Anda di halaman 1dari 30

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2016


Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan Terakhir : Pasien mengatakan pendidikan terakhir di UI
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Lamanya di dalam Panti : 10 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. R
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengamen
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 6 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 13 hari
Berapa kali masuk Panti : 2 kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 1 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. SS
Umur : 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengamen
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 4 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. AB
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : -
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 12 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 2 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. MS
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang parkir
Pendidikan Terakhir : -
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 10 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 3 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. A
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 8 hari
Berapa kali masuk Panti : 3 kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
1 = kadang-kadang mengeluh sulit tidur, misalnya lebih dari 15 menit

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
1 = ringan
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
1 = mengetahui dirinya sakit tetapi disebabkan oleh makanan yang buruk, iklim,
kerja berlebihan, virus, perlu istirahat, dan lain- lain.

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. SA
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 12 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Ny. LSL
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 5 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Ny. SK
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Koki
Pendidikan Terakhir : SMP
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. HS
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pengamen
Pendidikan Terakhir : -
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 6 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. BA
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : -
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Lamanya di dalam Panti : 10 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
1 = perasaan ini ada hanya bila ditanya

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
2 = mengharapkan kematian atau segala pikiran tentang kemungkinan tersebut

4. Insomnia (early)
2 = mengeluh sulit jatuh tidur tiap malam

5. Insomnia (middle)
1 = mengeluh gelisah dan terganggu sepanjang malam

6. Insomnia (late)
2 = bila telah bangun/bangkit dari tempat tidur, tidak dapat tidur kembali

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


3 = sikap khawatir yang tercermin di wajah atau pembicara

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

13. Gejala somatic (umum)


0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
0 = mengetahui dirinya depresi dan sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
1 = sering-sering merasa ragu bahwa keadaan akan membaik tetapi masih dapat
ditentramkan

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan 8 – 13 : depresi ringan


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Tn. AA
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : -
Status Perkawinan : Menikah
Agama :-
Suku Bangsa : Jawa
Lamanya di dalam Panti : 8 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Ny. LL
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Lamanya di dalam Panti : 3 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal


HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)
Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2016
Pemeriksa : Rahel Tjandrawan
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pembantu
Pendidikan Terakhir : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Betawi
Lamanya di dalam Panti : 6 hari
Berapa kali masuk Panti : Pertama kali
Untuk setiap nomor di bawah ini, pilihlah keadaan yang paling tepat
menggambarkan tentang pasien.

1. Keadaan perasaan sedih ( sedih, putus asa, tak berdaya, tak berguna)
0 = tidak ada

2. Perasaan bersalah
0 = tidak ada

3. Bunuh diri
0 = tidak ada

4. Insomnia (early)
0 = tidak ada kesulitan jatuh tidur

5. Insomnia (middle)
0 = tidak ada kesulitan mempertahankan tidur

6. Insomnia (late)
0 = tidak ada kesulitan

7. Kerja dan kegiatan


0 = tidak ada kesulitan

8. Retardasi (lambat dalam berpikir dan berbicara, kemampuan


berkonsentrasi , penurunan aktivitas motorik)
0 = normal dalam berbicara dan berpikir

9. Agitasi
0 = tidak ada

10. Anxietas psikis


0 = tidak ada kesulitan

11. Anxietas somatik


0 = tidak ada
12. Gejala somatik (gastrointestinal)
0 = tidak ada

14. Gejala genital (misalnya: hilangnya libido, gangguan


menstruasi)
0 = tidak ada

15. Hipokondriasis
0 = tidak ada

16. Kehilangan berat badan (pilih antara A atau B)


A. Bila dinilai berdasarkan riwayat
0 = tidak ada kehilangan berat badan

17. Tilikan
2 = menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit

18. Variasi diurnal


Pagi (AM) Sore (PM)
0 0 = tidak ada

19. Depersonalisasi dan derealisasi (misalnya: merasa tidak nyata,ide nihilistik)


0 = tidak ada

20. Gejala paranoid


0 = tidak ada

21. Gejala obsesif dan kompulsif


0 = tidak ada

22. Ketidakberdayaan
0 = tidak ada

23. Keputusasaan
0 = tidak ada

24. Perasaan tidak berharga (terentang dari hilangnya harga diri, perasaan rendah diri,
mencela diri yang ringan sampai waham tentang ketidakberhargaan)
0 = tidak ada

Nilai keseluruhan <7 : normal