Pasien 60 tahun Dengan Tuberkulosis Paru Aktif Identitas

– – – – – –

Nama Umur Jenis kelamin Agama Status Pekerjaan Pendidikan Alamat No. Cm Ruangan Tgl Masuk Tgl Keluar

: Tn. J : 60 Th : Laki-laki : Islam : Menikah : Petani : : Kandangan : 1087830 : Flamboyan : 30 Oktober 2010 :-


– – – – – –

Pasien datang dikirim :

Anamnesis : Keluhan utama : Sesak RPS : pasien datang dengan keluhan sesak, sejak tiga hari yang lalu, tidak bertambah dengan aktivitas, betambah berat ketika batuk, ketika berat terasa seperti tercekik, hanya menganggu aktivitas ketika berat. Pasien sudah pergi berobat, tetapi belum ada perbaikan, lama pengobatan kadang 3 hari, kadang 7 hari. Batuk sudah terasa sejak 5 bulan yang lalu, akhir-akhir ini batuk bertambah berat, dahak (-). Keluhan lain seperti berat badan semakin turun (+), Nafsu makan berkurang (+), keringat lebih banyak malam hari(+), badan merinang (+). RPD :pasien belum pernah berobat dengan keluhan seperti ini sampai dinyatakan sembuh oleh dokter. Riwaya t hipertensi (+), DM disangkal, Asma disangkal, penyakit jantung disangkal. RPK : saudara pasien ada yang meninggal muda karena stroke.i RSOSEK : Pasien adalah seorang buruh petani tinggal bersama istrinya. Mempunyai 1 orang anak dan sudah bekerja sendiri. Biaya pengobatan dibiayai JAMKESMAS. Kesan ekonomi : kurang

: mesocephal : CA (-/-). pemb kel limfe (-).sikatrik Thorax : PARU : . Dinamis : Pergerakan nafas hemi-thorax dx= sn . ICS melebar (-).gerak nafas simetris. Sudut AC <90ºtanda radang (-).oedem . spider nevi(-) atrofi m.AP < latero lateral Sikatrik (-). pucat (+).pectoralis(-) Statis : bentuk vertebra N .Perkusi . pemb kel. : bentuk N. gizi kurang. deviasi trakea (-). Suara tambahan : ronchi basah kasar (+). sekret (-).Auskultasi : ICS (N).hiperpigmentasi .nyeri tekan (-).tumor(-) Retraksi otot bantu nafas (-). hipopigmentasi(-). batas paru hati ICS IV linea mid clavicularis : Suara dasar . sikatrik (-).wheezing(-) : KU : lemah.vesikuler .hiperpigmentasi . tiroid (-).akral dingin .sudut AC <90º : Sonor seluruh lapangan paru.stem fremitus dx > sn.Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesan gizi Kesadaran Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Tenggorokan Mulut Leher Ekstremitas . lidah kotor (-) : bibir kering (-).Palpasi . JVP R+0 Superior -/-/-/-/-/Inferior -/-/+/+ -/-/- . tampak sakit : kurang : compos mentis : warna sawo matang. sianosis (-) : pelebaran vena leher (-). basah berkeringat. sekret (-) : nyeri telan (-).Inspeksi : warna kulit sawo matang. SI (-/-) : simetris. siktrik(-).

permukaan datar .JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tak tampak : iktus kordis teraba di ICS V. ikterus (-).). cicatrix (.5 cm lateral sin mid sternal.kuat angkat (-). pelebaran vena (-) Auskultasi: Peristaltik (+)N.reguler HR : 80 x / menit.kulit warna sawo matang. Palpasi : Superfisial : Massa (-) Supel Nyeri tekan abdomen (-) daerah Dalam : Nyeri tekan(-) epigasrik Hepar teraba (-) Lien tidak teraba Ginjal : Nyeri ( -). Ballotement ( -) Perkusi : Tympani (+) TANDA-TANDA VITAL Tensi 170/100 Nadi : 90 x/menit : ICS V lin sternalis dx : ICS V 5 cm lateral sn lin mid . Frekuensi 10x/mnt.reguler Suara tambahan : bising(-) irama gallop(-) ABDOMEN Inspeksi : simetris. : redup Batas atas jantung : ICS II lin paraseternal sn Pinggang jantung : ICS III lin parasternal sn Kanan jantung Kiri bawah sternalis Auskultasi suara dasar SI-SII murni.

RR : 24 x/menit Suhu: 37.8 Gambaran radiologis .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful