Pasien 60 tahun Dengan Tuberkulosis Paru Aktif

Identitas
– Nama : Tn. J
– Umur : 60 Th
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Agama : Islam
– Status : Menikah
– Pekerjaan : Petani
– Pendidikan :
– Alamat : Kandangan
– Pasien datang dikirim :
– No. Cm : 1087830
– Ruangan : Flamboyan
– Tgl Masuk : 30 Oktober 2010
– Tgl Keluar :-

Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak, sejak tiga hari yang lalu, tidak bertambah dengan
aktivitas, betambah berat ketika batuk, ketika berat terasa seperti tercekik, hanya menganggu
aktivitas ketika berat. Pasien sudah pergi berobat, tetapi belum ada perbaikan, lama
pengobatan kadang 3 hari, kadang 7 hari.
Batuk sudah terasa sejak 5 bulan yang lalu, akhir-akhir ini batuk bertambah berat, dahak (-).
Keluhan lain seperti berat badan semakin turun (+), Nafsu makan berkurang (+), keringat
lebih banyak malam hari(+), badan merinang (+).
RPD :pasien belum pernah berobat dengan keluhan seperti ini sampai dinyatakan sembuh
oleh dokter. Riwaya t hipertensi (+), DM disangkal, Asma disangkal, penyakit jantung
disangkal.
RPK : saudara pasien ada yang meninggal muda karena stroke.i
RSOSEK : Pasien adalah seorang buruh petani tinggal bersama istrinya. Mempunyai 1 orang
anak dan sudah bekerja sendiri. Biaya pengobatan dibiayai JAMKESMAS. Kesan ekonomi :
kurang
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : KU : lemah, gizi kurang, tampak sakit
Kesan gizi : kurang
Kesadaran : compos mentis
Kulit : warna sawo matang, pucat (+), sikatrik (-), basah berkeringat.
Kepala : mesocephal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : simetris, sekret (-).
Telinga : bentuk N, sekret (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), lidah kotor (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Leher : pelebaran vena leher (-), deviasi trakea (-), pemb kel limfe (-),
pemb kel. tiroid (-), JVP R+0
Ekstremitas Superior Inferior
- hiperpigmentasi -/- -/-
- hiperpigmentasi -/- -/-
- oedem -/- +/+
- akral dingin -/- -/-
- sikatrik -/- -/-

Thorax :
PARU :
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, hipopigmentasi(-), siktrik(-), spider nevi(-) atrofi
m.pectoralis(-)
Statis : bentuk vertebra N ,AP < latero lateral
Sikatrik (-), ICS melebar (-),
Sudut AC <90ºtanda radang (-),tumor(-)
Retraksi otot bantu nafas (-),
Dinamis : Pergerakan nafas hemi-thorax dx= sn
- Palpasi : ICS (N),nyeri tekan (-),gerak nafas simetris,stem fremitus dx > sn,sudut AC
<90º
- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, batas paru hati ICS IV linea mid clavicularis
- Auskultasi : Suara dasar ;vesikuler , Suara tambahan : ronchi basah kasar (+),wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V,5 cm lateral sin mid sternal,kuat angkat (-),
Perkusi : redup
Batas atas jantung : ICS II lin paraseternal sn
Pinggang jantung : ICS III lin parasternal sn
Kanan jantung : ICS V lin sternalis dx
Kiri bawah : ICS V 5 cm lateral sn lin mid
sternalis
Auskultasi suara dasar SI-SII murni,reguler
HR : 80 x / menit,reguler
Suara tambahan : bising(-) irama gallop(-)

ABDOMEN
Inspeksi :
simetris,permukaan datar ,kulit warna sawo matang, ikterus (-), cicatrix (- ), pelebaran
vena (-)
Auskultasi:
Peristaltik (+)N, Frekuensi 10x/mnt,
Palpasi :
Superfisial :
Massa (-)
Supel
Nyeri tekan abdomen (-) daerah
Dalam :
Nyeri tekan(-) epigasrik
Hepar teraba (-)
Lien tidak teraba
Ginjal : Nyeri ( -), Ballotement ( -)
Perkusi :
Tympani (+)
TANDA-TANDA VITAL
Tensi 170/100
Nadi : 90 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu: 37,8

Gambaran radiologis