Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

GASTRITIS

O
L
E
H

dr. YESI MALINDA

DOKTER PEMBIMBING :
dr. FITRIWULAN SARI

1
LAPORAN KASUS
3.1 Data Umum Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Medan
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku : Minang
Status : Menikah
No. RM : 710221
Pemeriksaan : 2 Maret 2019

3.2 Anamnesis
a. Keluhan Utama
Nyeri ulu hati

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak satu hari yang lalu,
keluhan memberat sejak tadi siang. Nyeri ulu hati terasa menjalar ke
punggung. Pasien juga mengeluhkan mual disertai muntah. Konsistensi
muntah berupa sisa makanan dengan frekuensi 5x/hari. Volume setiap kali
muntah kira-kira sebanyak ½ gelas. BAK normal , warna kuning jernih.
BAB juga normal dengan frekuensi 1-2x/hari dengan konsistensi padat
dan bewarna kekuningan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama, namun pasien
mempunyai riwayat sakit maag. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.

2
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat hipertensi dikeluarga ada . Riwayat DM dikeluarga
disangkal

e. Riwayat Penggunaan Obat


Pasien sudah berobat di puskesmas sejak tadi siang dan sudah
mengonsumsi obat antasida.

f. Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan

3.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : E4 M6 V5
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37,20C (aksila)
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm

Status General
Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali cepat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)

3
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut : Tersebar rata, sukar dicabut.
Mata : Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
konj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
Bibir : Sianosis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
Kel. Getah Bening : Kesan simetris, Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R -2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB (-)

Thorax
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Thoraco abdomminal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan dan kiri normal
3. Perkusi
- Sonor (+/+)

4
4. Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS V Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi : Batas jantung atas : di ICS III
Batas jantung kanan : di ICS V Linea Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri : di ICS V 2 cm ke arah lateral linea
axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan Epigastrium (+)
Perkusi : Timpani (+) seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan


Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas :

Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan N N N N
Tonus otot N N N N
Sensibilitas N N N N
Atrofi otot - - - -

5
3.4 Pemeriksaan Penunjang
3.4.1 Laboratorium (2 Maret 2019)
Darah Rutin
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Haemoglobin 16,4 gr/dl 14 - 17 gr/dl

Leukosit 8,9 103/mm3 4,5-10,5.103/ul


Trombosit 156 103/mm3 150-400.103/ul
Hematokrit 46,6% 45-55%

Kimia Klinik
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan

Bilirubin Total 0,79 mg/dl 0,3-1,2 mg/dl


Bilirubin Direct 0,31 mg/dl <0,52 mg/dl
AST/SGOT 27 U/L <35 U/L
ALT/SGPT 42 U/L <45 U/L
KGDS 107 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 29 <50 mg/dl
Kreatinin 1,2 0,6-1,2 mg/dl
Asam urat 6 <7 mg/dl

6
3.4.2 Esophagogastroduodenoskopi

3.5 Diagnosa
Gastritis Antrum + Hipertensi Grade I

7
3.6 Penatalaksanaan
3.6.1 Medikamentosa
- IVFD RL 20 gtt/i
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam
- Sukralfat Sirup 3xCI
- Amlodipin 10 mg 1x1
- PCT 3x1

3.6.2 Non Medikamentosa


- Konsultasi Spesialis Penyakit Dalam
- Tirah baring
- Makan dan minum obat yang teratur
- Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
penatalaksanaannya serta pencegahannya
- Jika pasien sudah diperbolehkan pulang pasien harus tetap sering konsul ke
pelayanan medis terdekat

3.7 Prognosis
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad funcionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

8
FOLLOW UP (2 Maret 2019 – 5 Maret 2019)
Tanggal S O A P
2/3/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis + - Tirah Baring
hati, mual, TD:150/80mm Hipertensi - Diet MII
muntah, Hg Grade I
HR : 96 x/i - IVFD RL 20 gtt/i
RR : 20 x/i
Planning : - Inj. Ranitidin 50
T : 37,20C
PF/ Esofagogastrod mg/12 jam
- Cor : S1>S2 uodenoskopi
- Inj. Ondansentron
(Normal),
murmur (-) 4 mg/8 jam
- Pulmo :
- Inj. Ceftriakson 1
vesikuler (+/+),
rhonki basah (- gr/12 jam
/-), wheezing
- Sukralfat Sirup
(-/-)
-Abdomen : 3xCI
Nyeri tekan
- Amlodipin 10 mg
epigastrium(+)
1x1
- PCT 3x1

Tanggal S O A P
3/3/2019 Nyeri ulu hati, Sens : CM Gastritis Antrum - Tirah Baring
mual, TD:130/80mmHg + Hipertensi - Diet MII
HR : 84 x/i Grade I
RR : 20 x/i - IVFD RL 20
T : 37,70C
gtt/i
PF/
- Cor : S1>S2 - Inj. Ranitidin
(Normal),
50 mg/12 jam
murmur (-)
- Pulmo : - Inj.
vesikuler (+/+),
Ondansentron 4
- Abdomen :
Nyeri tekan mg/8 jam
epigastrium(+)
- Inj.
PX/
Esofagogastroduo Ceftriakson 1
denoskopi :
gr/12 jam
Gastritis Antrum

9
- Sukralfat Sirup
3xCI
- Amlodipin 5
mg 1x1
- PCT 3x1

Tanggal S O A P
4/3/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis - Tirah Baring
hati, mual TD:120/80mm Antrum + - Diet MII
Hg Hipertensi
HR : 80 x/i - IVFD RL 20 gtt/i
Grade I
RR : 20 x/i
- Inj. Ranitidin 50 mg/12
T : 36,70C
PF/ jam
- Cor : S1>S2
- Inj. Ceftriakson 1 gr/12
(Normal),
murmur (-) jam
- Pulmo :
- Sukralfat Sirup 3xCI
vesikuler (+/+)
- Abdomen : - Canderin 8 mg 1x1
Nyeri tekan
- Amlodipin 5 mg 1x1
epigastrium (+)

10
Tanggal S O A P
5/7/2019 Nyeri ulu Sens : CM Gastritis PBJ
hati(-) TD:130/80mm Antrum + -amlodipin 10 mg
Hg Hipertensi 1x 1
HR : 80 x/i
Grade I -Levofloksasin
RR : 20 x/i
T : 36,50C 500 mg 1x1
PF/ -Sukralfat Sirup
- Cor : S1>S2 3xCI
(Normal), -Domperidon 3x1
murmur (-) -Lansoprazol 2x1
- Pulmo :
vesikuler (+/+)
- Abdomen :
Nyeri tekan
epigastrium (-)

11

Anda mungkin juga menyukai