………………………………………………………………………………
Makanan : ……………………………………………………………………………………………………………
Faktor lingkungan : ………………………………………………………………………………………………………..

Status Kesehatan
Status kesehaan umum selama setahun yang lalu:
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Status kesehaan umum selama 5 tahun yang lalu:
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Penyakit yang diderita :
Hipertensi :……………. Rematik :………… Asma :……………..
Demensia :……………. Jantung :………… Katarak : …………….
Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………

Sistem Pendukung
Perawat/Bidan/Dokter/ Fisioterapi : ………………………………………………………………..
Jarak dari rumah/ panti : ……………………………………………………………km
Rumah Sakit/klinik :……………………………………….. Jarak:………..km
Pelayanan kesehatan di rumah :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………
Perawatan yang dilakukan keluarga/petugas panti sehari-hari :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Lain-lain:
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………………………………

Pola aktifitas Hidup Sehari-hari/ Activity Daily Living (ADL)

Indeks Katz : A/B/C/D/E/F/G

Oksigenasi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Cairan & elektrolit :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Nutrisi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Eliminasi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Aktifitas :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Istirahat & tidur :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Personal Hygeine :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Seksual :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Rekreasi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..

Psikologis :
a) Persepsi klien :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
b) Konsep diri :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
c) Emosi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
d) Adaptasi :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
e) Mekanisme pertahanan diri :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..

Tinjauan Sistem
Keadaan umum :
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
Tingkat kesadaran :…………………………………………………………………………………………………………
GCS : membuka mata = ………. , verbal = …………, psikomotor =………..
Tanda vital : nadi = ……………..X/menit RR =……………… X/mnt, tensi = ………………….mmHg
1. Kepala
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
2. Mata, telinga, hidung
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
3.Leher
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
4. Dada dan punggung
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
5. Abdomen dan pingggang
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
6. Ekstremitas
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………………………….. 7.Sistem
kardiovaskuler
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
8 Sistem pernafasan
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
9. Sistem integumen
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
10. Sistem muskuloskeletal
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
11. Sistem gastrointestinal
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
12. Sistem pengecapan
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
13. Sistem penciuman
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
………..……………………………………………………………………………………………………………..
14. Sistem persyarafan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Status Kognitif ,Afektif dan sosial.

1) SPSMQ :
2) MMSE :
3) Inventaris depresi beck :
4) APGAR keluarga :
5) Data penunjang
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………
Radiologi : ……………………………………………………………………………………………………………
EKG : ……………………………………………………………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………………………………………………………
CT scan : …………………………………………………………………………………………………………… Obat-
obatan : ……………………………………………………………………………………………………………

II. ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH
(ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4

III. PRIORITAS MASALAH

IV. PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1:

Tujuan:

Kriteria hasil :

Intervensi :
INTERVENSI RASIONALISASI
1.
V. PROSES KEPERAWATAN

DX.
KEPE-
NO RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
RAWA
TAN
TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6 7
1 1. 1. .
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL/JAM DX. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TTD

1 2 3 4 5
1 2

INDEKS KATZ
( Indek Kemandirian Pada Aktivitas kehidupan Sehari – Hari )
Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :….Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :…………. Suku :……………. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :………………………………………………….
Skore Kriteria
A .Kemandirian dalam hal makan, berpindah tempat, kekamar kecil, berpakaian dan
mandi
B .Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C .Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tersebut.
D. Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E .Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
F .Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari – hari, kecuali mandi, berpakaian,
kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G .Ketergantungan pada ke lima fungsi tersebut.
Lain – Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E atau F
SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE
( SPMSQ )
( Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia )
Nama Klien : Tanggal :
Jenis Kelamin : L / P Umur :….Tahun TB / BB : Cm / kg
Agama :…………. Suku :……………. Gol.Darah :
Tingkat Pendidikan : SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi
Alamat :………………………………………………….
Nama Pewancara :…………………………………………………
Skore
No
Pertanyaan
Jawaban
+-
1. Tanggal Berapa Sekarang Hari Tgl Th
2. Hari apa sekarang ?
3. Apa nama Tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda ?
4. a Dimana Alamat anda
( tanyakan bila tidak memiliki telepon )
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari angka 20, tetap kurangi 3 lagi untuk hasil angka pertama
Jumlah Kesalahan Total
Ketengan :
1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah
dasar.

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( Menguji Aspek – Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )
Nilai
Pasien
Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 ( Tahun ) ( Musim ) ( Tanggal ) ( Hari ) ( Bulan apa sekarang ) ?
5 Dimana kita : ( Negara bagian 0 ( Wilayah ) (Kota) ( Rumah sakit ) (Lantai ) ?
Registrasi
3 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing – masing. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar.
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau tetapi ( 1 poin )
Nilai Total
Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang
memerlukan penyelidikan lanjut.