DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

PUSKESMAS CIBEUREUM HILIR

JalanCiandamTelp. (0266) 242116 Sukabumi 43163
Email : pkmcbh@yahoo.com / pkmcbh@gmail.com

CHECK LIST PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

IDENTIFIKASI

1. Tanggal / Tempat Diagnose DBD :

2. Nama Penderita :
3. Umur /Jenis Kelamin :
4. Alamat di Kota Sukabumi :
5. Alamat Sehari – Hari :
6. Kegiatan Sehari-Hari Penderita :
7. Apakah Pernah Berpergian Ke Luar Kota ? :
8. Bila Pernah, Kemana/Tanggal Berapa ? :
9. Alamat Penderita Sewaktu Mulai Terjadi Gejala Demam Berdarah ?

PELACAKAN

10.Adakah Penderita Panas Lain Yang Belum Diketahui Sebabnya, Di Rumah itu Atau Di
Sekitarnya ?
11.Adakah Jentik Di Sekitar Rumah ?
Mengetahui Sukabumi,
Kepala Puskesmas Cibeureum Hilir Kota Sukabumi Yang Melacak,

R Ervi Achmad T, SKM, M.Kes Ai Ratna Wulan AM.Kep

NIP. 19660201 198903 1 012 NIP. 19820721 200701 2 002