Nomor Rekam Medis : ...............................

KABUPATEN MALANG

NAMA : ..............................................................................................

NO. ID (KTP/SIM) : ..............................................................................................

NAMA IBU : ..............................................................................................

NAMA AYAH : ..............................................................................................

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..............................................................................................

UMUR : ..............................................................................................

JENIS KELAMIN : ..............................................................................................

AGAMA : ..............................................................................................

SUKU : ..............................................................................................

STATUS MENIKAH : ..............................................................................................

PEKERJAAN : ..............................................................................................

ALAMAT RUMAH : ..............................................................................................

GOLONGAN DARAH : ..............................................................................................

NO. TELEPON/HP : ..............................................................................................

KEPERLUAN : ..............................................................................................*

Pasien,

(.........................................................)

Petugas Administrasi : ........................................

 KLINIK PRATAMA AIREL MEDIKA
BADAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN MALANG
Jalan Raya Pakisaji No. 166 Pakisaji, Kabupaten Malang
Telepon/Fax : (0341) 804494/ (0341) 8210080 Call Center 0812 3232 6070
Email : bnnkabmalang@ymail.com Website : www.bnnkabmalang.co.nr
KABUPATEN MALANG

Nama : Nomor Rekam Medis

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA

2. SD 5. D3
3. SLTP 6. S1/S2/S3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja

2. Perempuan 2. Pelajar
3. Karyawan

4. Lain-lain : ..............................................

Status Marital : 1. Menikah Riwayat Rehabilitasi (bila ada):

2. Belum Menikah Tempat Rehabilitasi : .....................................................
3. Duda
Lama Rehabilitasi : .....................................................
4. Janda
Metode : ....................................................

Agama : 1. Islam Dikirim Oleh :

2. Kristen 1. Voluntary
3. Khatolik 2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : .....................................
3. Balai Rehabilitasi : ...................................................
4. Hindu
4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : .............................
5. Budha
5. Lain-lain : ..................................................................

Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama :
Hubungan :
Alamat :

No. Telp/Hp :

Kasus Polisi : 1. Ya
2. Tidak
Pemeriksaan Fisik :

1. Tekanan Darah : .........................................mmHg

2. Nadi : .........................................X/mnt

3. Pernafasan (RR) : ......................................... X/mnt

4. Suhu (celcius) : .........................................o C

5. Pemeriksaan Sistemik

Sistem jantung
Sistem Sistem Sistem saraf THT dan
dan pembuluh Keterangan
pencernaan pernapasan pusat kulit
darah

Hasil Pemeriksaan Urin Zat :

Riwayat mengkonsumsi obat seminggu terakhir:

Diagnosa Utama :

Diagnosa Penyerta :

Kode ICD :

Dokter

Perawat

Petugas Admin