MANUAL MUTU

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Pasundan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya mulai
dari perencanaan yang berdasar pada kebutuhan dan harapan masyarakat, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

1. Pengendalian Dokumen
a. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat informasi
yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai
dengan Sistem Manajemen Mutu.
b. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1: Kebijakan
Dokumen level 2: Manual Mutu
Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
Dokumen level 4: Rekaman hasil pelaksanaan kebijakan dan prosedur/Data
c. Prosedur pengendalian dokumen mengatur:
- Pembuatan dokumen.
- Pemeriksaan dokumen
- Pengesahan dokumen.
- Menetapkan status dokumen.
- Mendaftarkan dokumen ke daftar induk dokumen.
- Pendistribusian dokumen.
- Penerimaan dokumen.
- Peninjauan ulang atau revisi dokumen.
- Penanganan dokumen eksternal.
d. Dokumen Manual Mutu, Prosedur kerja, Instruksi kerja, Sasaran Mutu, dikendalikan

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

oleh Wakil Manajemen di sekretariat mutu, sedangkan dokumen pendukung lain

seperti uraian tugas, dikendalikan oleh sekretariatan mutu.
e. Peraturan pengendalian dokumen :
1. Untuk dokumen tidak terkendali (tidak memiliki nomor) harus segera dilaporkan
agar dapat dikendalikan.
2. Semua dokumen tidak boleh diminta oleh pihak lain baik dalam bentuk sub copy
maupun hard copy.
2. Pengendalian Rekaman
a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah
dilaksanakan.
b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat
dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga
mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d. Pengendalian rekaman di Puskesmas Pasundan diatur di dalam SPO Pengendalian
Rekaman
3. Pembuatan Dokumen
a. MR menetapkann jenis dokumen terkendali, meliputi:
- Manual Mutu
- Standar Pelayanan
- Standar Prosedur Operasional
- Dokumen Eksternal yang menjadi referensi
- Formulir

4. Penetapan Jenis Dokumen

MR menetapkan format pembuatan dokumen sebagai berikut:
a) Standar Pelayanan terdiri dari:
- Dasar Hukum
- Persyaratan Pelayanan
- Sistem Mekanisme dan Prosedur
- Jangka Waktu Penyelesaian
- Biaya/tariff
- Produk Pelayanan
- Sarana,Prasarana,Fasilitas
- Kompetensi Pelaksana
- Pengawasan Internal
- Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Jumlah Pelaksana
- Jumlah Pelayanan
- Jaminan Keamanan
- Evaluasi Kinerja Pelaksana
b) Standar Prosedur Operasional,terdiri dari:
- Pengertian

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

- Tujuan
-Kebijakan
- Referensi
-Alat dan Bahan
- Prosedur
- Alur Proses
- Unit Terkait
- Dokumen Terkait
- Catatan Perubahan

c) Formulir dibuat sesuai kebutuhan.

Contoh: Formulir Rujukan Internal Laboratorium
5. Penyerahan dokumen ke Sekretariat Mutu
a) Setiap Dokumen yang telah dibuat oleh unit pelayanan didaftarkan dan diserahkan
ke Sekretariat Mutu
b) Wakil Manajemen Mutu akan menilai kesesuaian dan kecukupan dokumen
6. Pemberian Identitas Dokumen
a) Setiap dokumen terkendali memiliki bagian pengesahan yang berisi:
- Lambang Kota dan Nama Puskesmas
- Nama jenis Dokumen
- Judul Dokumen
- Nomor Kode Dokumen
- Nomor Revisi Dokumen
- Tanggal Mulai Berlaku
- Penanggung Jawab (disiapkan,diperiksa,disahkan)
b) Desain Kotak Heading setelah halaman pengesahan harus memuat:
- Lambang Kota dan Nama Puskesmas
- Jenis Dokumen
- Nama Dokumen
- Nomor Kode Dokumen
- Nomor Revisi
- Tanggal Mulai Berlaku
- Halaman
7. Penomoran Dokumen
a) Setelah disahkan, MR member nomor dokumen yang terdiri dari 5 bagian:
-Bagian I menunjukkan unit yang membuat dokumen
SEK MUTU : Sekretariat Mutu
Loket : Unit Pendaftaran dan Rekam Medis
BPU : Unit Poli Umum
BPG : Unit Poli Gigi
KIA-KB : Unit Pelayanan Ibu Hamil dan KB
APT : Unit Obat
GIZI : Unit Gizi
LAB : Unit Laboratorium
Kesling : Unit Kesehatan Lingkungan
PROMKES : Unit Promosi Kesehatan

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

TU : Unit Tata Usaha

P2P : Unit Pengendalian dan Pemberantasan Penyakit
IMN : Unit Imunisasi
- Bagian II Jenis Dokumen
MM Menunjukkan Manual Mutu
SK menunjukkan Surat Keputusan
SP menunjukkan Standar Pelayanan
SPO menunjukkan Standar Prosedur Operasional
Form menunjukkan Formulir
DOK EKS menunjukkan Dokumen Eksternal
- Bagian III menunjukkan nomor urut dokumen (01,02,03… dst)
- Bagian IV menunjukkan tahun penerbitan dokumen dengan 4 digit
- Penomoran SPO
Contoh: SEK MUTU / SPO-01 / 2016
SEK MUTU menunjukkan unit yang membuat dokumen
SPO menunjukkan jenis dokumen
01 menunjukkan nomor urut dokumen
2016 menunjukkan tahun penerbitan dokumen
- Penomoran Formulir
Contoh: SEK MUTU/ Form-13 / 2016
Form menunjukkan jenis dokumen formulir
13 menunjukkan nomor urut formulir tersebut
2016 menunjukkan tahun penerbitan formulir tersebut.

8. Pengesahan Dokumen
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti persetujuan dan pengesahan dari
personil yang berwenang yaitu:
a) Yang menyiapkan dokumen/Koordinator Unit
b) Yang memeriksa MR/Wakil Manajemen Mutu
c) Yang mengesahkan adalah Top Management/Kepala Puskesmas

9. Penerbitan dan Distribusi Dokumen

a) Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah mendapat persetujuan dan pengesahan
dari personil yang berwenang yaitu yang menyiapkan, yang memeriksa (MR) dan
yang mengesahkan (TM)
b) MR bertanggung jawab menyimpan dokumen asli yang diberi tanda ”MASTER” dan
memelihara Formulir Data Induk, Manual Mutu, Standar Pelayanan, SPO, Dokumen
Pendukung dan Formulir.
c) Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh MR kepada semua unit terkait
dengan memberikan tanda contreng pada kotak “Salinan No” dan dibuktikan dengan
Formulir Bukti Penerimaan Dokumen.

10. Revisi Dokumen

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata cara:

a) Pemohon revisi mengusulkan adanya revisi
b) Wakil manajemen menyetujui permintaan revisi
c) Revisi dicatat dalam rekaman catatan perubahan pada tiap dokumen
d) Revisi dokumen dilakukan setelah ada temuan:
-Auditor Internal
-Auditor Eksternal
-Referensi Terbaru
e) Revisi terhadap dokumen pendukung (formulir,spesifikasi,dll)
f) Sekretariat Mutu dan / atau MR mendiskusikan usulan perubahan dengan bagian
terkait. Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu
dilakukan revisi
g) Dokumen yang direvisi disahkan kembali oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan Kewenangan Pengesahan Dokumen, diberi nomor revisi dan tanggal terbit
baru oleh Sekretariat Mutu
h) Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke bagian terkait, setelah itu
dokumen yang lama / kadaluarsa ditarik.

11. Penerbitan Ulang Dokumen

a) Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika:
-Telah mengalami revisi sebanyak 5 (lima) kali
- Terjadi perubahan Sistem Mutu
- Ada perubahan struktur organisasi yang mempengaruhi isi dokumen
- Instruksi kerja sudah tidak sesuai dengan urutan pelaksanaan tugas
- Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen lama ditarik.

12. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen

a) MR menarik salinan dokumen yang sudah tidak berlaku
b) Salinan dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan cara dibakar dan dicatat
dalam formulir berita acara pemusnahan dokumen
c) Formulir berita acara pemusnahan dokumen disimpan oleh MR

13. Peninjauan Ulang Dokumen

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap tiga tahun sekali

14. Pengendalian Dokumen Eksternal

a) Dokumen eksternal yang didapat dari seminar, pertemuan, atau pelatihan dan
digunakan sebagai referensi Puskesmas harus dilaporkan ke Sekretariat Mutu
b) Sekretariat mutu memberikan penomoran dokumen eksternal
c) MR mengidentifikasi dan mengendalikan distribusi dokumen eksternal dengan
formulir Daftar Dokumen Eksternal
d) Bila suatu dokumen eksternal sudah tidak digunakan, MR menarik dokumen eksternal

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

tersebut
e) Semua Dokumen Eksternal disimpan di Sekretariat Mutu

15. Penyimpanan Dokumen

a) Dokumen induk system mutu disimpan dan dipelihara oleh Sekretariat Mutu
b) Dokumen system mutu yang digunakan sebagai acuan/pedoman kerja disimpan di
setiap unit.

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan dan
meningkatkan efektivitas sistem manajemen mutu secara berkelanjutan, dengan cara:
1. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan pentingnya mutu, persyaratan pelanggan, dan kepuasan
pelanggan kepada seluruh karyawan Puskesmas.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
5. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan
2. Fokus pada pelanggan
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Kepala puskesmas dan seluruh karyawan menetapkan kebijakan mutu sesuai dengan
tujuan organisai dan komitmen untuk memenuhi persyaratan dan berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan meningkatkan efektifitas
sistem manajemen mutu secara berkesinambungan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang pegawai puskesmas terlampir
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a. Setiap karyawan / koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Top Manajemen dibantu
oleh bagian kepegawaian.
c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh unit kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing unit
f. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian

6. Wakil Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk Wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang penuh untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai berikut:
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus.
d. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top manajemen
e. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu

7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan / karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebbagai berikut:
1. Top Manajemen mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

8. Tinjauan Manajemen
Tinjauan manajemen dilakukan minimal dilakukan dua kali dalam setahun
a. Agenda manajemen review mencakup antara lain hal-hal sbb:
- Hasil audit internal
- Umpan balik / pengaduan pelanggan
- Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan
- Hasil tindakan koreksi/pencegahan
- Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
- Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu
- Sasaran Mutu

b. Hasil dari Tinjauan Manajemen

- Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu
- Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
- Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang
diperlukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya
Kepala puskesmas memastikan ketersediaan sumberdaya untuk menjalankan Sistem
manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan .
Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai.
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan
yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

3. Infrastruktur
a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk / proses dipastikan terpenuhi.
b. Pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun fasilitas
pendukungnya perlu dilakukan agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.
c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan, sesuai prosedur yang ada.
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar
lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu
dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan
proses pelayanan yang telah ditetapkan.
e. Top Manajemen mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha (5R= Ringkas-Rapi-Resik –Rawat- Rajin)
f. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

a. Perencanaan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan melibatkan
lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat.
Pelibatan lintas program dan lintas sektor dilakukan dengan rapat-rapat koordinasi
lintas program dan lintas sektor, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan lainnya.
Unsur masyarakat dilibatkan dengan cara menjaring umpan balik pelanggan
melalui kotak saran, survey mawas diri, survey kepuasan pelanggan dan upaya-
upaya lainnya yang melibatkan masyarakat dalam perencanaan dan pengembangan
program.

b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan sesuai dengan
perencanaan dan target pelaksanaan kegiatan. Setiap penyelenggaraan kegiatan
dikomunikasikan secara internal dan eksternal.
Perubahan terkait penyelenggaraan UKM dikoordinasikan dan dikomunikasikan
kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan mengacu pada Standar
Prosedur Operasional (SPO) yang telah dibuat.

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan Pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan
puskesmas dipantau secara berkala.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi.
- Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
b) Audit internal

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
- Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
- Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada unit-nya.
- Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi ketidak-
sesuaian yang telah ditemukan
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
- Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen
Representatif

c) Pemantauan dan pengukuran proses

- Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dilakukan dengan cara
audit internal, monitoring, konsultasi kepala puskesmas, pengarahan
kepala puskesmas dan kegiatan-kegiatan lain yang bersifat memantau
proses.
- Hasil-hasil dari kegiatan pemantauan proses akan dievaluasi di dalam
Rapat-rapat evaluasi, lokakarya mini dan rapat tinjauan manajemen.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
Standar yang telah ditetapkan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
- Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan dengan cara
menetapkan sasaran mutu dan target kerja di masing-masing layanan
- Sasaran mutu dan target kerja di ukur secara periodik dengan mengisi
catatan pengukuran sasaran mutu dan target kerja,
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
Standar yang telah ditetapkan.

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi lagi.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi
e) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya

3) Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

dengan baik
b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit dan Tim survey
Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses
sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan.
- Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat jalan.
- Kinerja pemasok
- Sebagai dasar untuk mengambil langkah – langkah yang diperlukan.

4) Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan
prevensi serta tinjauan manajemen.

5) Tindakan korektif
a) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

b) Prosedur perbaikan harus mencakup :

- Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
- Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
6) Tindakan preventif
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
- Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
- Merekam hasil tindakan yang diambil.
- Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pasien
Dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien, puskesmas mengutamakan
pada kebutuhan dan harapan pasien. Pelayanan klinis yang berorientasi pada
pelayanan dilakukan dengan cara:
1) Memberikan informasi lengkap terhadap jenis, alur, waktu, dan biaya
pelayanan yang diberikan
2) Mengutamakan proses komunikasi antara petugas dengan pasien
3) Memberikan kenyamanan kepada pasien selama proses pelayanan

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

4) Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety) dalam pelaksanaan

pelayanan
5) Pasien diberikan kesempatan untuk memberikan saran ataupun kritik yang
berguna bagi pengembangan pelayanan.

b. Penunjang pelayanan klinis

Unit penunjang klinis puskesmas adalah pelayanan laboratorium dan pelayanan
farmasi.
1) Untuk menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium maka secara periodik
dilakukan pemantauan mutu baik secara internal maupun eksternal yang
telah diakui untuk menjamin ketepatan data.
2) Pengendalian mutu ini mencakup semua aspek pelayanan laboratorium yang
meliputi penggunaan peralatan dan perlengkapan laboratorium, reagen dan
bahan kimia pemeriksaan serta sistem pengawasan yang teratur dari hasil
yang diperoleh dengan standard
3) Pengendalian Spesimen dilakukan dari mulai pengambilan, penyimpanan
sampai pemeriksaan.
4) Hasil pemeriksaaan laboratorium sebelum dikeluarkan akan dikoreksi dan
dibubuhi tandatangan oleh petugas
5) Rekaman dari semua kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan sebagai bagian dari pencatatan medis pasien disimpan dan
dipelihara oleh unit laboratorium.
6) Unit Farmasi dilengkapi dengan sarana ruangan pelayanan resep, ruang
tunggu dan fasilitas penyimpanan obat / alat kesehatan untuk menjamin
mutu agar tetap dalam kondisi baik dan dapat dipertanggungjawabkan.
7) Obat dengan kriteria tertentu harus disimpan dan diamankan sesuai dengan
tata cara yang baik dengan mengacu pada peraturan yang berlaku
8) Obat dengan kondisi rusak atau kadaluarsa harus dikelola dengan baik dan
dispisahkan dari obat dengan kondisi baik.

Puskesmas Pasundan
 MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
PUSKESMAS PASUNDAN No. SEK MUTU/MM-02/2016
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 Februari 2016 1 - 17

9) Semua kegiatan di unit penunjang klinis didokumentasikan sesuai prosedur

yang berlaku.

c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen resiko

Puskesmas Pasundan