GASTRITIS
O
L
E
H
DOKTER PEMBIMBING :
dr. FITRIWULAN SARI
1
LAPORAN KASUS
3.1 Data Umum Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Medan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku : Minang
Status : Menikah
No. RM : 710221
Pemeriksaan : 2 Maret 2019
3.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
2
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat hipertensi dikeluarga ada . Riwayat DM dikeluarga
disangkal
f. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan
a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37,20C (aksila)
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
3
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut.
Mata : Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
konj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R -2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Thoraco abdomminal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan dan kiri normal
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
4
4. Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : di ICS III
Batas jantung kanan : di ICS V Linea Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : di ICS V 2 cm ke arah lateral linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan Epigastrium (+)
Perkusi : Timpani (+) seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal
Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan N N N N
Tonus otot N N N N
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -
5
3.4 Pemeriksaan Penunjang
3.4.1 Laboratorium (2 Maret 2019)
Darah Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
6
3.4.2 Esophagogastroduodenoskopi
3.5 Diagnosa
Gastritis Antrum + Hipertensi Grade I
7
3.6 Penatalaksanaan
3.6.1 Medikamentosa
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam
- Sukralfat Sirup 3xCI
- Amlodipin 10 mg 1x1
- PCT 3x1
3.7 Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad funcionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
8
FOLLOW UP (2 Maret 2019 – 5 Maret 2019)
Tanggal S O A P
2/3/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis + - Tirah Baring
hati, mual, TD:150/80mm Hipertensi - Diet MII
muntah, Hg Grade I
HR : 96 x/i - IVFD RL 20 gtt/i
RR : 20 x/i
Planning : - Inj. Ranitidin 50
T : 37,20C
PF/ Esofagogastrod mg/12 jam
- Cor : S1>S2 uodenoskopi
- Inj. Ondansentron
(Normal),
murmur (-) 4 mg/8 jam
- Pulmo :
- Inj. Ceftriakson 1
vesikuler (+/+),
rhonki basah (- gr/12 jam
/-), wheezing
- Sukralfat Sirup
(-/-)
-Abdomen : 3xCI
Nyeri tekan
- Amlodipin 10 mg
epigastrium(+)
1x1
- PCT 3x1
Tanggal S O A P
3/3/2019 Nyeri ulu hati, Sens : CM Gastritis Antrum - Tirah Baring
mual, TD:130/80mmHg + Hipertensi - Diet MII
HR : 84 x/i Grade I
RR : 20 x/i - IVFD RL 20
T : 37,70C
gtt/i
PF/
- Cor : S1>S2 - Inj. Ranitidin
(Normal),
50 mg/12 jam
murmur (-)
- Pulmo : - Inj.
vesikuler (+/+),
Ondansentron 4
- Abdomen :
Nyeri tekan mg/8 jam
epigastrium(+)
- Inj.
PX/
Esofagogastroduo Ceftriakson 1
denoskopi :
gr/12 jam
Gastritis Antrum
9
- Sukralfat Sirup
3xCI
- Amlodipin 5
mg 1x1
- PCT 3x1
Tanggal S O A P
4/3/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis - Tirah Baring
hati, mual TD:120/80mm Antrum + - Diet MII
Hg Hipertensi
HR : 80 x/i - IVFD RL 20 gtt/i
Grade I
RR : 20 x/i
- Inj. Ranitidin 50 mg/12
T : 36,70C
PF/ jam
- Cor : S1>S2
- Inj. Ceftriakson 1 gr/12
(Normal),
murmur (-) jam
- Pulmo :
- Sukralfat Sirup 3xCI
vesikuler (+/+)
- Abdomen : - Canderin 8 mg 1x1
Nyeri tekan
- Amlodipin 5 mg 1x1
epigastrium (+)
10
Tanggal S O A P
5/7/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis PBJ
hati(-) TD:130/80mm Antrum + -amlodipin 10 mg
Hg Hipertensi 1x 1
HR : 80 x/i
Grade I -Levofloksasin
RR : 20 x/i
T : 36,50C 500 mg 1x1
PF/ -Sukralfat Sirup
- Cor : S1>S2 3xCI
(Normal), -Domperidon 3x1
murmur (-) -Lansoprazol 2x1
- Pulmo :
vesikuler (+/+)
- Abdomen :
Nyeri tekan
epigastrium (-)
11